Раннє ортопедичне лікування хворих із двостороннім ущелиною верхньої губи та піднебіння з використанням незнімних начелюстних апаратів

Вроджена ущелина верхньої губи і неба - один з найбільш поширених вад щелепно-лицьової області. За даними міністерства охорони здоров`я Російської федерації за 2001 рік на 10 000 новонароджених народжується 31,9 дитина з ущелиною губи і неба (Виссарионов В. А., 2002). Крім того, звертає на себе увагу той факт, що в групі дітей з вродженими вадами щелепно-лицьової області значно зросла кількість новонароджених з найбільш важкими формами ущелин, в тому числі і двосторонніми ущелинами верхньої губи, альвеолярного відростка, твердого та м`якого піднебіння.

Повна соціальна адаптація дитини можлива тільки в тому випадку, якщо на самій ранній стадії його розвитку буде проведено повноцінне хірургічне лікування. При двосторонній ущелині губи і неба найбільш часто відзначається виражена протрузія міжщелепний кістки і медіальне зміщення бічних фрагментів, що створює несприятливі умови для загоєння операційної рани при одцомоментной хейлопластика. Загоєння в умовах вираженого натягу тканин супроводжується локальної гіпоксією, створюючи при цьому загрозу розбіжності післяопераційної рани і патологічного рубцювання шкіри і особливо м`язової тканини.

У зв`язку з цим неабияке значення в успіху хірургічного лікування має раннє ортодонтичне лікування.

Усунення протрузии міжщелепний кістки і звуження бічних фрагментів верхньої щелепи при двосторонній ущелині є на сьогоднішній день однією з найбільш складних завдань для лікаря ортодонта. Оскільки використання знімних апаратів і позаротової, еластичною тяги до сих пір використовуються в практиці малоефективно в зв`язку з поганою фіксацією на беззубою щелепи і практично не усуває медіального зміщення бічних фрагментів.

З досвіду зарубіжних колег звертає на себе увагу динамічний апарат, який, встановлюється на фрагменти щелепи внутрикостно і дозволяє домогтися гарної фіксації, сприяє більш спрямованого переміщення фрагментів верхньої щелепи (Latham, 1990) .Однак даний пристрій не повністю адаптований для раннього ортопедичного лікування.

Раннє ортопедичне лікування дітей з вродженою ущелиною верхньої губи та піднебіння вельми актуально і направлено на відновлення анатомії альвеолярного відростка верхньої щелепи, що значно покращує якість оперативного втручання, створює цілісність альвеолярного відростка, зменшує натяг м`яких тканин. Але домогтися ефективного результату надзвичайно складно. Використовувані традиційні методики не завжди сприяли досягненню поставлених перед ортодонтом завдань. Тому було поставлено завдання щодо вдосконалення методів раннього ортопедичного лікування дітей з двосторонньою ущелиною верхньої губи та піднебіння.

У 1990 році Millard і Latham опублікували результати свого початкового досвіду використання динамічних приладів для верхньої щелепи. Дана технологія використовується для альвеолярного вирівнювання - усунення протрузії міжщелепний кістки і розширення бічних фрагментів. Апарат складається з пластмасових кап накладених на бічні фрагменти альвеолярного відростка верхньої щелепи, з`єднаних між собою дистракційним розширюють гвинтом з дистальним обмежувачем, гвинт розташовується в ротоглотці. Капи фіксуються до щелепи за допомогою інтрамаксіллярних стрижнів.

Розташування стрижнів планується на гіпсовій моделі щелепи. Через міжщелепну кістка проводиться металева шпилька з еластичною ланцюжком, яка перекидається через поперечну балку під гвинтом і кріпиться до базису апарату в передньому відділі на спеціальні кнопки. При активації гвинта відбувається розширення бічних фрагментів, еластична ланцюжок натягується, здійснюється ретрузія міжщелепний кістки. Після закінчення апаратурного лікування проводиться одномоментна хейлопластика.

З 2001 року спостерігалися 25 дітей у віці від 3 до 8 місяців з двосторонньої ущелиною верхньої губи, альвеолярного відростка, твердого та м`якого піднебіння. У всіх відзначалася протрузія міжщелепний кістки від 4 до 18 мм. У двох випадках межчелюстная кістка була зміщена латерально. У 20 дітей відзначалося звуження бічних фрагментів альвеолярного відростка найбільш вираженого в передньому відділі, у 5 дітей бічні фрагменти альвеолярного відростка були зміщені.

При надходженні в клініку хворий оглядався спільно хірургом і ортодонтом. В умовах стаціонару у дитини знімалися відбитки верхньої щелепи, виготовлялася контрольно-діагностична гіпсова модель верхньої щелепи, по якій оцінювався ступінь протрузии міжщелепний кістки, звуження бічних фрагментів альвеолярного відростка.

У трьох дітей за медичними показаннями проводилося дослідження - комп`ютерна томографія голови. За результатами цього дослідження був створений тривимірний образ верхньої щелепи, а в подальшому виготовлена об`ємна пластикова модель щелепи, в точності відтворює її форму і розміри. Отримана модель щелепи значно полегшує планування введення інтрамаксіллярних стрижнів. Виготовлення апарату.

У двох випадках нами застосований класичний апарат Latham за запропонованою методикою. З огляду на більш ранній вік пацієнтів, ми дещо модифікували апарат. Використовували для апарату дистракційний розширює гвинт з дистальним обмежувачем. Мініатюрні розміри гвинта дозволили розташувати його між бічними фрагментами альвеолярного відростка поза ротоглотки, що значно полегшує адаптацію дитини до апарату. У базис апарату ввели спеціальні петлі для гумової тяги, що значно полегшило догляд за апаратом.

Розташування стрижнів планується на гіпсовій моделі щелепи, таким чином, що перебуваючи в різних площинах, вони просторово перетинаються в альвеолярному відростку - такий стан стрижнів забезпечує надійну фіксацію апарату. Період дистракции і репозиції тривав від 18 до 21 дня, а після 14 днів ретенційного періоду апарат віддалявся.

Знімали відбитки для контрольних моделей, за якими оцінювали результат проведеного апаратурного лікування. Проводилась первинна одноетапна хейлопластика по методикам Millard u Manchester.

Аналіз результатів лікування показав, що використання апарату дозволяє досягти розширення бічних фрагментів щелепи до 12 мм, при цьому дистальное переміщення міжщелепний кістки становить від 4 до 8 мм, у вертикальній площині межчелюстная кістка опускається від 2 до 7 мм.

Післяопераційний період протікав без ускладнень у 24 хворих, розбіжності післяопераційної рани не відзначалося. Одному пацієнту була проведена відстрочена хейлопластика по соматичного стану в період, якого дитина користувався ретенційним апаратом. Однак, незважаючи на це межчелюстная кістка зайняла попереднє положення, звуження бічних фрагментів не відзначалося. . Спостереження: хвора В., 7 міс.

Діагноз: краніостеноз, гипертелоризм, уроджена повна ущелина верхньої губи та піднебіння. Протрузія міжщелепний кістки, звуження бічних фрагментів альвеолярного відростка верхньої щелепи. З 01.12.00 спостерігалася амбулаторно, проводилося аппаратурное лікування розширюють, пластинковим, знімним апаратом. На момент надходження в клініку (24.02.01) відзначається протрузія міжщелепний кістки 15 мм.

Встановлено внутрішньоротової апарат Latham 28.02.01. Термін активацій апарату 18 днів по 0,5 мм на добу. Ретенційний період 14 днів. 02.04.01 видалення апарату. Хейлопластика. Бічні фрагменти розширені на 9 мм. Межчелюстная кістка зміщена дистально на 10 мм. Контрольний огляд. Відбитки на 10 добу після хейлопластики повне усунення протрузії міжщелепний кістки.

28.03.02. Велопластіка, періостеопластіка - стійкий позитивний результат.

Таким чином незнімний ортопедичний апарат з дистракційним гвинтом дозволяє усунути протрузию міжщелепний кістки і медіальне зміщення бічних фрагментів, створюючи оптимальні умови для проведення хейлопластики у хворих із вродженою двосторонньою повної ущелиною губи і неба. Модифікований апарат має певною перевагою, може бути використаний у дітей більш раннього віку (3-5 міс), його застосування значно скорочує терміни ле-чення (20-30 днів).

Небажано відстрочене проведення хейлопластики, це може привести до рецидиву.






Старикова Н. В., Арсенін О. І., Агєєва Л. В.