Ізосенсібілізація і іммуноконфлікт в акушерстві та неонатології

Проблема імунологічних взаємовідносин плода і материнського організму до останнього часу залишається актуальною і об`єднує ряд питань, які потребують негайного вирішення в акушерстві та мікропедіатр. Встановлення того факту, що ізоантігенамі несумісність за окремими факторами крові може стати причиною цілого ряду ускладнень в педіатричній і акушерській практиці, вивчення питань ізосерологіі крові внесло значний внесок в практичну медицину.

Великих успіхів досягнуто в розробці питань патогенезу і клініки гемолітичної хвороби плода та новонародженого, апробований і впроваджений в широку практику метод профілактики резус-конфлікту у першовагітних і первісток жінок.

Успішне застосування імунологічних та изосерологической методів дослідження в акушерстві та мікропедіатр дозволило помітно знизити мертвонароджуваність і ранню дитячу смертність. Однак слід визнати, що такі питання, як вплив ізоантігенамі складу крові батьків на перебіг і результат вагітності, сенсибілізацію материнського організму, розвиток і результат гемолітичної хвороби плода та новонародженого, далекі від остаточного вирішення.

Практично мало вивченими залишаються взаємозв`язку між гетерогенністю крові подружжя і деякими ускладненнями вагітності, що представляють реальну небезпеку для матері та плоду (пізній токсикоз вагітних, невиношування). Недостатньо вивчені питання імунологічного статусу вагітних і не повністю встановлена роль плацентарного бар`єру (плацента - амніотична рідина) в регуляції імунологічних процесів, що виникають в материнському організмі протягом вагітності.

До теперішнього часу залишаються неясними причини, за якими у одних жінок з`являються ізоантітела під час вагітності і не виникають у інших, у одних новонароджених від матерів з ізосенсібілізаціі розвиваються явища гемолітичної хвороби, а інші залишаються практично здоровими і, нарешті, у однієї і тієї ж сенсибілізованої жінки одна вагітність закінчується внутрішньоутробної загибеллю плоду або народженням дитини з набряклою формою гемолітичної хвороби, а наступна лише з незначними проявами гемолітичної хвороби у новонародженого.

Значний практичний інтерес представляють повідомлення ряду авторів про значення ізоантігенамі несумісності в розвитку безпліддя і ранньої загибелі зародка, повторних мимовільних викиднів і пізнього токсикозу. Подібні погляди були висловлені на підставі вивчення груп крові матері і плоду, природних і імунних антитіл у вагітних в клініці і експерименті. Однак дане думку поділяють не всі дослідники. Така суперечливість обумовлена, мабуть, тим, що проведені дослідження не відображають всієї складності імунобіологічних процесів при перерахованих формах акушерської патології і, отже, не вирішують всієї проблеми в цілому.

Таким чином, вивчення і розуміння деяких форм патології, що спостерігаються в акушерстві та неонатології, а також розробка методів лікування і профілактики їх практично неможливі без урахування імунологічних процесів в організмі вагітної і плода, аналізу їх серологічних особливостей і знання ізоантігенамі мозаїки крові людини.

Дані про ізоантігенамі мозаїці людини в даний час широко використовуються при переливанні крові, в судовій медицині, при пересадці органів і тканин, а також в генетиці і акушерстві, де для розуміння імунобіологічних взаємозв`язків між матір`ю і плодом певні знання ізоантігенамі диференціювання еритроцитів матері та батька, матері і плода стають особливо необхідними.

Встановлення у людей різних груп крові системи АВО (Landsteiner, 1900, 1901 Janski, 1907) і дещо пізніше цілого ряду інших систем червоної крові (Льюїс, Р-р, М NSs, Резус, Келл-Челлано, Даффі, Кідд і ін. ) дозволило значно розширити уявлення про ізоантігенамі структурі еритроцитів людини, глибше зрозуміти вплив ізоантігенамі складу крові на виникнення іммуноконфліктних реакцій між матір`ю і плодом і впритул підійти до вирішення цілого ряду питань.

В даний час відомо більше десяти изосерологической систем червоної крові. Кожна ізосерологіческая система, в свою чергу, складається з двох або більше різновидів ізоантігенамі факторів. Однак передбачається, що справжнє число еритроцитарних антигенів значно перевищує кількість їх, відоме нині, і кожна людина має свій індивідуальний ізоантігенамі набір, який не змінюється протягом усього його життя.

Вивчення ізоантігенамі мозаїки еритроцитів людини і застосування різних методів дослідження еритроцитарних антитіл дозволило встановити імунологічну природу і патогенетичні особливості деяких захворювань плода і новонароджених дітей і значно поліпшити їх діагностику. Стали зрозумілі важкі ускладнення, пов`язані з переливанням крові, несумісної за АВО системі, і ряд інших станів, в основі яких лежать імунологічні реакції.

Система АВО є однією з найбільш відомих систем крові. У строгій залежності від наявності в еритроцитах групових антигенів А і В у сироватці крові виявляються групові аглютиніни &alpha- і &beta-.

Дослідниками Dungarn і Hirsfeld (1911), Fiecher Han, (1935) було встановлено, що міститься в еритроцитах антиген А не є однорідним. В даний час відомі багато варіанти антигену А: А1, А2, А3, А4, А0, Ах, А m, повідомлення про які продовжують надходити.

Групове антигенну речовину В більш однорідний і довести наявність якісних відмінностей у антигени групи В не вдалося.

У літературі неодноразово описані випадки мозаицизма і виявлення аутоагглютінінов системи АВО.

До останнього часу залишається спірним питання про самостійність існування антигенів О і Н. Дослідження Morgan і Watkins (1948) показали, що антитіла анти-О і анти-Н по своїй специфічності неоднорідні. Кількість О і Н речовин неоднаково у різних людей і залежить від змісту в них антигенів А і В.

Антигени системи АВО відіграють важливу роль у виникненні важких трансфузійних реакцій і ізоантігенамі несумісності між матір`ю і плодом. Групові речовини системи АВО можуть бути розчинені в рідинних середовищах організму і бути присутнім в органах і тканинах людини. Цей феномен має важливе значення для моментального розпізнавання «свого» і «чужого», з одного боку, з іншого - явно виконує захисну функцію, перебуваючи в розчинній стані в навколоплідних водах, при АВО несумісною вагітності між матір`ю і плодом. Однак якщо не по частоті, то по тяжкості прояви іммуноконфліктних реакцій система АВО значно поступається ізоантігенамі системи резус.

Відомі п`ять основних факторів системи Резус: D, С, с, Е, е. Оскільки «алельних» ген до гену D невиявлений, то його відсутність позначається як d. Антигени D, С-с, Е-е - пов`язані і практично ніколи не буває одночасної відсутності обох парних факторів. Описано всього два-три випадки, коли в результаті неправильного спадкування антигенів люди мали сильний антиген D і зовсім не мали інших факторів цієї системи. Вважається, що природні антитіла до антигенів системи Резус відсутні.

Ізосенсібілізація до антигенів цієї системи може виникати при переливанні несумісної крові або у жінок в результаті вагітності в тому випадку, коли плід має антигени, відсутні в крові матері.

Сенсибілізація може виникнути в будь-якому випадку несумісності по системі Резус. Найбільш сильними і часто зустрічаються є анти-D-антитіла. Ізоантігела анти-С зустрічаються часто, але бувають слабкими, антитіла анти-Е утворюються рідко і відносяться до групи сильних. Досить часто можуть виникати складні форми изосенсибилизации до цих антигенів: анти-DC, анти-DE, анти-DCE. Сильним ізоантігенамі фактором є антиген «с». Цей фактор і антиген Е здатні викликати утворення антитіл, які бувають настільки активними, що надають на плід дію, аналогічне ізоантитіл анти-D.

В системі Резус є й інші чинники: Du, Cw, Cu, Ew, Eu, f, v и др в даний час їх відомо більше 30, не виключено, що вони є похідними чинників D, С, Е. Інтерес представляють комплекси антигени, які виявляються тільки при використанні полівалентних сироваток, що містять два види ізоантитіл, і не реагують на будь-які моноспеціфіческой сироватки. Це антигени f / Ce, V / Ce, G.

У виникненні різних іммуноконфліктних реакцій між матір`ю і плодом мають значення також ізоантігенамі системи крові MNSs, Льюїс, Келл-Челлано, Даффі, Р-р та інші.

Система MNSs виключає антигени М, N, S, s. Крім цих факторів відомі різновиди антигенів цієї системи - М2, М1, Мс, Му, Mk, Mv, а також антигени N - N2. Природні антитіла до факторів системи MNSs, як правило, не зустрічаються. Однак Konugres з співавт. (1966) спостерігав дитини, у якого одночасно визначалися антиген М і антитіла анти-М. У 1970 році Moores з співавт. спостерігав антитіла анти-N в крові здорової людини з групою крові MN. Антигени цієї системи мають певне значення при переливанні крові. Описані випадки тяжких посттрансфузійних ускладнень, викликаних анти-М, анти-S, анти-s антитілами.

Вважають, що менше значення ця система має у виникненні іммуноконфлікта у вагітних, проте гемолітична хвороба новонароджених може бути обумовлена факторами S, s і М.

