Планування ортодонтичного лікування хворих з одно- і двосторонніми вродженими повними ущелинами верхньої губи, альвеолярного відростка і неба після уранопластики в період активного росту

Вроджені одно- і двосторонні наскрізні ущелини верхньої губи, альвеолярного відростка і неба формують цілий комплекс важких анатомічних і функціональних порушень. Лікування таких хворих вимагає активної участі багатьох фахівців: щелепно-лицьового хірурга, ортодонта, терапевта, логопеда, ЛОР-спеціаліста (Новосьолов Р. Д., Давидов Б. Н., Бессонов С. Н., Зернов А. В.).

Сучасні хірургічні способи лікування дозволяють відновити цілісність анатомічних утворень і зменшити естетичний дефект, однак без ортодонтичного лікування неможливо повністю усунути анатомічні і функціональні порушення і домогтися високих естетичних результатів. Разом з тим до цього часу відсутня єдина тактика ортодонтичного лікування хворих з уродженими ущелинами з урахуванням їх віку, виду расщеліни- з урахуванням зростання і розвитку окремих ділянок верхньої і нижньої щелепи.

Характер зубочелюстного зростання і зростання кісток лицьового черепа визначається низкою об`єктивних чинників. Аномалії розвитку анатомічних структур в ембріональному періоді, що утворюються вторинні деформації твердих і м`яких тканин після хірургічних заходів, наявність рубцевої тканини в області верхньої губи та піднебіння формують важкі анатомо-фізіологічні порушення у дітей з вродженими вадами розвитку особи. Прояви цих порушень відображаються на характері дихання, ковтання, жування, мови-обумовлюють аномальне положення мови на дні порожнини рота (Давидов Б. Н., Бессонов С. Н., Хорошилкіна Ф. Я., Косирева Т.Ф.).

У періоді активного росту у дітей з вродженою патологією особи розвиток лицьового відділу черепа йде паралельно з посиленням вторинних деформацій.

Ефективність лікування визначається послідовністю, етапністю лікувальних заходів, прогнозуванням можливих результатів ортодонтичної допомоги з урахуванням особливостей росту лицьового черепа, її оприлюдненням і інтенсивністю.

Складність в плануванні етапів ортодонтичного лікування хворих з вродженими повними ущелинами верхньої губи, альвеолярного відростка і неба у ортодонта пов`язана з недостатнім обсягом інформації про особливості росту верхньої щелепи, нижньої щелепи, кісток лицьового черепа- з незнанням патогенезу формування вторинних деформацій морфологічних структур черепа

Аналіз результатів проведеного нами рентгенологічного обстеження лицьового черепа підтверджує, що саме в період змінного прикусу відбувається стрибок всіх показників зростання краніальної і гнатіческой частини лицьового скелета. Причому пік зростання в / ч і носоорбітального комплексу припадає на першу половину періоду (7-9 років), а активне зростання н / ч - на другу (10-12 років).

Всі деформації лицьового черепа при вроджених повних одно- і двосторонніх наскрізних ущелинах, виявлені у дітей у віці 6 років, в змінному прикусі набувають більш виражений клінічний характер.

У першій половині періоду зміни зубів (7-9 років) розвиваються вторинні деформації зубних рядів під дією рубцевої тканини верхньої губи та піднебіння після хейло- і уранопластики. Зубоальвеолярное взаємини погіршуються, формуються аномалії змикання зубних рядів в положенні центральної оклюзії. Різноманітність клінічних форм цих порушень визначається характером і видом вродженої патології.

Симптомокомплекс наявних деформацій у хворих з вродженими односторонніми повними ущелинами верхньої губи, альвеолярного відростка і неба визначається:
• віком пацієнта;
• типом росту щелепних кісток, її оприлюдненням і інтенсивністю;
• ступенем недорозвитку верхньої щелепи, її взаєморозташуванням з кістками лицьового черепа;
• характером положення нижньої щелепи щодо краніо-фаціальні відділу черепа, її розмірами;
• ступенем розвитку альвеолярних дуг;
• кількістю зубів, їх розмірами, формою, строками прорізування;
• наявністю аномалій слизової порожнини рота `(дрібне переддень порожнини рота, тяжі, вуздечки, рубці, запальні захворювання - гінгівіт, пародонтит);
• становищем і формою мови;
• функціональними порушеннями (носо-ротової тип дихання, гіпертрофія піднебінних і мовних мигдалин порушення ковтання, жування, мови);
• спадковим фактором.

