Використання задніх фарингеальной клаптів в лікуванні небно-глоткової недостатності

Операція, призначена для обтурації середини небно-глоткового отвору, називається методикою фарінгеального клаптя. При цій процедурі шматок тканини прикріплюється на ніжці вище або нижче задньої глоткової стінки і пришивається до неба. За багато років було описано успішне застосування фарингеальной клаптів на верхньому і нижньому підставах. Розташування по середньої лінії розділяє небно-глотковий отвір на два менших бічних отвори. Для відкриття отворів під час дихання і закриття під час промови бічні стінки глотки повинні бути рухливими. Рухливість задньої стінки і піднебінної фіранки при виборі цієї методики має відносно низьке значення.

В останнє десятиліття предоперационная назофарінгоскопія сприяє кращому передопераційного планування. Більше уваги було сфокусовано на правильному вертикальному розташуванні клаптів. Одним з критикованих моментів використання фарингеальной клаптів на нижньому підставі є фіксація клаптя в нижній частині, що при виникненні додаткової рубцевої контрактури викликає зміщення клаптя від оптимального положення. З цієї причини в Сполучених Штатах відзначена тенденція до використання фарингеальной клаптів на верхньому підставі.

Було показано, що використання фарингеальной клаптів дозволяє ефективно зменшувати гіперназальность. Morris et al. обстежили 65 пацієнтів, більше половини з яких перенесли хірургічне лікування більше 10 років тому. У 83% пацієнтів небно-глоткова функція була нормальною, у 66% відзначена нормальна або майже нормальна продукція мови. Восьми з 65 пацієнтів була проведена хірургічна ревізія клаптя. Одному пацієнту потрібно зменшення розмірів бічних отверстій- іншим семи був виконаний демонтаж клаптя або збільшення бічних отворів. Більш того, Hirschberg описав серію з 500 випадків використання фарингеальной клаптів, де в 90% випадків відзначено зменшення гіперназальность і в 74% - поліпшення мови.

Автори також підкреслили, що кращі результати щодо мови були отримані в тих випадках, коли ширина клаптя відповідним чином підходила відносного руху бічних глоткових стінок. Підбір ширини клаптя для обтурації залишилася області проміжку, яка визначається максимальним рухом в медіальному напрямку бічних стінок глотки, називається «підгонкою фарінгеального клаптя». На практиці досягнення постійних, точних до міліметра розмірів бічних отворів, швидше за все, неможливо в зв`язку з наявністю численних сил рубцевої деформації. Відмінності рубцевих контрактур у різних пацієнтів приводять до деяких ускладнень, які описані при використанні фарингеальной клаптів.

В ході численних тривалих досліджень були добре вивчені недоліки і переваги даної методики. Як ускладнення переміщення фарінгеального клаптя, описано апное уві сні. Апное уві сні частіше виникає в ранньому післяопераційному періоді, і протягом 3 місяців обструктивні порушення сну повинні бути здебільшого дозволені. При тривалому подальше спостереження Morris et al. в дослідженні результатів використання фарінгеального клаптя отримали електрокардіограми (ЕКГ) 33 з 65 пацієнтів.

Обрані для ЕКГ моніторингу пацієнти скаржилися на труднощі зі сном або хропіння. У жодного з пацієнтів не було виявлено ознак гіпертрофії правого шлуночка, яка може бути патологічною реакцією на обструктивне апное уві сні. Дослідники прийшли до висновку, що, незважаючи на наявність симптомів обструкції носових дихальних шляхів, це рідко буває досить серйозним, щоб викликати патологічні зміни. Після використання методики фарінгеального клаптя при відсутності апное уві сні може відзначатися нічна обструкція дихальних шляхів, що призводить до пробудження вночі і сонливості в денний час. Віддалені наслідки подібних порушень для самопочуття пацієнта невідомі.

Показанням для використання методики фарінгеального клаптя є наявність відносно хорошою рухливості бічної стінки, але при наявності в центрі проміжку. Даний вид втручання також може бути рекомендований пацієнтам з моделлю сагиттального закриття.

Процедура виконується з використанням роторозширювача Дінгмана і введенням 1% лідокаїну і адреналіну 1: 200000 в задню стінку глотки і небо. Приєднання фарінгеального клаптя до неба може бути вироблено двома різними методами. Перший з них, званий технікою «риб`ячого рота», полягає у формуванні клапана з м`якого піднебіння (розділяючи слизову носа від тканин рота) для створення кишені, в який поміщається і потім пришивається фарінгеальний клапоть. Карман зазвичай розміщується відразу над і наперед від краю м`якого піднебіння на носовій стороні. Наявні в даний час відомості про результати застосування даної техніки неоднозначні. Інша техніка, що включає розщеплення неба, добре описана Hogan і Crolowckett et al. Обидва автори описують техніку корекції бічних отворів.

Ширина клаптя визначається після назоендоскопіі або відеорентгеноскопіі. Клаптик на верхньому підставі піднімається трохи вище встановленого рівня, відповідного максимальному медіального руху бічних стінок глотки. При рубцевої контрактури клапоть зазвичай спускається на пару міліметрів. Для фіксації клаптя використовується техніка «риб`ячого рота» або техніка розщеплення неба. Перед пришиванням клаптя невеликі ендотрахеальні трубки поміщаються в обидва отвори для полегшення дихання в післяопераційному періоді і регуляції розміру бічного отвору.

В післяопераційному періоді, після видалення невеликих ендотрахеальних трубок за пацієнтом слід вести спостереження в зв`язку з можливістю виникнення обструктивного апное. Трубки можуть бути залишені на місці в першу ніч, і пацієнта не слід виписувати з стаціонару до повного виключення важкого обструктивного апное. Пацієнти повинні бути попереджені, що в разі посилення вираженості обструкції їм слід повернутися в лікарню для спостереження і повторного обстеження.

Marshall Є. Smith, Steven D. Gray і Judy Pinborough-Zimmerman

Піднебінно-глоткова недостатність

Поділитися в соц мережах: