Кропив`янка: симптоми, лікування, причини, ознаки, діагностика

Висип з`являється раптово і зникає протягом 24 год, хоча можуть повторно з`являтися нові елементи.

Кропив`янка представлена мігруючими, добре відмежовані, еритематозними зудять бляшками (володарем).

Кропив`янка також може супроводжуватися набряком, який є наслідком активації мастоцитів і базофілів в глибоких шарах дерми і підшкірних тканинах, і проявляється у вигляді набряку обличчя і губ, кінцівок або статевих органів. Ангіоневротичний набряк може загрожувати життю, якщо виникає обструкція дихальних шляхів внаслідок набряку гортані або язика.

Патофізіологія кропив`янки

Кропив`янка виникає внаслідок вивільнення гістаміну, брадикініну, калікреїну і інших вазоактивних речовин з мастоцитів і базофілів у верхніх шарах дерми, що призводить до формування внутрішньошкірного набряку внаслідок дилатації капілярів і венул, а в деяких випадках - через лейкоцитарної інфільтрації.

Цей процес може бути опосередкований як імунними, так і неімунними механізмами.

Іммуноопосредованних активація мастоцитів включає:

• реакції гіперчутливості I типу, при яких зв`язують алерген IgE антитіла взаємодіють з високоафінними рецепторами клітинної мембрани мастоцитів і базофілів;
• аутоімунні порушення, при яких антитіла до IgE рецептора перехресно взаємодіють з IgE рецепторами і викликають дегрануляцію мастоцитів.

Неіммуноопосредованная активація мастоцитів включає:

• пряму неалергічний активацію мастоцитів під дією певних лікарських речовин;
• індуковане лікарськими препаратами інгібування циклооксигенази, що, в свою чергу, призводить до активації мастоцитів за механізмами, які поки погано вивчені;
• активацію під дією фізичних або емоційних стімулов- механізм, що лежить в основі цього явища, мало вивчений, проте, ймовірно, мова йде про вивільнення нейропептидів, які взаємодіють з мастоцитами.

Симптоми і ознаки кропив`янки

При важкої кропивниці можуть домінувати системні симптоми з розвитком анафілактичної реакції, що супроводжується шоком і виявляється гіпотензією, бронхоспазмом, набряком і дифузійної кропив`янку. При відсутності системних проявів виражена уртикарний висип не дозволяє припускати анафілактичну реакцію. Найчастіше анафилактическая реакція спостерігається при гіперчутливості до лікарських препаратів і введення рентгеноконтрастних засобів.

причини кропив`янки

• Укус бджоли або оси, лікарські реакції (пеніциліни, ацетилсаліцилова кислота та НПЗП), рентгеноконтрастні засоби, препарати крові, харчова алергія на горіхи і молюсків.
• Кропивниця може виникати у відповідь на фізичний вплив, наприклад тиск, вплив вібрації, холоду, води, сонячного опромінення, нагрівання або фізичне зусилля (в останніх двох випадках поява кропив`янки обумовлено холинергическими механізмами).
• Контактна кропив`янка.
• Злоякісні та аутоімунні захворювання, наприклад ВКВ, супроводжує функціональний дефіцит інгібітору С-естерази.
• Хронічна ідіопатична кропив`янка як наслідок утворення антитіл до рецептора з низькою спорідненістю до IgE.

Кропив`янку диференціюють на гостру (менше 6 тижнів) і хронічну (більше 6 тижнів) - гостра кропив`янка зустрічається значно частіше (70% випадків) хронічної (30%).

Гостра кропив`янка частіше за все є наслідком:

• реакцій гіперчутливості I типу.

Іноді може бути ідентифікований передбачуваний тригер (наприклад, лікарський препарат, їжа, укус комахи, інфекція).

Хронічна кропив`янка найчастіше є ідіопатичною.

• Ідіопатична.
• Аутоімунні захворювання.

Хронічна кропив`янка часто персистує тривалий час (місяці, роки) і в кінцевому рахунку дозволяється мимовільно, тобто її причину встановити так і не вдається.

Гостра кропив`янка:

Хронічна кропив`янка:

діагностика кропив`янки

Оскільки будь-яких діагностичних тестів на кропив`янку не існує, діагностика в основному грунтується на анамнестичних відомостях і клінічний огляд.