Сімптомокомлекс деформацій щелепно-лицевої ділянки у хворих з вродженими двосторонніми повними ущелинами верхньої губи, альвеолярного відростка і неба багато в чому схожий з попередньою групою, але має ряд специфічних особливостей:
• становище, ступінь рухливості різцевої кістки;
• характер положення верхньої щелепи відносно площини основи черепа;
• інтенсивність орального нахилу різцевої групи верхньої щелепи;
• ступінь зміщення і ротації бічних фрагментів верхньої щелепи;
• кількість і розміри, стан твердих тканин зубів верхньої і нижньої зубних дуг;
• вираженість і глибина верхнього склепіння передодня порожнини рота.

При двосторонньої повної наскрізної ущелині після первинної хейлопластики внаслідок порушення техніки проведення операції або післяопераційних ускладнень розвиваються важкі деформації передодня порожнини рота.

Іноді спостерігається повний приріст вестибулярної поверхні верхньої губи до альвеолярного відростка верхньої щелепи. Рубцова-змінена тканина верхньої губи надає надлишковий тиск на альвеолярний відросток, стримується зростання переднього відділу верхньої щелепи, і, як наслідок, можливе формування зворотного резцового перекриття в області передніх зубів.

Тактика ортодонтичного лікування хворих з вродженою повною двосторонньої ущелиною верхньої губи, альвеолярного відростка і неба в змінному прикусі

У 7-9 років співвідношення зубних рядів погіршується, формуються: двосторонній букальний перехресний прикус, обумовлений зміщенням бічних сегментів верхньої щелепи і звуженням верхнього зубного ряду-в деяких випадках - мезіальний прикус, обумовлений нижньої прогнатіей- зворотне різцеве перекриття, обумовлене оральним зміщенням рухомий різцевої кістки і вторинної деформацією зубних рядів під дією рубців верхньої губи та піднебіння.

У першій половині періоду зміни зубів відбувається активне зростання верхньої щелепи і переднього відділу верхнього зубного ряду. Отже, в період з 7 до 9 років у хворих з вродженими двосторонніми повними наскрізними ущелинами рекомендується:
• створити умови для оптимізації росту верхньої щелепи по трансверзалі і сагітталі;
• здійснювати контроль за становищем нижньої щелепи відносно верхньої челюсті-
• нормалізувати становище різцевої кістки;
• створити умови для адекватної зміни зубів;
• нормалізувати становище мови.

У другому періоді змінного прикусу, починаючи з 10 років, активне зростання верхньої щелепи призупиняється.

Поздовжній ріст нижньої щелепи триває. Отже, в цей період слід очікувати посилення вторинних деформацій і погіршення співвідношення щелеп по сагітталі.

Оптимізація зростання верхнього зубного ряду по трансверзалі і частково сагітталі нами успішно вирішується пружинним незнімним апаратом (quad helix). Він усуває симетричне звуження верхнього зубного ряду і одночасно здійснює корекцію положення передніх верхніх різців, що важливо для нормалізації становища різцевої кістки.

Для вирішення основних напрямків лікування нами використовується як традиційна знімна ортодонтична апаратура, так і незнімна еджу- айз- техніка. Причому пріоритет у виборі лікувальних апаратів останнім часом за незнімної ортодонтичної технікою. Володіючи слабкими фізіологічними силами, незнімна еджуайз-техніка здатна здійснювати переміщення одночасно в трьох напрямках.

Силами використовуваних Ni-Ti дуг не завжди вдається встановити контроль за торком (вестибулярним нахилом) верхніх передніх різців. У деяких випадках нами використовувалися ютіліті-дуги, що дозволяють здійснити зубоальвеолярное переміщення різцевій групи верхньої щелепи з метою вирівнювання кривої Шпее.

Часто однією з найбільш важких завдань при лікуванні зворотного резцового перекриття є усунення орального нахилу верхніх передніх різців. Як метод вибору нами використовувалися еластичні кільця перехресного типу. На піднебінної поверхні верхніх різців фіксуються «накусочной» брекети (bite turbos). Між ними і брекетами на вестибулярної поверхні нижніх різців фіксуються еластичні кільця (1/8"-6 Oz- 4/5"-6 Oz). Механізм ричагообразного дії подібних еластиком спрямований на зміну піднебінного нахилу 11 | 21 на вестибулярний. Для запобігання мовний нахилу різцевої групи на нижньому зубному ряду рекомендується використання жорстких сталевих прямокутних дуг (SS 0,16 * 0,22).

Після нормалізації форми верхнього зубного ряду і усунення зворотного перекриття в передньому відділі доцільно проведення кісткової пластики альвеолярного відростка. Кісткова аутопластика сприяє стабілізації становища різцевої кістки і допомагає забезпечити правильне прорізування іклів (Давидов Б. Н., Безруков В. М., Бессонов С. Н., Сулейманов А. Б.). Найбільш сприятливий період для операції - вік до 40 років (до моменту прорізування постійних іклів).

У другій половині змінного прикусу з урахуванням посилення поздовжнього росту нижньої щелепи необхідно здійснювати контроль за становищем нижньої щелепи. З цією метою виправдано використання функціональних апаратів з підборіддя пращею. На нижній щелепі при скупченості різців звертають увагу на величину їх мовний нахилу. Оскільки носіння підборіддя пращі підсилює мовний нахил нижніх передніх зубів, використання цього апарата у хворих з двосторонніми повними ущелинами верхньої губи, альвеолярного відростка і неба має бути дуже обережним і чітко обгрунтованим.

Етапи ортодонтичного лікування хворих з вродженою повною односторонньої ущелиною верхньої губи, альвеолярного відростка і неба

У пацієнтів з односторонніми повними ущелинами верхньої губи, альвеолярного відростка і неба вторинні деформації різко посилюються в змінному прикусі. План реабілітації хворих у віці 7-9 років повинен включати наступні етапи ортодонтичного лікування:
• стимуляція зростання верхнього зубного ряду в трансверзальном і сагиттальном напрямках в першій половині періоду зміни зубів;
• нормалізація становища тіла верхньої щелепи відносно кісток лицьового черепа і стимуляція її зростання в сагітальній напрямку;
• нормалізація становища постійних зубів на верхній і нижній зубному ряду;
• нормалізація становища та функції мови.

У першій половині змінного прикусу хороші результати щодо нормалізації ретроположенія верхньої щелепи відносно основи черепа і стимуляції її сагиттального зростання дає використання маски Діляра.

Ортопедичний ефект, одержуваний при використанні лицьової маски, має три основних напрямки:
• висування (тракція) верхньої щелепи допереду;
• зсув усього верхнього зубного ряду мезиально щодо верхньої щелепи;
• дистальное переміщення нижньої щелепи по типу підборіддя пращі.

Лицьову маску можна поєднувати зі знімними ортодонтичними апаратами з капповие фіксацією і незнімної апаратурою (апаратом швидкого піднебінного розширення, брекет-технікою).

Аналіз телерентгенологіческіх показників в процесі росту лицьових кісток показав, що найбільш виражені скелетні зміни і перебудова на зубоальвеолярное рівні відбуваються в період 8-9 років. Отже, використання маски Діляра в першій половині змінного прикусу дозволяє отримати більш виражений клінічний ефект.

У початковому змінному періоді (7-9 років) хворі з даною патологією ретельно обстежуються для оцінки профілю пацієнта, характеру оклюзії і прогнозування можливих результатів лікування.

Складність лікування в 10-12 років пов`язана з посиленням нерозмірністю зростання і розвитку щелепних кісток.
На верхній щелепі метою лікування в цьому періоді буде подальша нормалізація становища зубів.

З огляду на активний приріст довжини тіла нижньої щелепи в пізньому змінному прикусі, необхідно акцентувати увагу на контролі за інтенсивністю росту і зміною положення нижньої щелепи.

Таким чином, у пацієнтів 7-9 років лікар-ортодонт повинен нормалізувати форму і розміри верхнього зубного ряду і положення верхньої щелепи (протягом 1,5-2 років), а в 10-12 років - розміри і положення нижньої щелепи (за 2 року).

Внаслідок великого обсягу завдань лікування і обмежених часових рамок доцільно застосування незнімної ортодонтичної техніки, що дозволяє проводити контрольоване лікування на зубоальвеолярное рівні в короткі терміни.

Висновок. Реабілітація дітей з вродженими вадами розвитку особи - це комплекс заходів, що вимагає єдиного підходу у виробленні тактики лікування, послідовності проведення лікувальних заходів та консолідації всіх фахівців.

Стьопіна С. В., Зернов А. В.