До недавнього часу вважали, що система Льюїс складається з двох антигенів Lea і Leb, які визначалися в таких поєднаннях Le (a + b-), Le (a-b +), Le (a-b-). До теперішнього часу стали відомі ще два нових антигену цієї системи Led і Lec. Відкриття цих факторів має найважливіше теоретичне і практичне значення.

Антитіла до антигенів системи Льюїс нерідко зустрічаються в природному стані і можуть обумовлювати як легкі, так і важкі посттрансфузійні ускладнення. Однак можливість виникнення гемолітичної хвороби у плода внаслідок несумісності по цих факторах крові до теперішнього часу залишається під сумнівом.

Система Келл-Челлано містить К, k, Кра, Крb і К ° антигени, з яких найбільш вивченими є К (Келл) і до (Челлано). Ці антигенні фактори можуть визначатися в поєднаннях КК, Кк, кк. Ізоантигени системи Келл-Челлано можуть бути причиною важких посттрансфузійних ускладнень, а також гемолітичної хвороби новонароджених.

Природні антитіла до антигенів цієї системи, як правило, не зустрічаються. Порівняно часто виявляються ізоімунні антитіла до К-фактору і дещо рідше до фактору Челлано.

В системі Даффі відомі два антигенних фактора, які виявляються в таких комбінаціях Fy (a + b), Fy (a-b +), Fy (a + b +). Ізоантигени системи Даффі можуть бути, як і антигени попередньої системи, причиною досить серйозних ускладнень при переливанні Даффі-несумісної крові, а також викликати гемолітичну хворобу плоду і новонародженого.

Система Р-р включає в себе цілий ряд ізоантігенов: Pl, Р2, Рк і Tja. Необхідно відзначити, що антиген Tja широко поширений серед населення і виявляється, як правило, у всіх Р-позитивних осіб, в Р-негативної крові Tja не визначається, р-антиген ще не знайдений.

На думку ряду авторів, природні антитіла до антигенів цієї системи (в основному до антигену Р1) зустрічаються з тією ж регулярністю, що і антитіла системи АВО, але в більш низьких титрах (небезпечні донори).

Однак слід зазначити, що питання про існування природних антитіл анти-Р1 дискутується, так як в останні роки було відмічено, що паразитарні інвазії можуть бути причиною утворення антитіл в організмі людини, і це особливо відноситься до сенсибілізації анти-Р1.

Антигени системи Р-р здатні викликати ускладнення при переливанні разноименной крові. У той же час помічені випадки появи антитіл анти-Р після переливання разногруппной крові по чиннику Р, які, однак, не викликали посттрансфузійних реакцій при наступних переливанні Р-несумісної крові. Разом з тим у жінок, які отримували переливання несумісної крові по чиннику Р, частіше виникають мимовільні викидні. Описані випадки гемолітичної хвороби новонароджених внаслідок несумісності матері і плоду по фактору Р.

Особливу увагу слід приділити фактору Tja, який нерідко є причиною самовільного переривання вагітності і особливо повторного невиношування.

Система Кідд має два антигену Jka і Jkb, які дають три поєднання ізоантігенамі факторів: Jk (a + b), Jk (a-b +), Jk (a + b +). Аналогічна їй система Лютеран, антигени Lua і Lub. Описані випадки ускладнень при переливанні крові та окремі випадки гемолітичної хвороби плода при несумісності за такими чинниками цих систем.

Інтерес представляє також наявність «сімейних антигенів», сенсибілізація до яких зустрічається лише в одиничних сім`ях, але здатна викликати гемолітичну хворобу у плода та інші ускладнення вагітності, а також посттрансфузійні реакції. До таких антигенів відносяться фактори Дієго, Берренса, Ромюнд, Ска і ін. У 1978 році Т.А. Ємелін і М.І. Потаповим зроблено повідомлення про відкриття нової системи Сід, яка ще перебуває в процесі дослідження.

Важливе значення має мало вивчена система I - i. Антигени цієї системи пов`язані зі спадковими заболеваніямі- несумісність по фактору i може стати причиною гемолітичної хвороби новонароджених.

Людина завжди є носієм одних ізоантігенамі факторів і не носієм інших. Величезна кількість ізоантігенов крові людини, які завжди зустрічаються в різних поєднаннях між собою, свідчить про індивідуальність антигенного набору у кожної людини і дозволяє припустити неможливість наявності ідентичного складу крові у чоловіка та жінки. З огляду на, що плід успадковує одну половину антигенів від матері і другу половину від батька, ізоантігенамі набір крові дитини за своїм складом завжди буде відрізнятися від материнського. Виходячи з того, що формування ізоантігенамі складу тканин плода відбувається в перші тижні розвитку вагітності, можна вважати, що практично з цього моменту між матір`ю і плодом встановлюються складні імунологічні контакти.

Якщо в антигенний склад еритроцитів і лейкоцитів дитини входять будь-які відсутні у матері ізоантігенамі чинники, то мати в процесі вагітності здатна імунізуватися цими антигенами і виробити до них антитіла. Материнські ізоантітела, в свою чергу, здатні викликати різні ускладнення як у самій матері, так і у плода. У зв`язку з цим вивчення ізоантігенамі складу крові батьків набуває особливо важливого значення для встановлення можливості використання його в прогнозуванні та ранній діагностиці ускладнень вагітності.

Перебіг іммуноконфліктной вагітності може супроводжуватися загрозою переривання вагітності, анемією, вегетососудистими реакціями, явищами раннього і пізнього токсикозу, мимовільними викиднями, передчасними пологами, внутрішньоутробної загибеллю плоду, народженням дітей з гемолітичною хворобою.

Подібні ускладнення вагітності можуть з`являтися у жінок і при відсутності антитіл і в певних умовах сприяти виникненню изосенсибилизации або її посилення.

Порівняно до недавнього часу вважалося, що кровообіг плода строго ізольовано від материнського і обмін клітинами між ними практично неможливий. У наші дні можливість переходу формених елементів фетальної крові в материнський кровотік і материнської крові в кровотік плоду можна вважати доведеною.

Із застосуванням методів реєстрації проникності плаценти з`явилися широкі можливості вивчення впливу лікарських речовин на проникність плаценти, контролю за обмінними переливання крові у новонароджених, які страждають гемолітичною хворобою. Стало можливим диференціювати дійсну і помилкову Мелень новонароджених, встановлювати порушення обмінних процесів між материнським і плодовим організмами.

Численні роботи, що з`явилися в останні десятиліття, присвячені вивченню проникності плаценти, вельми суперечливі, серед авторів немає єдиної думки щодо термінів вагітності, коли вперше можна визначити в крові матері фетальні клітини. Дослідженнями В.Є. Карташовій (1972) встановлено присутність в материнській крові еритроцитів з фетальний гемоглобіном вже на шостому тижні вагітності. Clayton з співавт. (1964) виявив збільшення кількості плодових еритроцитів зі зростанням терміну вагітності.

Більшість авторів вважає, що такі ускладнення вагітності, як пізній токсикоз і різні пошкодження плаценти, сприяють переходу фетальних еритроцитів в кровотік матері і її сенсибілізації антигенами плода. Turchetti з співавт. знайшли фетальні клітини припередлежанні і передчасне відшарування плаценти у 86,6% жінок, в той час як в контрольній групі еритроцити плода виявлялися лише у 16,6% вагітних.

Pilkington, Knox, Russel, Walker (1966) спостерігали збільшення вмісту еритроцитів плода в кровотоці жінок, які страждають пізнім токсикозом. Так, при нормально протікає вагітності наявність еритроцитів плода в материнській крові при термінах вагітності 38-40 тижнів було відзначено в 26,4% випадків, а у жінок з пізнім токсикозом - в 83%.

Описано значні кровотечі плода в материнський кровотік, досягають 200 мл. Schneider (1963) за допомогою методики кількісного визначення еритроцитів плода показав, що еритроцити, що перейшли через плацентарний бар`єр, живуть в крові матері до 90- 120 днів. Таку ж тривалість життя еритроцитів автор спостерігав у жінок, яким було введено 0,5 мл пуповинної резус-позитивної крові. Однак введення через 1 год антирезусної сироватки анти-D з титром 1: 64-1: 128 скоротило тривалість їх життя до 2-3 днів. Аналогічні результати спостерігала В.І. Білозьорова (1977) після введення анти-резус гамма-глобуліну.

Zilliacus (1963) виявив агглютініровалісь еритроцити плода в материнській крові при несумісності її з плодової за системою АВО. За даними Cohen і Zuelzer (1964), еритроцити плода виявляються в материнській крові при АВО - гетероспеціфіческой вагітності лише в 20% випадків, тоді як при АВО - гомоспеціфіческой вагітності в 50% випадків. Слід вважати, що зменшення числа фетальних еритроцитів в крові матері при гетероспеціфіческой вагітності свідчить про швидке зв`язуванні їх і руйнуванні ізоантітеламі матері.

Немає сумніву, що проникність плаценти має велике значення в регуляції обмінних процесів між матір`ю і плодом, однак цей факт стає особливо важливим при наявності несумісності крові матері і плоду по ізоантігенамі червоної крові.