анамнез. Анамнез даного захворювання повинен включати детальні відомості про всі епізоди кропив`янки з урахуванням локалізації та поширеності, розміру і зовнішнього вигляду висипаній- про частоту обостреній- тривалості персистирования окремих елементів сипі- тривалості попередніх епізодів. Слід фіксувати види діяльності та впливу, що мали місце в період, безпосередньо перед і протягом 24 годин після виникнення кропивниці. Спеціально слід цікавитися недавніми фізичними нагрузкамі- впливами потенційних алергенів, укусами комах або інших тварин-використанням нових детергентів або миючих засобів-вживанням нової їжі-недавно перенесеними інфекціямі- стресовими подіями. Пацієнтів треба питати про тривалість часу, що пройшов з моменту впливу передбачуваного тригера до виникнення кропив`янки, а також про те, які провокують чинники підозрюють самі хворі. Важливими асоційованими з кропив`янкою симптомами є свербіж, ринорея, набряклість обличчя і мови, а також диспное.

При обстеженні за системою органів слід шукати симптоми патології, яка може супроводжуватися кропив`янкою. До таких симптомів належать лихоманка, слабкість, біль у животі, діарея (інфекційне захворювання) - непереносимість спеки або холоду, тремор, зміни маси тіла (аутоімунний тиреоїдит) - біль в суглобах (кріоглобулінемія, ВКВ) - висипання на вилицях - «симптом метелика» (ВКВ) - сухість слизових очей і ротової порожнини (синдром Шегрена) - шкірні виразки і гіперпігментние висип після дозволу кропив`янки (уртикарний васкуліт) - дрібні пігментні папули (мастоцітоз) - лімфаденопатія (вірусні захворювання, рак, сироваткова хвороба) - гостра або хронічна діарея (вірусний або паразитарний ентероколіт) - лихоманка, нічна пітливість, зниження ваги (рак).

Відомості про раніше перенесені захворювання повинні включати детально зібраний аллергоанамнез, в т.ч. дані про атопії (наприклад, алергіях, астмі, екземі) і можливі захворювання (наприклад, аутоімунних хворобах, онкопатології). Необхідно зафіксувати прийом усіх препаратів, включаючи безрецептурні і засновані на лікарських травах, особливо ті, що за наявними даними можуть бути асоційовані з кропив`янкою. При зборі сімейного анамнезу слід виявляти обтяженість ревматоїдними і аутоімунні захворювання, а також онкопатологією. Соціальний анамнез повинен включати відомості про вчинені в недавні часи поїздках і будь-які чинники ризику передачі інфекцій (наприклад, гепатиту, ВІЛ).

Фізикальне обстеження. При фізикальному обстеженні слід виявляти наявність брадикардії або тахікардії і тахіпное. Загальний огляд повинен відразу давати відомості про прояви дихальної недостатності, а також ознаки кахексії, жовтяниці, ажитації.

При обстеженні голови необхідно звертати увагу на набряклість обличчя, губ, мови-іктерічность склер- висип в області скул- хворобливість і збільшення щитовидної залози-лімфаденопатію- сухість слизових очей і ротової порожнини. Необхідно обстежити ротоглотки, пальпувати і виконати просвічування синусів на предмет гострої інфекції (наприклад, синуситу, зубного абсцесу).

При обстеженні області живота необхідно виявлення новоутворень в черевній порожнині, гепатомегалії, спленомегалії або хворобливості. При неврологічному обстеженні слід шукати тремор, гіпер- або гіпо-рефлексію. При огляді опорно-рухового апарату необхідно звернути увагу на запалення або деформацію суглобів.

При огляді шкірного покриву необхідно відзначити локалізацію і поширеність кропив`янки, а також наявність інших дерматологічних проявів - виразок, гіперпігментації, дрібних папул або жовтяниці. Висип при кропивниці зазвичай представлена добре відмежовані володарем, що поширюються на дерму. Такі пухирі в типових випадках мають червоний колір і варіюють в розмірі від точкових до дифузних, що поширюються на значні ділянки шкіри. Деякі висипання можуть бути дуже великими. У деяких випадках відбувається злиття більш дрібних висипань. Однак шкірний висип в момент лікарського візиту може й не бути. У таких випадках можна вдатися до методів діагностики, заснованим на індукції механічної кропив`янки, за допомогою вібрації (камертон), тепла (камертон, нагрітий під гарячою водою), холоду (стетоскоп або охолоджений камертон), води або тиску, також можна обережно почухати за допомогою нігтя ділянку чистою шкіри.

