Обтуратор

монолітні обтуратори

Застосування монолітних обтураторов засноване на тому, що прагнення імітувати рухи природного неба протезом тієї чи іншої конструкції безперспективно. Обтуратор не може виконувати активну роль в роз`єднанні ротової і носової частин глотки. Він служить лише опорою для піднебінних і глоткових м`язів, активний рух яких можуть забезпечити функціональний контакт оточуючих м`яких тканин з обтуратором і створити необхідне тимчасове роз`єднання порожнин. Найбільшою популярністю, особливо в Німеччині, користувався обтуратор Суерсена (1867).



Обтуратор Suersen. Виготовлення обтуратора нескладно. Частина протеза, відповідна дефекту м`якого піднебіння, формувалася з чорної гутаперчі. Великий клубок розм`якшеної гуттаперчи приклеювали до заднього краю фіксує пластинки і змушували хворого говорити і ковтати протягом 15 хвилин. Потім зрізали надлишки гутаперчі, а на ті місця, де відбиток тканин вийшов недостатньо чіткий, додавали знову размягченную гутаперчу. Обтуратор в такому вигляді залишали в роті протягом 2-3 днів, потім його остаточно моделювали і замінювали гутаперчу на вулканізований каучук. Обтуратор даної конструкції є досить міцним, дешевим, простим у виготовленні. Разом з тим такий обтуратор, прилягаючи щільно до оточуючих м`язів, знижує можливість їх скорочення. Тривале користування викликає атрофію м`язів і збільшує розколину неба.

Обтуратори з рухомою піднебінної фіранкою

Для закриття носоглоточного проходу при недостатності м`якого піднебіння після операції Лангенбека радив застосовувати обтуратор Шільдского, сконструйований на його замовлення в 1885 р Обтуратор складався з опорної пластинки або зубного протеза, від заднього краю якого відходив виступ з пружиною, розташованої по ротової поверхні м`якого піднебіння.



Обтуратор Schiltsky. На задньому кінці пружини зміцнювалася обтурирующая частина. Її формували в роті під час ковтання і мови з розм`якшеної гутаперчі, потім замінювали на вулканізований каучук. Згодом від цього матеріалу довелося отказаться- так як він в порожнині рота твердів, на ньому виникали тріщини, які сприяли забрудненню обтуратора і поява неприємного запаху. Стали застосовувати твердий каучук, а потім пластмасу. Ф.О. Окунь в 1927 р модифікував обтуратор Шільдского, зробивши його придатним не тільки для закриття дефектів м`якого піднебіння, а й для заповнення ущелин м`якого і твердого неба.

Думка про створення обтуратора м`якого піднебіння, що має найближчим схожість з нормальним органом, займала багатьох фахівців. Запропоновано десятки різноманітних пристосувань.
В одних обтуратори рухливість глоткової частини забезпечувалася пружиною, в інших - гумовим кільцем, в третіх - гумовим кільцем і шарніром, по-четверте - тільки шарніром, в п`ятих - еластичністю матеріалу, з якого виготовлялася піднебінна фіранка, а також пневматичний і рідинні обтуратори. Всі вище перераховані обтуратори важкі у виготовленні, дороги і часто псуються. Пружини, шарніри і різні кнопки з гумовими кільцями призводять до забруднення обтураторов.



До обтуратори неба з використанням еластичних матеріалів можна віднести обтуратори Л.В. Ільїної-Маркосян (1951). Автором запропоновано два подібних обтуратора.
Перший, так званий простий, обтуратор м`якого піднебіння: опорна пластинка, безпосередньо продовжується в піднебінну фіранку, з м`якої пластмаси (АКР-9 і ЕГмасс-12). Функціональна ефективність цього обтуратора недостатня і від нього довелося відмовитися.

другий обтуратор Ільїної-Маркосян застосовується в даний час. Він складається з опорної пластинки з кламерами і піднебінної фіранки у вигляді двох листків. Нижній листок, будучи безпосереднім продовженням опорної пластинки, перекриває ущелину задньої третини твердого та частини м`якого піднебіння з мовній боку, верхній - покриває розколину м`якого піднебіння з боку носоглотки і при скороченні м`язів піднебінно-глоткового клапана приходить в зіткнення з задньою стінкою глотки. Обидва листка з`єднані між собою кнопкою і шовковою ниткою.



Ці обтуратори менш громіздкі, виготовлення їх просто і дешево. Однак не вдалося уникнути деяких недоліків колишніх зразків: перекриття слизової оболонки твердого неба, закріплення протеза на зубах, які не гігієнічне з`єднання м`яких листків обтуратора ниткою.

У 1958 р Л.В. Ільїна-Маркосян пристосувала свій обтуратор і для ортодонтичних цілей. У конструкцію обтуратора був укріплений штовхач Топеля. Тиск забезпечується скороченням гумових кілець. Обтуратор придбав подвійне призначення.

У 1957 р В.Ю. Курляндским була запропонована своя конструкція обтуратора подвійного призначення. Він використовував пластинку з розсувним гвинтом для розширення верхньої щелепи. Над швом пластинки зміцнив еластичний капюшон, роз`єднувальний порожнини рота і носоглотки. Обтуратор даної конструкції набув широкого застосування.



В даний час застосовується велика кількість обтураторов подвійного призначення, що включають, в свою конструкцію елементи ортодонтичних апаратів, зубних протезів, що стимулюють зближення країв ущелини.

плаваючий обтуратор

Накопичення віддалених результатів раннього хірургічного лікування ущелин неба призвело до висновку про необхідність відстрочки хірургічного втручання до 5 - 7 років. У зв`язку з цим питання про ранній протезуванні набуло особливої гостроти та актуальності.

Як уже зазначалося, більшість обтуруючих протезів, розрахованих на тривалий термін носіння, закріплювали в роті або за допомогою кламерів на зубах верхньої щелепи, або за допомогою присосов - на слизовій оболонці твердого піднебіння. Однак добре відомо, що перший із способів закріплення шкідливо впливає на опорні зуби, а також можлива затримка росту щелепи. Другий спосіб призводить до застійних явищ і гіпертрофії слизової оболонки в області присосов, що в ряді випадків призводить до озлокачествлению даної ділянки.

На підставі вивчення досвіду застосування обтураторов різних конструкції можна стверджувати, що на особливу увагу заслуговує обтуратор, запропонований на початку XX ст. американським зубним лікарем Кезом, вперше описаний в 1902 р

Одна з найбільш важливих особливостей цього обтуратора полягає в тому, що він не потребує опорної піднебінної або піднебінно-зубної платівці, або в будь-якому іншому підтримує пристосуванні, а утримується в порожнині рота завдяки точному прилягання до слизової оболонки носової і ротової поверхонь країв ущелини твердого неба і особливому становищу штучної піднебінної фіранки по відношенню до глоткових і піднебінних м`язів.

Легкість піднебінних обтураторов Кеза становить другу їх особливість. Зазначені обставини дозволяють міцно утримувати обтуратор при будь-якому положенні голови, не дивлячись на рухливість і вільне розташування його в ущелині неба. Відомий американський хірург Brophy назвав цей обтуратор "плаваючим небом". Назва легко прищепилося, так як відображає основне якість обтуратора - рухливість, не обмежену додатковим пристосуванням, що закріплює обтуратор в роті.

Плаваючий обтуратор отримав широку популярність і вельми позитивну оцінку фахівців. Яскраву характеристику обтуратора дав Murphy в листі до Кезу: " Я більш ніж щасливий сказати, - пише автор листа, - що отримав задоволення і був здивований, що таке чудове виправлення мови досягнуто з обтуратором при ущелині піднебіння. Я відчуваю, що результат, отриманий з обтуратором, не може бути перевершений або навіть бути рівним найбільш успішної операції".

Проте, судячи з літературними даними, обтуратор не знайшов широкого застосування навіть на батьківщині автора. Пояснюється це тим, що метод зняття складеного зліпка гіпсом, а також наступні етапи роботи в порожнині рота, описані Кезом, надзвичайно складні, вимагають спеціальних сортів гіпсу, а також особливої досвідченості лікаря і великого терпіння від хворого.
Обтуратор Кеза, незважаючи на дешевизну матеріалу, з якого він зроблений (каучук), був дорогим через трудомісткість виготовлення.

Навіть при наскрізних ущелинах неба обтуратора ніколи не заходив за межі твердого неба на альвеолярний відросток. Щілина в альвеолярному відростку закривалася окремим протезом, часто включає необхідну кількість штучних зубів.

У Радянському Союзі обтуратор Кеза вперше описав А.А. Лімберг в 1921 р У листопаді 1923 р на першому Всеросійському одонтологічному з`їзді М.М. Ванкевич виступила з доповіддю «Про плаваючих обтуратори по Кезу". М.М. Ванкевич спростила найскладніший для лікаря і неприємний для хворого етап роботи - отримання зліпка країв ущелини.



Розроблено методику з використанням одного шматка м`якого Стенс для отримання зліпка. Для зняття зліпка використовувався S - подібний шпатель.

Для отримання зліпка з Стенс, розм`якшують його в гарячій воді і формують у вигляді довгастого валика. Валик приклеюють до опуклою поверхні вузького кінця шпателя - ширина вузького кінця стандартного шпателя - 18-20 мм. Алюмінієві шпателі зручні, так як висока теплопровідність цього металу сприяє швидкому охолодженню зліпка в роті. Валик на шпателі вводять в рот до задньої стінки глотки, потім рухом вгору і вперед просувають в ущелину неба.

Найбільшу трудність в роботі з виготовлення обтуратора представляють діти від 1 року до 4 років. З ними часто не вдається встановити необхідного контакту, і в той же час вони вже досить сильні, щоб чинити опір і перешкодити лікаря зняти зліпок. У дітей грудного віку зліпок знімають в лежачому положенні. Охолодження стенсового зліпка виробляють отжатием в холодній воді марлевими серветками, прикладаючи їх на вільний кінець шпателя і на ротову частину зліпка.

Витяг зліпка з ущелини виробляють зміщенням його назад до глотки, потім вниз і вперед.

Цим закінчується перший сеанс виготовлення обтуратора. Зліпок можна вважати хорошим, якщо чітко видно відбитки носової і ротової поверхні країв ущелини твердого та м`якого піднебіння, а також відбиток задньої стінки носоглотки (валик Пассавана) і підстава сошника.

Виготовлення гіпсової моделі і примірочних обтуратора за методикою Ленінградського інституту травматології та ортопедії. У Ленінградському інституті травматології та ортопедії в 1924 була розроблена методика виготовлення гіпсової моделі і примірочних обтуратора, якою користувалися до 1958 р Виготовляли робочу гіпсову модель по стенсовому відбитку. На моделі окреслювали кордону, змочивши її водою, заповнювали розплавленим воском. Після затвердіння воску шаблон витягували і по намічених кордонів надавали їй форму обтуратора. Потім виробляли примірку воскового обтуратора і віддавали зубного техніку для заміни воску на каучук, а з появою пластмас в ортопедичної стоматології, його стали виготовляти з пластмаси.

Виготовлення обтуратора без воскового шаблону. За цим способом перед Загіпсовка в кювету з зліпка зрізають явні надлишки слепочной маси, це в подальшому скорочує обробку пластмасового обтуратора. Зліпок до рівня шпателя загіпсовують в основу кювети, зліпочного масу видаляють. Платівкою розм`якшеного воску формують піднебінну частину обтуратора, а продовження її укладають на кромку мовній поверхні країв ущелини м`якого піднебіння, прикриваючи носоглоточное простір для запобігання затікання в нього гіпсу при литві контрштампа. Потім кювету розкривають, видаляють воскову пластинку, проводять пакування і полімеризацію пластмаси. Готовий обтуратор обробляють і пріпасовивается в порожнині рота хворого.

Виготовлення обтуратора без участі зубного техніка

Лікар може виготовити обтуратор без зубного техніка. Зліпок до рівня шпателя занурюють в свежезамешанний гіпс, викладений на стіл. Після кристалізації гіпсу зліпочного масу видаляють, а отриману модель пакують пластмасою. Після закінчення пакування отвір моделі закривають новою порцією замішаного гіпсу. Через 30-40 хв гіпс розколюють і виймають пластмасовий обтуратор, який обробляють за загальними правилами. Спосіб застосовується при необхідності терміново виготовити обтуратор або при відсутності техніка.

Примірка і припасовка обтуратора. Після полімеризації проводять обробку обтуратора і його припасування. Для зручності припасування на передньому кінці обтуратора іноді закріплюють нитку. Вона особливо допомагає при підгонці обтуратора дітям грудного віку, коли дитина лежить. Для введення обтуратора в ущелину неба його поміщають на вказівний палець правої руки і, не притримуючи іншими пальцями, просувають до глотки до тих пір, поки носоглоточная частина проникне в ущелину. Не відриваючи пальця від обтуратора, переміщують його вперед. Робити це потрібно обережно, не лякаючи дитини грубим тиском на краю ущелини. Для того щоб зняти обтуратор, зазвичай досить змістити його назад до глотки. При цьому обтуратор падає на мову і витягується з рота.

Готовий обтуратор повинен бути по можливості тонким і легким. Ця особливість протеза сприяє звикання до нього дитини і забезпечує функціональну ефективність при подальшому користуванні ім.

Особлива увага при припасовке обтуратора слід звертати на такі моменти.

I. Уточнюється межа переходу твердого піднебіння в м`яке по скороченню мускулатури м`якого піднебіння. При цьому корисно пальцем промацати кістковий край твердого неба, щоб переконатися, що місця прикріплення м`язів м`якого піднебіння вільні від небно-мовної частини обтуратора. В іншому випадку можуть з`явитися пролежні на слизовій оболонці країв ущелини.
2. При спокійному стані мускулатури носоглоточная частина обтуратора знаходиться трохи вище носової поверхні країв ущелини м`якого піднебіння, залишаючи повну свободу для руху м`язів неба в вертикальній і горизонтальній площинах. При ковтанні і вимові звуків, коли м`яке піднебіння піднімається, воно злегка торкається до ніжнебокових поверхонь обтуратора. Подальший розвиток м`язів м`якого піднебіння при носінні обтуратора дасть повне замикання і відновлення безперервності м`якого піднебіння під час функції.

Вага готових обтураторов не перевищує 3-4 м Такий малу вагу плаваючих обтураторов обумовлений головним чином тим, що вони не містять в собі металевих конструкцій. На малюнку представлено анатомічна будова в нормі і нормальне співвідношення обтуратора з тканинами піднебіння і глотки (рис. 172).

Вікова заміна обтуратора. Якщо у дорослих хворих терміни заміни обтуратора знаходяться в прямій залежності від стійкості матеріалу, з якого він виготовлений, то у дітей зміна форми і величини ущелини піднебіння настають швидше, ніж зношується матеріал, з якого виготовляється обтуратор (пластмаса). За даними З.І. Часовський терміни заміни обтураторов у дітей можуть досить значно коливатися і залежать від віку дитини, виду ущелини піднебіння, від процесу розвитку небно-глоткових м`язів. Заміна обтуратора не завжди означає виготовлення нового протеза за новим зліпком. Часто досить підгонки і доформіровкі старого обтуратора.



Лише тим дітям, які отримали обтуратор в перші місяці життя, при віковій заміні доводиться виготовляти новий протез. Обтуратор, виготовлений в перші тижні і місяці життя дитини, розташовується в безпосередній близькості від склепіння глотки і від носової поверхні м`якого піднебіння, так як висота носоглоточного простору в цьому віці дуже мала. У міру зростання дитини м`яке піднебіння поступово опускається, приймаючи більш вертикальне положення, і висота носоглотки збільшується і глотковий кінець обтуратора виявляється розташованим порівняно високо.

З усього цього слід зробити висновки.

1. Застосування плаваючого обтуратора в грудному віці вимагає контрольного огляду кожні 6-10 місяців.
2. Чим молодша дитина, який вперше отримав обтуратор, тим раніше необхідний повторний огляд його фахівцем.
3. До дворічного віку співвідношення між м`яким небом і м`язовими пучками верхнього констриктора глотки стабілізується. У цьому віці слід зробити обтуратор за новим зліпком. Подальша зміна розмірів носоглотки частково компенсується розвитком активності небно-глоткових м`язів, а також віковим збільшенням мигдалин. Залишковий невідповідність обтуратора легко заповнюється доформіровкой.
4. Після дворічного віку обтуратор підлягає додатковій доформіровке через 2-3 роки. Це слід робити при почастішали випаданнях протеза з ущелини, посилення гугнявого відтінку мови і попаданні їжі і рідин в носові ходи.