Все вище сказане підтверджує, що причинами освіти ізоантитіл в крові жінок і розвитку іммуноконфлікта між матір`ю і плодом, як правило, є попередні вагітності, в тому числі мимовільні і штучні аборти, а також перенесені в минулому переливання несумісної крові та гетерогемотерапія, тобто всі випадки потрапляння в жіночий організм чужорідних ізоантігенов. Нерідко імунологічний конфлікт виникає у першовагітних, найчастіше це спостерігається у жінок, в анамнезі яких відзначалися вірусні інфекції (вірусоносійство грипу, герпесу, Коксакі, цитомегаловірусу, вірусу гепатиту та ін.), Малярія, часті простудні та запальні захворювання, або вони перенесли їх у час вагітності.

В останні десятиліття з більш суворим урахуванням АВО і резус - приналежності донора і реципієнта зросла почастішання випадків сенсибілізації рідкісних специфичностей анти-С, анти-с, анти-Е, анти-е системи Резус, анти-К і анти-k системи Келл-Челлано та інших систем крові, антигени яких здатні викликати імунну конфлікт і важкі наслідки для плода.

Найбільш часто изосерологической конфлікт розвивається до ізоантігенамі D системи Резус (у одній з 10-25 жінок з резус-негативною кров`ю), при цьому нерідко можлива поєднана сенсибілізація анти-С, а також до антигенів А і В системи АВО (у одній на 200 256 жінок), рідше за іншими ізоантігенамі факторів крові системи Резус та інших изосерологической систем.

Відзначено певна залежність частоти виникнення сенсибілізації і ступеня тяжкості прояви гемолітичної хвороби новонароджених від поєднання груп крові батьків, їх еритроцитарного генотипу, величини титру ізоімунному антитіл ВРОВ матері. Зі збільшенням титру ізоантитіл частіше спостерігаються більш важкі наслідки вагітності для плода. Поява ізоантитіл в організмі відзначається рідше при несумісних групах крові подружжя за системою АВО.

Наявність ізоантитіл у окремих вагітних і збільшення їх титрів в процесі вагітності може спостерігатися і при резус-негативної приналежності плоду. Цей феномен носить назву «слідової реакції» і обумовлений попередніми вагітностями або перенесеними в минулому переливання крові. При сумісної крові матері і плоду незалежно від величини титру ізоантитіл і характеру зміни його протягом вагітності шкідливий вплив ізоантитіл на плід відсутня.

Клінічні прояви імунологічного конфлікту між матір`ю і плодом у новонародженого різноманітні. Виділяють три найбільш характерні форми прояву гемолітичної хвороби:
- Гемолітична анемія без жовтяниці і водянки (анемічна форма);
- Гемолітична анемія з жовтяницею (жовтянична форма);
- Гемолітична анемія з жовтяницею і водянкою (універсальний набряк).

Патогенез изосерологической конфлікту вивчений порівняно добре і представляється в такий спосіб: ізоантигени плода, практично завжди не сумісного з матір`ю, через плаценту потрапляють в кровотік матері і сенсибилизируют її організм, що проявляється в утворенні у неї специфічних ізоантитіл. За даними Levine з співавт. (1941), для изосенсибилизации матері досить переходу 0,067 мл плодової крові.

Материнські ізоантітела, в свою чергу, проникають в кровотік плоду, де зв`язуються з його еритроцитами, що містять специфічний антиген, і викликають руйнування плодових еритроцитів, що призводить згодом до розвитку анемії. Продукти розпаду еритроцитів частково виводяться з організму плода в материнський кровотік, частково накопичуються в організмі плода у вигляді непрямого білірубіну. Поява і наростання прямого білірубіну пов`язане з тим, що на певному етапі печінку стає нездатною переводити непрямий білірубін в прямій, і він перестає виводитися нирками. Порушення функції печінки веде до гемодинамічним розладам і розвитку універсального набряку у плода.

Ступінь тяжкості прояви іммуноконфлікта між матір`ю і плодом залежить від ряду факторів:
- Часу початку дії ізоантитіл матері на плід;
- Величини титру ізоантитіл і їх агресивності;
- Вираженості захисних властивостей навколоплідних вод, плодових оболонок;
- Ступеня проникності плаценти;
- Імунного статусу самої матері.

Не можна не відзначити, що результат вагітності для плода дуже багато в чому залежить від правильної діагностики іммуноконфлікта між матір`ю і плодом, своєчасного проведення терапевтичних заходів вагітним і новонародженому.

Діагностику іммуноконфлікта у вагітних слід починати з ретельного збору анамнестичних даних. Особлива увага приділяється акушерському анамнезу, наявності в минулому переливань крові, ускладнень, пов`язаних з ними, відомостями про характер і переносимості профілактичних щеплень.

Наявність в минулому переливань крові, мимовільних і штучних абортів, мертвонароджень і народжень дітей з гемолітичною хворобою є показанням для термінового обстеження жінки на наявність ізоантитіл, її чоловіка на групу крові, резус-фактор і при необхідності на генотип системи резус або інших систем крові. У жінок - вірусоносіїв (герпес, гепатит, цитомегаловірус і ін.), А також у перенесли малярію або страждають частими простудними захворюваннями з ослабленим імунологічним статусом вже в першу вагітність можуть розвинутися явища изосенсибилизации до антигенів плода і спостерігатися народження дитини з гемолітичною хворобою. Поєднання изосенсибилизации з вірусною інфекцією значно обтяжує перебіг вагітності для плода.

Серйозність ускладнень, пов`язаних з іммуноконфліктной вагітністю, вимагає своєчасної діагностики іммуноконфлікта на ранніх термінах вагітності, проведення заходів профілактики і лікування таких вагітних, своєчасного їх розродження і надання необхідної допомоги новонародженому У зв`язку з цим слід пам`ятати, що певний контингент подружніх пар потребує висококваліфікованого обстеженні.

Перш за все такому обстеженню підлягають:
- Всі вагітні з резус-негативною кров`ю, чоловіки яких мають резус-позитивну кров- вагітні обстежуються на наявність ізоантитіл з регулярністю 1 раз в міс в першій половині вагітності і 2 рази в міс у другій половині;
- Все породіллі, діти яких страждають гемолітичною хворобою новонароджених;
- Всі жінки, які народили мертвих дітей, дітей з універсальним набряком або дітей з ознаками гемолітичної хвороби.

При виявленні у вагітної іммуноконфліктной вагітності слід встановити ступінь тяжкості страждання плода. З цією метою проводяться додаткові дослідження навколоплідних вод (щільність білірубіну, величина титру ізоантитіл, група крові плоду, резус-приналежність плоду і інші ізоантигени, якщо були отримані плодові еритроцити).

Симптоми гемолітичної хвороби у новонародженого можуть спостерігатися відразу після народження або з`явитися через кілька днів, що особливо характерно для АВО-конфлікту. Новонародженого потрібно обстежити відразу після народження. Діти від ізосенсібілізірованних матерів або підозрювані на можливість розвитку у них гемолітичної жовтяниці повинні бути обстежені з використанням прямої проби Кумбса і проби Розенфільда. Ці реакції дозволяють встановити наявність на еритроцитах новонародженого комплексів антиген-антитіло і, отже, можливість розвитку у нього гемолітичної хвороби. Діти, кров яких дала позитивні проби Кумбса або Розенфільда, потребують дослідження погодинного приросту білірубіну з метою своєчасного вирішення питання про заміну переливанні крові.

Таким чином, особливу увагу при обстеженні вагітних жінок слід приділяти збору анамнестичних даних, звертаючи увагу на всі можливі моменти, які відіграють роль у виникненні іммуноконфліктних реакцій: перенесені в минулому переливання несумісної крові, мимовільні і штучні аборти, мертвонародження, народження дітей з гемолітичною хворобою.

Своєчасне обстеження таких жінок, у тому числі: иммуногенетические дослідження подружжя (під час або поза вагітності), дослідження крові жінок для визначення наявності, характеру і ступеня изоиммунизации в динаміці, дослідження фетальних еритроцитів (проникність плаценти), изосерологической дослідження навколоплідної рідини, дослідження крові новонароджених для отримання показань для відповідного лікування дитини.

Така тактика дозволяє правильно розкрити механізм виникнення іммуноконфлікта в кожному окремому випадку і вирішує цілий ряд практично важливих питань:
- Прогнозування можливого перебігу вагітності;
- Здійснення ранньої діагностики іммуноконфлікта і визначення ступеня тяжкості ураження плода;
- Проведення профілактики резус-сенсибілізації у першовагітних;
- Використання отриманих даних про патогенез іммуноконфлікта для розробки і застосування найбільш ефективних методів індивідуальної профілактики і лікування.

Найважливішим моментом в попередженні розвитку изосенсибилизации у жінок є її профілактика. Вченими різних країн робилися численні спроби застосування різних методів специфічного і неспецифічного попередження розвитку изосенсибилизации у вагітних і лікування вже сенсибілізованих з метою зменшення титру антитіл в материнському кровотоці і нейтралізації дії ізоантитіл на плід.

З огляду на, що найбільш часто і більш важко іммуноконфлікт протікає по резус-фактору (D), ці дослідження були спрямовані на запобігання його у жінок з резус-негативною кров`ю. Було запропоновано проводити профілактику виникнення изосенсибилизации за допомогою високих доз резус-антитіл. Розробки велися з розрахунку необхідності швидкого видалення резус-позитивних еритроцитів плода, що потрапили в кровотік матері в процесі пологів, за допомогою пасивно введених резус-антитіл. Еритроцити плоду і введені резус-антитіла, утворюючи комплекси антиген-антитіло, швидко руйнуються і виводяться з організму, що дозволяє запобігти сенсибілізацію до резус-фактору.

З цією метою був розроблений і впроваджений в широку практику спеціальний гіперімунний препарат анти-резус гамма-глобулін. Препарат вводиться внутрішньом`язово не пізніше 72 годин з моменту пологів. Потрібна доза імуноглобуліну анти-резус залежить від величини трансплацентарного кровотечі і повинна розраховуватися індивідуально в кожному випадку. Оцінка трансплацентарного кровотечі проводиться за допомогою методів реєстрації фетальних еритроцитів або фетального гемоглобіну в крові матері: цитологічний метод Kleichauer - Betke, хімічний - Zipurski, изосерологической метод - Балика - Умбрумянц. Однак використання цих методів далеко не завжди можливо, особливо в рядових родопомічних закладах.

Дослідженнями встановлено, що величина трансплацентарного кровотечі, як правило, не перевищує 0,25 мл крові. Грунтуючись на цьому, за рекомендацією ВООЗ для зв`язування плодових еритроцитів основній масі жінок вводиться одна стандартна доза анти-резус імуноглобуліну. Одна доза містить 200-300 мкг антитіл і здатна зв`язати 10 мл резус-позитивних еритроцитів плода, що відповідає приблизно 20 мл крові.

Для жінок з ускладненим перебігом вагітності (пізній токсикоз), які перенесли кесарів розтин, ручне відділення посліду і інші ускладнення пологів, необхідний індивідуальний облік трансплацентарного кровотечі або збільшення дози введеного імуноглобуліну, тобто дуже важливо враховувати акушерську ситуацію.

З метою профілактики розвитку сенсибілізації імуноглобулін анти-резус слід вводити жінкам з резус-негативною кров`ю після мимовільного або штучного переривання вагітності, які також можуть стати причиною утворення ізоантитіл.

З впровадженням препарату анти-резус гамма-глобулін в клінічну практику значно скоротилося число випадків виникнення резус-сенсибілізації у жінок після пологів, самовільних і штучних абортів. Однак залишаються випадки сенсибілізації, пов`язані з лікарськими помилками при переливанні крові, а також випадки розвитку сенсибілізації в процесі самої вагітності.

Для зменшення дії антитіл на плід в процесі вагітності пропонується цілий ряд методів специфічного і неспецифічного лікування. З цією метою різними авторами були використані без успіху сенсибілізація жіночого організму дифтерійними і тифозними вакцинами, трансфузиями цитратной крові, несумісної за системою АВО, фруглюміном і навіть кров`ю чоловіка. Автори розраховували на те, що більш сильні антигени придушать освіту резус-антитіл. Т.Г. Соловйова (1956), З.Ф. Васильєва (1972) намагалися проводити лікування таких жінок частковою заміною переливання крові. Застосовувалися: печінкова дієта, лікування киснем, розчинами новокаїну. О.А. Шуваева з співавторами (1969) запропонувала ізосенсібілізірованним вагітним вводити великі дози імуноглобуліну. Автори вважали, що близькі до добової потреби дози будуть гальмувати утворення резус-антитіл в організмі.

В НЦ АГіП РАМН з 1970 року застосовується метод пересадки шкірного клаптя чоловіка жінкам з ізосенсібілізаціі. Л.С. Персианинов, В.М. Сидельникова (1973) розглядали плід як гомотрансплантат по відношенню до материнського організму Пересаджений клапоть, на думку авторів, з одного боку, міг грати роль відволікаючого імунологічного фактора, з іншого - з більшою часткою ймовірності, фіксуючи гуморальні антитіла на своїх антигени тієї ж специфічності, відтворює феномен «імунологічного посилення».

Одночасно з пересадкою шкірного клаптя чоловіка все ізосенсібілізірованние вагітні отримують неспецифічну десенсибілізуючу терапію: 40% розчин глюкози по 20 мл, 5% розчин аскорбінової кислоти 4 мл, 50 мг кокарбоксилази, всі препарати вводилися в / в- метіонін 0,5 г, рутин 0, 02 г, глюконат кальцію 0,5 г три рази на добу (для поліпшення функції печінки і зниження проникності судин), оксигенація, антианемічні терапія, димедрол або діазолін на ніч.

В останні роки значно розширилися методи обстеження вагітних. Застосування ендокринологічних, гемостазиологических, вірусологічних та інших методів дослідження дозволило виявити і з успіхом корелювати різні порушення в материнському організмі, що ускладнюють вагітність.

Важливим моментом при обстеженні ізосенсібілізірованних вагітних є виявлення у них вірусної інфекції або активного вирусоносительства, що значно обтяжує перебіг вагітності для плода. Лікування їх під час вагітності «імуноглобуліном людини для внутрішньовенного введення» (доза розраховується по мірі тяжкості страждання) дозволило значно поліпшити результати вагітності для плода у ізосенсібілізірованних жінок. Лікування проводиться 2-3 рази за вагітність при термінах 13-32 тижні, в середньому по дві дози препарату через день в / в крапельно, на курс 3 крапельниці.

В останні роки все більшу увагу клініцистів привертають немедикаментозні методи гравітаційної хірургії крові: плазмаферез, плазмосорбція, гемосорбція та інші методи у всіх сферах медицини, в тому числі і в акушерстві та гінекології.

Ряд авторів повідомляє про можливість проведення гемосорбції і плазмаферезу для лікування імунологічного конфлікту при вагітності, гемолітичної хвороби плода та новонародженого. Після цього значно знижується титр антитіл, поліпшується загальний стан вагітних, функції печінки і нирок. Автори рекомендують починати лікування якомога раніше, якщо у жінок спостерігається високий титр ізоантитіл і у плода є ознаки гемолітичної хвороби за даними ультразвукового дослідження.

Серед різних методів екстракорпорального очищення крові плазмаферез займає особливе місце, завдяки своїй простоті виконання, меншою травматичності при високому ступені терапевтичної ефективності. Плазмаферез у вагітних з іммуноконфліктной вагітністю проводиться під суворим контролем титру ізоантитіл. Курс терапії плазмаферезу проводиться, як правило, з 1-го триместру вагітності. Методом вибору є переривчастий плазмаферез. Основними моментами переривчастого плазмаферезу є: поетапна ексфузіі крові у пацієнтки, поділ її на плазму і еритроцитарної масу за допомогою центрифугування, витяг плазми і реинфузия аутоерітроцітов пацієнтці.

Після закінчення аутотрансфузії еритроцитів описаний цикл повторюється (звідси назва - «переривчастий плазмаферез»). Кількість циклів (зазвичай 2-3) залежить від загального обсягу екс-фузії плазми, який в середньому становить 600-800 мл. Під час центрифугування крові і після нього пацієнтці проводиться плазмозамещенія колоїдними, кристалоїдними і білковими препаратами в співвідношенні 1,2: 1. Курс лікування складають 2-3 сеансу плазмаферезу, які проводяться з інтервалом 2-3 дня.

Поза вагітністю протипоказань для плазмаферезу практично не існує. Курси лікування, що проводяться з метою підготовки жінок до бажаної вагітності, сприяють зниженню титру ізоантитіл, лікування вірусної інфекції, ДВС-синдрому та інших патологічних станів. Під час вагітності протипоказанням до проведення плазмаферезу будуть низькі показники гемоглобіну (нижче 100 г / л), загального білка сироватки крові (нижче 60 г / л) і гіпокоагуляція.

При поєднанні іммуноконфліктной вагітності з вірусною інфекцією в комплекс терапії в 3-му триместрі вагітності необхідно включати ендоваскулярне лазерне опромінення крові (ЕЛОК). Це обумовлено широким діапазоном терапевтичної дії, практично відсутністю побічних ефектів лікування. Лазерне випромінювання безпосередньо впливає на мембрани клітин, ферментні системи і рецепторний апарат організму на різних рівнях його організації - субклітинному, клітинному, тканинному, органному і системному.

Курс лікування становить 7-10 процедур і проводиться на апараті УЛФ-01 шляхом внутрішньовенного опромінення крові при потужності 1 мВт і довжині хвилі 0,63 нм. Час експозиції - 15 хв.

Протипоказаннями даного методу лікування є захворювання кровотворної системи, міома матки, справжні пухлини яєчників, фіброзно-кістозна мастопатія.

Подальша розробка екстракорпоральних методів лікування, вивчення їх впливу на організм жінки, плода та новонародженого, застосування корелює комплексної терапії у вагітних сприятимуть зниженню ваги іммуноконфлікта між матір`ю і плодом і проявів гемолітичної хвороби у плода та новонародженого.

В.Н. Кулаков, В.Н. Сєров, A.M. Абубакірово, Т.А. Федорова