Збільшення задньої глотки в лікуванні небно-глоткової недостатності

Ідея збільшення задньої стінки глотки з метою поліпшення функції піднебінно-глоткового клапана залишається в центрі уваги з багатьох причин:

(1) більшість постійних небно-глоткових ущелин переходять на задню стінку глоткі-

(2) у багатьох пацієнтів з ПГП піднебінна фіранка або м`яке піднебіння мають відносно хорошу подвіжность-

(3) низький ризик виникнення гіпоназальность і носової обструкціі- і

(4) процедури відносно легкі у виконанні.

Багатьох приваблює концепція простого висунення вперед задньої глоткової стінки для корекції ущелин. Однак на практиці багато методики збільшення задньої стінки глотки не виправдали очікувань. В даний час однією з найкращих методик для збільшення задньої стінки глотки є сфінктерного фарінгопластіка, так як великий тканинної виступ поміщається на задній стінці глотки. Однак даний розділ присвячений методикам, які збільшують задню стінку.

Для збільшення задньої стінки використовувалися різні імплантуються і ін`еціруемих матеріали. Використовуються тканинні імплантати, такі як хрящ і фасція. Найбільш широко використовуваним ін`еціруемих матеріалом, застосовуваним для лікування крайової НГН, протягом останніх десятиліть був Teflon. Smith і McCabe вводили Teflon в задню стінку глотки, формуючи поперечний гребінь.

Недоліками використання Teflon є:

(1) відсутність дозволу Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських препаратів (США) для подібного використання та

(2) той факт, що всередині глотки може виникнути міграція в зв`язку з ростом шиї або навіть інших частин організму. В одному випадку сталося необережне введення в сонну артерію.

Безсумнівно, до проведення будь-яких втручань на задній стінці глотки важливо провести пальпацію задньої стінки глотки для виявлення великих судин. Казуїстичним перевагою запровадження Teflon є те, що при зміщенні Teflon і меншому виступанія задньої стінки піднебінно-глотковий сфінктер може поступово адаптуватися і здійснювати свою функцію подібно поліпшенню стану сфінктера при зменшенні обтуратора. Однак якщо цього не відбувається, Teflon буде переміщатися в положення нижче площини закриття піднебінної фіранки, приводячи до повторного виникнення симптомів гіперназальность, що також зазначалося вкрай рідко.

У зв`язку з теоретичними перевагами збільшення задньої стінки, знову виник інтерес до використання тканини задньої стінки для створення виступу або бортика уздовж задньої стінки. При використанні даної процедури були отримані неоднозначні результати. Witt et al. повідомили про досвід лікування 14 пацієнтів і прийшли до висновку, що процедура була неефективною. З іншого боку, Gray et al. також описали 14 пацієнтів, яким була виконана аналогічна процедура. Зменшення гіперназальность за даними перцепції оцінки або назометріі спостерігалося у 12 з 13 оцінених пацієнтів. Тільки одному пацієнту було виконано оперативне втручання з метою ревізії.

Хоча це і не має статистичного значення, за даними цього дослідження методика видається більш ефективною у пацієнтів молодого віку, пацієнтів з ПГП після аденоідектомія і несіндромние пацієнтів. При порівнянні цих слів з даними Witt et al., З`ясовується, що пацієнти Gray мали менший ( lt; 1 мм) просвіт, в той час як пацієнти Witt мали кілька великі розміри просвіту (до 20%).

Збільшення задньої стінки глотки показано пацієнтам, які мають дуже маленький серединний проміжок, коли небно-глоточное закриття може бути виконано шляхом простого доведення вперед задньої стінки. Іноді у пацієнта може бути створено недостатньо герметичне небно-глоточное закриття, внаслідок чого тиск викликає витікання повітря через небно-глотковий отвір. Це стан отримало назву проблеми «дотичного закриття», так як глоткові стінки стикаються, але не досягають достатнього закриття. За даних обставин, невеликого збільшення задньої стінки глотки досить для забезпечення досить щільного закриття. У тих випадках, коли потрібно значне збільшення задньої стінки, найкращою альтернативою зазвичай є сфінктерного фарінгопластіка. Збільшення задньої стінки найбільш ефективно при невеликих центральних або периферійних проміжках площею від 1 до 2 мм або при проблемах дотичного закриття.

Методика збільшення задньої стінки з використанням пряжковідного або складчастого фарінгеального клаптя відносно проста. Фарінгеальний клапоть на верхньому підставі піднімається і потім складається на рівні, відповідному максимальної рухливості глоткової стінки в області небно-глоткового отвору. Фарінгеальний клапоть на верхньому підставі піднімається до предпозвоночной фасції таким чином, що м`яз констриктора знаходиться всередині клаптя. Ширина клаптя визначається шляхом встановлення ширини проміжку, який повинен бути заповнений, при цьому клапоть робиться трохи більше. Клаптик зменшується після підйому-тому зазвичай потрібно ширший клапоть в порівнянні з очікуваним (рис. 1).

Спочатку проводяться бічні розрізи, вони проводяться через констрикторную м`яз, ззаду до білої фасції. У цій точці може бути використаний прямокутний елеватор для підйому залишилася м`язи від фасції. Клаптик знизу відокремлюється приблизно на рівні нижнього полюса мигдалини. Клаптик піднімається догори трохи вище рівня бажаного збільшення. Коли клапоть піднято над рівнем збільшення, пасмо клаптя буде розташована точно. Потім клапоть може бути зафіксований швами сам до себе або до задньої стінки глотки таким чином, що складка розташовується вертикально в потрібному місці. Зазвичай три або чотири шви накладаються поперек нижнього краю клаптя для утримання його в правильному положенні, потім один або два шва накладаються на бічні сторони складеного клаптя для міцності і для закриття будь-якого мертвого простору між двома шарами клаптя.

Негативними сторонами цієї процедури є:

(1) варіабельність атрофії клаптя і

(2) недостатнє закриття великих задніх проміжків.

Навіть при створенні великої пряжковідного клаптя великі складені клапті не надто функціональні, так як велика пасмо має тенденцію колихатися (рухатися вгору і вниз) в залежності від тиску повітря на голосові шляху. З цієї причини невеликі проміжки розміром 1-2 мм можуть бути успішно закриті, проте добитися стійкого закриття великих ущелин неможливо, так як великий складений клапоть нестабільний по вертикальній осі.

Таким чином, лікування НГН вимагає ретельного обстеження командою професіоналів, що складається з логопедів і хірурга з досвідом лікування порушень мовлення. Необхідний індивідуальний підхід до кожного пацієнта. Хірургічне лікування вимагає передопераційної оцінки стану піднебінної-глоткового комплексу з використанням назоскопіі, відеорентгеноскопіі або обох методик. Ми вважаємо, що вибір типу хірургічного втручання залежить від моделі небно-глоткового закриття, ступеня закриття і наявності супутніх захворювань. Приклад поширених даних назофарінгоскопіі і обираних хірургічних процедур представлений на рис. 2.

Мал. 2. Типи обтурації, які можуть очікуватися при використанні даних описаних хірургічних методів. Затінені області представляють частини небно-глоткової області, залишаються відкритими після хірургічного лікування-білі області показують, що обтурують тканиною під час операції. Слід пам`ятати, що у всіх цих прикладах існують різновиду- при хірургічному лікуванні може виникати більша або менша ступінь обтурації, ніж показано. 

Marshall Є. Smith, Steven D. Gray і Judy Pinborough-Zimmerman

Піднебінно-глоткова недостатність

Поділитися в соц мережах: