Пластика неба і фарінгопластіка в лікуванні небно-глоткової недостатності

У пацієнтів з явним незарощення неба відновлення його цілісності зазвичай проводиться у віці до 1 року, що в більшості випадків попереджає виникнення НГП - частота успіху становить в середньому 80%. Слід сказати, що при лікуванні НГН пластика неба може виконуватися і у дітей більш старшого віку. Показаннями для цього є:

(1) підслизова ущелина неба і

(2) раніше перенесена уранопластика, що не супроводжувалася інтравелярной пластикою піднебінної фіранки.

Методом вибору в цих ситуаціях є метод дубльованих трикутних клаптів м`якого піднебіння по Furlow. При виконанні даної процедури в різних медичних установах відзначена висока частота успішних результатів, як при закритті первинної ущелини піднебіння, так і при лікуванні підслизової міжгір`я.

Принцип хірургічного поліпшення функції піднебінно-глоткового клапана полягає в звуженні піднебінної-глоткового отвору і, по суті, в створенні часткового носоглоточного звуження. Ключовим словом є часткове, так як повинен підтримуватися достатній струм повітря для носового дихання і сну. Були розроблені спеціальні методики для обтурації середній частині небно-глоткової області або латеральної частини небоглоткі. Hynes вперше описав операцію по обтурації латеральної частини небо-глотки.

Основна мета автора методу полягала в створенні динамічного сфінктера. На думку вченого, використання піднімаються латеральних клаптів на верхній ніжці дозволяє сформувати нервово-м`язовий клапоть, здатний до скорочення. Приблизно через два десятиліття Orticochea повідомив про використання клаптів на латеральному підставі для лікування НГН. Автор використав задні тонзіллярние стовпчики в якості донорських клаптів, а також створював реципієнтную зону шляхом підняття невеликого нижнього фарінгеального клаптя. Десять років по тому Jackson модифікував техніку Orticochea.

Ця остання з наявних модифікацій фарінгопластікі, яка набула великої популярності. Задні тонзіллярние стовпчики все ще використовуються в якості донорських клаптів, пришивають поперек носоглотки. Однак фарінгеальний клапоть на нижній ніжці поки не створено. Замість цього поперечний розріз виконується в носоглотці трохи вище, і при необхідності може бути створений невеликий клапоть на верхній ніжці. Надалі були розроблені модифікації цієї техніки. Більшість з них направлено на досягнення адекватного розміщення верхньої частини клаптя і закриття областей, позбавлених тканин.

У кількох дослідженнях застосування сфинктерной фарінгопластікі призвело до зменшення вираженості НГН. У 1984 р Riskiet et al. повідомили про корекцію гіперназальность у 78% пацієнтів. Проведене в 1992 р більш поглиблене вивчення можливостей сфинктерной фарінгопластікі показало схожу частоту успішних результатів, незважаючи на зміну хірургічної техніки під час дослідження.

Проведене Witt et al. об`єктивне дослідження показало поліпшення носового резонансу у 79% пацієнтів. В даному дослідженні сфінктерного фарінгопластіка з метою корекції гіперназальность виконувалася всім пацієнтам, незалежно від моделі небно-глоткового закриття, на відміну від інших методик, при яких проводився відбір пацієнтів. У цьому дослідженні також належним чином були описані можливі проблеми, що виникають при використанні різних типів небно-глоткового обтуруючих хірургічного лікування. Дослідники виявили, що у 30% пацієнтів після операції відзначалася гіпоназальность. Sloan et al. порівняли модифіковану фарінгопластіку по Hynes з методикою розміщення фарингеальной клаптів на верхньому і нижньому підставах і прийшли до висновку, що сфінктерного фарінгопластіка є найкращим методом лікування НГН.

Можливість використання сфинктерной фарінгопластікі розглядається в тому випадку, коли назоендоскопія свідчить про наявність небно-глоткової недостатності, пов`язаної з хорошою рухливістю піднебінної фіранки, але з невеликою або відсутньої рухливістю бічних стінок. Сфінктерного фарінгопластіка також може бути показана пацієнтам з поганою рухливістю будь глоткової стінки, включаючи піднебінну фіранку. Такі пацієнти мають відносно адінамічние сфінктер, і зазвичай їх небно-глотковий отвір описується як чорний отвір, що обумовлено відсутністю відбиття світла від сфінктера під час назоендоскопіческого обстеження.

Так як при виконанні сфинктерной фарінгопластікі бічні стінки глотки зміщуються в медіальному напрямку, а клапті зшиваються поперек задньої стінки, бічна і задня частини небно-глоткового отвору перекриваються. Ступінь обтурації можна змінювати за рахунок зміни товщини клаптів, ступеня їх притиснення один до одного або натягу, з якої зшиваються клапті, і витягування клаптів до язичка. Привабливою стороною даної методики є можливість модифікації сфінктера, з урахуванням індивідуальних особливостей НГН. Проведена при необхідності ревізійна сфінктерного фарінгопластіка, як правило, дає хороші результати.

Підготовка пацієнта включає вивчення хірургом відеозапису назоендоскопіі і даних рентгеноскопії, якщо ці дослідження проводилися. По можливості, в хірургічний набір слід включити запис назоендоскопіческого обстеження для перегляду під час операції. Необхідність тонзилектомії або аденоідектомія повинна бути також попередньо визначена за даними назоендоскопіі. Якщо позиціонування і розміщення сфінктера будуть проводитися через аденоїдну подушку, повинна бути виконана аденоідектомія. Виконання сфинктерной фарінгопластікі через аденоїди може підвищити складність операції. Ми вважаємо за краще виконувати аденоідектомія приблизно за 8 тижнів до виконання сфинктерной фарінгопластікі. Тонзилектомія може бути виконана до або під час фарінгопластікі. Під час виконання тонзилектомії слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити задні тонзіллярние стовпчики і звести до мінімуму рубцювання піднебінної-глоткової м`язи. Слід уникати інтенсивного використання електрокоагуляції.

Після інтубації за допомогою оральної ендотрахеальної трубки для отримання адекватної експозиції задніх тонзіллярних стовпчиків використовується ротової роторасширитель Дінгмана або Давис. Доступ до носоглотці створюється за допомогою язичкового ретрактора. При підйомі догори м`якого піднебіння належний вертикальний рівень для сфинктерной фарінгопластікі визначається шляхом порівняння анатомічних орієнтирів, визначених при відеофлюороскопіі або назоендоскопіі, з орієнтирами, безпосередньо видимими або пальпована під час операції.

Після визначення потрібного місця в нього вводиться судинозвужувальний препарат, наприклад 1% лідокаїн з новокаїном в співвідношенні 1: 200000. Невелика кількість препарату аналогічним чином вводиться в задні тонзіллярние стовпчики для поліпшення гемостазу. Для виконання розрізу уздовж передньої поверхні заднього тонзіллярного стовпчика використовується лезо номер 15. Задній тонзіллярной стовпчик відділяється вниз відразу над нижнім полюсом мигдалини. Для підйому догори небно-глоткової м`язи використовується лезо номер 15 і бокова поверхня нижньої браши прямокутних ножиць.

Задній розріз, розташований близько до з`єднанню бічний і задньої стінок глотки, проводиться догори до рівня передбачуваного вертикального розташування поперек носоглотки. Потім небно-глоткові клапті піднімаються вгору майже до цього рівня. Передній розріз чи не продовжується настільки догори, як задній. Як правило, передній розріз небно-глоткової м`язи зазвичай не триває навіть до висоти верхнього полюса мигдалини, так як в результаті подібних дій реконструюється небно-глотковий отвір може стати дуже тонким (рис. 1). Також це може привести до порушення кровопостачання клаптя.

Так як передній розріз стовпчика простягається вгору і у напрямку до язичку, реконструюється отвір стає вже. Якщо в намір хірурга входить зберегти небно-глотковий отвір відкритим і в той же час створити значну обтурацию бічний і задній частин носоглотки, передній розріз може бути проведений по задній поверхні тонзіллярних стовпчиків і далі догори по задній і верхній (носовий) поверхні м`якого піднебіння / глотки . Така протяжність розрізу дозволяє підняти небно-фарінгеальний клапоть вище, без обов`язкового скорочення небно-глоткового отвору.

При підйомі двох небно-глоткових м`язів проводиться розріз через носоглотку на планованому рівні розташування сфінктера. Це зазвичай вимагає ретракции неба за допомогою язичкового ретрактора. Піднебінно-глоткові клапті зшиваються в поперечному напрямку поперек носоглотки. Ці клапті також можуть бути зшиті «кінець в кінець» або внахлест і фіксуються до носоглотковим слизових клаптів вікріловимі нитками 4-0. Зазвичай достатньо зшити задній край стовпчика з нижнім краєм слизової носоглотки. У разі створення дуже вузького сфінктера, відразу після операції може виникнути модель обструктивного дихання. У цьому випадку через сфінктер проводиться м`яка назальная трубка і залишається там до наступного ранку.

Marshall Є. Smith, Steven D. Gray і Judy Pinborough-Zimmerman

Піднебінно-глоткова недостатність

Поділитися в соц мережах: