Дефіцит соматотропного гормону гіпофіза у дорослих, знижений стг зростання

Причини дефіциту соматотропного гормону гіпофіза у дорослих

Виділяють дві групи причин дефіциту секреції СТГ у дорослих:

• дефіцит секреції СТГ з дитинства;
• посттравматичний дефіцит секреції, який розвинувся в зрілому віці.

Описують також псевдодефіціт СТГ, коли його концентрація в крові знижується при нижченаведених станах.

Оборотні і очевидні стану:

• фізичні навантаження в холодному приміщенні;
• стан після пологів;
• ожиріння;
• тиреотоксикоз;
• гіперкортізолізм;
• хвороба Аддісона;
• серцева недостатність;
• критичні клінічні стани.

Знижений рівень ИРФ-1 на тлі підвищеної секреції СТГ, виявлений в стимулюючих тестах, обумовлений периферичної резистентності до СТГ.

Симптоми і ознаки дефіциту соматотропного гормону гіпофіза у дорослих

Знижена секреція СТГ у дорослих ніякими специфічним симптомами не виявляється, хоча в деяких посібниках виділяють так званий синдром дефіциту гормону росту у дорослих.

біохімія крові

Характерні такі зміни.

Відео: Гормон росту, ген росту

• Підвищений вміст маркерів запалення, зокрема С-реактивного білка.
• Дислипидемия.
• Гиперинсулинемия.

інструментальне обстеження

Нижче ви побачите результати інструментального обстеження.

• Збільшення жирової і зменшення м`язової маси тіла.
• Зменшення розмірів лівого шлуночка серця, задньої стінки, товщини міжшлуночкової перегородки і лівого вентрикулярного діаметра. Зниження скорочувальної здатності серця (фракції викиду).
• При дослідженні мінеральної щільності осьового скелета можуть бути виявлені остеопенія і / або остеопороз.
• МРТ - в залежності від причин гіпосоматотропінеміі можуть бути виявлені зміни в області гіпофіза.

Гормональне обстеження і діагностичні тести

Обстеження, спрямоване на діагностику гіпосекреції СТГ, доцільно проводити у пацієнтів з встановленими ураженнями гіпоталамо-гіпофізарної області, особливо на тлі виявленої органічної патології, зокрема великих пухлин гіпофіза, травми гіпофіза, важкої травми голови, проведеного раніше опромінення мозку або гіпоталамо-гіпофізарної області, при встановленому в дитинстві діагнозі СТГ-недостатності.

У хворих з вираженим органічним ураженням гіпофіза ймовірність розвитку дефіциту секреції СТГ зростає з виявленням супутнього зниження секреції інших гормонів гіпофіза:

• в -40% випадків при відсутності супутньої гіпосекреції,
• в -60% - при гіпосекреції ще одного гормону,
• в -80% випадків при гіпосекреції двох гормонів
• в -100% випадків при гіпосекреції трьох і більше гормонів гіпофіза.

Характеристка базисних тестів

• Дослідження сироваткового базального рівня СТГ через пульсової секреції СТГ і, як наслідок, високою варіабельності рівня СТГ в сироватці малоинформативно і не використовується для діагностики гіпосоматотропінеміі у дорослих.
• Дослідження ИРФ-1 надійніше для діагностики гіпосекреції СТГ, так як рівень ИРФ-1 в крові істотно більш стійкий, ніж СТГ, і добре корелює з секрецією СТГ. Разом з тим рівень ИРФ-1 побічно відображає рівень СТГ, тому нормальні значення ИРФ-1 не обов`язково свідчать про нормальний рівень СТГ, і навпаки. Саме з цієї причини в ряді випадків (див. Нижче) рекомендують проведення прямих спеціальних тестів придушення або стимуляції секреції СТГ, які однозначно вказують на порушення секреції СТГ.

У хворих з органічним ураженням гіпофіза рівень ИРФ-1 в сироватці крові зазвичай нижче вікової норми, що підтверджує діагноз СТГ-дефіциту. При одночасному з ИРФ-1 зниженні секреції двох і більше гормонів гіпофіза діагноз патологічної гіпосекреції СТГ можна вважати практично доведеним. Однак якщо обстеження направлено на обгрунтування необхідності проведення замісної СТГ-терапії, то навіть у разі комбінованого зниження секреції гормонів гіпофіза бажано проведення стимулюючого секрецію СТГ тесту, особливо при ізольованому зниження рівня І РФ-1.

При виявленні ізольованого зниження концентрації ИРФ-1 слід звернути увагу на можливість неспецифічного її зниження при таких станах, як виснаження, хвороби печінки, декомпенсований цукровий діабет або I іпотіреоз.

Разом з тим нормальний рівень ИРФ-1 не виключає діа-гноз гіпосоматотропінеміі. У зв`язку з цим в таких випадках і при субнормального змісті ИРФ-1 рекомендують проводити тести на стимуляцію секреції СТГ. Однак якщо у хворого виявлено зниження секреції двох-трьох інших тропних гормонів гіпофіза, то можна робити апріорне діагностичний висновок про СТГ-недостатності і без тесту стимуляції, так як при порушенні функції гіпофіза секреція СТГ випадає зазвичай першої. У разі ознак органічного ураження гіпофіза досить одного стимулюючого тесту, але, коли знижений рівень СТГ без ознак ураження гіпофіза або на тлі його поразки зміст СТГ нормальне, рекомендують проведення двох стимулюючих тестів.

стимулюючі тести

Інсуліновий тест толерантності

Служить золотим стандартом, Його проведення дуже ризиковано у дорослих, особливо на тлі серцево-судинних порушень і у пацієнтів літнього віку. На тлі гіпоглікемії можуть загостритися прояви судинних ускладнень і навіть можливий смертельних результат. Ожиріння або швидкий прийом великої кількості їжі можуть істотно знизити секрецію СТГ в тесті.