тривожні ознаки. Особливу увагу слід звернути на:

• розвиток ангіоневротичного набряку (набряк обличчя, губ, язика);
• стридор, свистяче дихання або інші ознаки респіраторного дистрес-синдрому;
• гіперпігментовані висипання, виразки або кропив`янку, персистирующую більше 48 годин;
• ознаки системної патології (наприклад, лихоманку, лімфаденопатія, жовтяницю, кахексию).

Інтерпретація даних обстеження.

Гостра кропив`янка практично завжди є наслідком впливу певної речовини, фізичного фактора або інфекційного захворювання. Однак при зборі анамнезу тригер не завжди очевидний, оскільки алергія може розвинутися раптово після впливу раніше добре переноситься речовини.

У більшості випадків хронічна кропив`янка є ідіопатичною. Найбільш частою відомої причиною такої кропив`янки є аутоімунні захворювання, наявність яких іноді легко підтвердити клінічно. Іноді уртикарний васкуліт асоційований з ураженням сполучної тканини (особливо при ВКВ і синдромі Шегрена). При уртикарний васкуліті кропив`янка супроводжується ознаками шкірного васкуліта- його слід припускати в тих випадках, коли кропив`янка більшою мірою супроводжується болем, ніж сверблячкою, персистує більше 48 годин, не блідне або супроводжується утворенням бульбашок / пурпура.

Додаткові методи обстеження. Зазвичай при ізольованому епізоді кропив`янки необхідності в додатковому обстеженні не виникає, тільки якщо не виникає підозри щодо обумовлює висип специфічного захворювання (наприклад, інфекції).

Зазвичай у випадках рецидивуючої або персистуючої кропив`янки потрібно більш детальне обстеження. Слід провести шкірні алергічні проби, а також виконати рутинні лабораторні обстеження, включаючи загальний та біохімічний аналізи крові, функціональні печінкові проби, визначення рівня ТТГ Подальший вибір методів обстеження повинен визначатися виявленими симптомами (наприклад, аутоімунних захворювань) і відхиленнями, виявленими в результаті скринінгових методів обстеження (наприклад, серологічні тести на гепатит і УЗД печінки при відхиленнях показників функціональних печінкових проб обстеження на яйця глистів та паразитів при еозінофіліі- визначення титру криоглобулинов при підвищенні показників печінкових проб або креатініна- аутоантитіла до щитовидній залозі при аномальному рівні ТТГ).

У сумнівних випадках або при персистуванні кропив`янки більше 48 годин (що підозріло щодо уртикарний васкуліт) слід виконати біопсію шкіри.

Не слід рекомендувати пацієнтам емпіричних провокацій з метою виявлення провокуючих кропив`янку факторів ( «знову приймете то-то і те-то, щоб подивитися, чи буде у вас реакція»), оскільки наступні реакції можуть бути набагато важче попередніх.

Положення, що стосуються діагностики кропив`янки

Сімейний анамнез дозволяє припустити вроджений ангіоневротичний набряк.

У пацієнта з хронічною кропив`янкою слід цілеспрямовано виявити можливі фізичні причини її появи (висип з`являється при фізичному навантаженні, впливі холоду, тепла, води, тиску, в більш рідкісних випадках - світла і вібрації). Найбільш часта форма уртикарной реакції при впливі фізичних факторів - дермографизм. Він виявляється при штрихове впливі на шкіру твердим предметом і проявляється утворенням лінійних смуг.

Контактна кропив`янка виникає протягом декількох хвилин після контакту з різними об`єктами, наприклад рослинами, випаровується алергічні речовини, їжею (сир, яйця і риба), а у медичних працівників - при використанні виробів з латексу. Контактна чутливість до латексу може бути причиною розвитку анафілактичної реакції.

При збереженні елементів кропив`янки більше 24 ч слід думати про уртикарний васкуліті. Висипання при цьому чутливі і болючі, супроводжуються менш вираженим сверблячкою і можуть нагадувати синці. На відміну від інших форм кропив`янки діагноз уртикарний васкуліт слід виставляти за результатами гістологічного дослідження.

Нашкірні проби не показані при кропивниці. Внутрішньошкірні проби показані у пацієнтів з атопією і іноді виконуються для виявлення специфічної причини контактної кропив`янки (повинні проводитися під медичним наглядом у зв`язку з ризиком виникнення анафілактичної реакції). У пацієнтів з атопією виявляють високий вміст в сироватці крові загального IgE. Специфічні IgE RAST-тести можуть бути використані для визначення потенційної чутливості, але можуть дати помилково негативні або хибнопозитивні результати.

лікування кропив`янки

Анафілактична реакція вимагає негайного лікування.

Відео: Аквагенная (водна) кропив`янка: причини, симптоми, діагностика, наслідки, лікування, профілактика

Укладають пацієнта на спину.

Починають оксигенації.

Вводять внутрішньом`язово адреналін 0,5 мг-і повторюють введення кожні 5 хв залежно від величини АТ, ЧСС та стану дихання. При вкрай важкому стані пацієнта і декомпенсації гемодинамічних порушень потрібно внутрішньовенне введення адреналіну.

При гіпотензії починають внутрішньовенне введення рідини.

Вводять внутрішньовенно гідрокортизон і хлорфенірамінр. Продовжують введення блокаторів Н₂-рецепторів гістамінана протяжністю 24-48 год і довше, якщо зберігається кропив`янка і свербіж.

Якщо стан пацієнта продовжує погіршуватися, починають внутрішньовенну інфузію аминофиллина. У пацієнтів, які отримують -адреноблокатори, введення адреналіну може не дати бажаного результату, і їм слід призначити внутрішньовенну інфузію сальбутамолу.

Природжений ангіоневротичний набряк може проявлятися вираженою уртикарной висипом і набряком гортані в поєднанні з системними проявами, що відображають анафілактичну реакцію.

Важка кропив`янка в поєднанні або без ангіоневротичногонабряку зазвичай не є жізнеугрожающих, якщо не супроводжується ознаками анафілактичної реакції.

Призначають антигістамінні препарати всередину, наприклад гідроксизин 25 мг або хлорфенірамін 4 мг.

Можливо одноразове призначення преднізолону в дозі 50 мг всередину, необхідність в подальшому гормональному лікуванні слід обговорити з фахівцем.

Після стабілізації стану можна перейти на підтримуючу терапію пероральними антигістамінними засобами, що не володіють седативним ефектом. Найбільш бажаними препаратами можуть бути цетиризин в день, левоцетиризин 5 мг в день, деслоратідін gt; 5 мг в день або фексофенадин 180 мг в день.

Якщо причина кропив`янки не встановлена або спостерігається хронічна кропив`янка або кропив`янка, всзнікающая при фізичному впливі, пацієнта слід направити на консультацію до фахівця.

При наявності контактної алергії на латекс слід користуватися рукавичками та іншими гумовими медичними виробами, що не містять латекс (вінілові рукавички, нестерильні сополімерні рукавички, рукавички марки Allergard, що не містять латексу поліуретанові презервативи).

терапія

Слід перелічити всі виявлені захворювання, здатні супроводжуватися кропив`янкою. Необхідно припинити вживання провокують кропив`янку препаратів і харчових продуктів.

Ефективними можуть бути симптоматичні засоби (прохолодні ванни- уникнення гарячої води і розчісування, носіння вільного одягу).

Лікарські засоби. Основним засобом залишаються антигістамінні препарати. Їх слід приймати на регулярній основі, тобто частіше, ніж просто по необхідності. Слід надавати перевагу нові пероральні антигістамінні засоби, тому що їх можна приймати один раз в день і вони мають менш вираженим седативним ефектом. До препаратів вибору відносяться:

• цетиризин;
• фексофенадин;
• дезлоратадин;
• левоцетиризин.

Більш старі пероральні антигістамінні засоби мають виражений седативний ефект, однак недорогі і досить ефективні.

Системні кортикостероїди (наприклад, преднізолон 30-40 мг перорально раз в день) слід призначати в важких випадках, однак протягом нетривалого часу. Зовнішні кортикостероїди або антигістамінні засоби неефективні.

Ангіоневротичний набряк. Пацієнтам з набряком, що зачіпають ротоглотки або будь-який інший ділянку респіраторного тракту, необхідно ввести адреналін 0,3 мл 1: 1000 розчину підшкірно і доставити хворого в стаціонар. При виписці пацієнтів потрібно постачати шприц-ручкою з адреналіном, попередньо навчивши її використання.

геріатричні аспекти

Старі пероральні антигістамінні препарати (гідроксизин, діфенгідрамін) мають седативний ефект, можуть викликати сплутаність, затримку сечі і затьмарення свідомості (делірій). У літніх пацієнтів їх слід використовувати з обережністю.