інтерпретація. Слід особливу увагу приділити методу дослідження СТГ. Новітні іммунорадіометріческій і іммунофлуорометріческій методи більш чутливі і специфічні і дають результат на 30-40% нижчий, ніж традиційний радіоімунологічний метод. Для стимуляції секреції СТГ рівень глюкози крові повинен знизитися в порівнянні з вихідним більш ніж на 50%. Помірні симптоми гіпоглікемії (пітливість, нервозність або тахікардія) - очікувані ознаки, які не потребують усунення та припинення тесту.

У дорослих пік секреції СТГ, що не перевищує 3 нг / мл, вважають надійною ознакою недостатньої секреції СТГ. Нещодавно було запропоновано пікові значення СТГ в межах 3-7 нг / мл вважати частковою СТГ-недостатністю.

Комбінований тест з соматотропин-рилізинг гормоном і аргініном

Комбінований тест з соматотропин-рилізинг-гормоном (СТГ-РГ) та аргініном в порівнянні з інсуліновим тестом толерантності безпечний і викликає виразну стимуляцію секреції СТГ.

інтерпретація. Так само як і при інших тестах стимуляції СТГ, стимульований пік секреції в значній мірі залежить від маси тіла, але особливо вона значима саме для даного тесту. У зв`язку з цим запропоновані граничні значення піку СТГ в залежності від маси тіла:

• якщо індекс маси тіла lt; 25, то нижня межа норми становить 11,5 нг / мл;
• якщо 25 lt; індекс маси тіла lt; 30, то нижня межа норми становить 8,0 нг / мл;
• при ожирінні (індекс маси тіла gt; 30) нижня межа норми 4,2 нг / мл.

Однак в будь-якому випадку при органічному ураженні гіпофіза рівень СТГ lt; 4,1 нг / мл однозначно вказує на гіпосекреція СТГ.

Інші запропоновані стимулюючі тести з аргініном (без СТГ-РГ), клонідином, леводопою або комбінацією аргінін + леводопа недостатньо надійні в плані як специфічності, так і чутливості.

аргініновая тест

Так як СТГ-РГ безпосередньо стимулює секрецію СТГ гіпофізом, то в комбінованому тесті можна отримати ложнонормальние результати, коли у хворого причиною СТГ-недостатності є гіпосекреція СТГ-РГ. При підозрі на цей синдром рекомендують проведення тесту з аргініном без СТГ-РГ з більш низькими показниками нормальних значень, ніж в комбінованому тесті. Аргініновая тест описаний в розділі «Гипопитуитаризм».

Аргініновая тест слід проводити з обережністю при захворюваннях печінки і нирок.

Інтерпретація аргініновая тесту. У дорослих при піку СТГ менше 3 нг / мл діагностують важку СТГ-недостатність, а при піку СТГ від 3 до 5 нг / мл результат тесту вважають сумнівним. Тільки у 65-75% здорових людей в тесті отримують нормальну стимуляцію, хоча у жінок в пременопаузі результати більш певні, ніж у чоловіків. Так само як і в інших тестах, секреція СТГ знижена при ожирінні і гіпотиреозі.

Тест з глюкагоном

Тест з глюкагоном описаний в розділі «Гипопитуитаризм» і використовується для дослідження секреції СТГ.

інтерпретація. Пікове значення СТГ 3 нг / мл або вище має високу ступінь чутливості і специфічності для виключення СТГ-недостатності у дорослих.

Патогенез симптомів і ознак

СТГ викликає ліполіз жирової тканини, і при його дефіциті накопичується жир, особливо абдомінальний.

Експериментально було показано, що ИРФ-1 підвищує виживаність міоцитів після ішемії, почасти внаслідок стимуляції транспорту глюкози. ИРФ-1 володіє також ній-ропротектівним дією. На тлі низького вмісту ИРФ-1 підвищується ризик розвитку серцево-судинних хвороб, потовщується стінка каротид і розвивається ендотеліальна дисфункція. Низький вміст ИРФ-1 підвищує і ризик розвитку інсулінорезистентності.

У ряді досліджень серцево-судинного профілю у хворих з СТГ-недостатністю були виявлені наступні зміни:

• прискорене утворення атеросклеротичних бляшок;
• потовщення серединної оболонки судин;
• знижене утворення оксиду азоту;
• патологічний ліпідний профіль;
• підвищення вмісту маркерів запалення;
• інсулінорезистентність.

У хворих з СТГ-недостатністю атероми абдомінального відділу аорти, стегнової артерії і каротид розвивалися частіше, ніж в популяції. Було показано, що СТГ впливає на утворення оксиду азоту в ендотеліальних клітинах. При цьому оксид азоту - не тільки потужний вазодилататор, але і інгібітор окислення ліпопротеїнів низької щільності.

Разом з тим в ряді наукових робіт підкреслено, що протективний дію СТГ щодо серцево-судинних хвороб, швидше, можливе, ніж строго доведене. І це не дивно в світлі останніх досліджень за тривалістю життя - у мишей-карликів з генетично виключеною секрецією СТГ тривалість життя була істотно вище, ніж у мишей з нормальною секрецією СТГ. У зв`язку з цим була висловлена гіпотеза про те, що необхідність в СТГ вичерпується після досягнення тваринам максимального зростання, а триваюча після цього секреція СТГ шкідлива для організму і скорочує тривалість життя.

У ряду хворих фіброміальгіей були виявлені зменшене зміст ИРФ-1 і зниження піку стимульованоїсекреції СТГ. Призначення СТГ таким хворим зменшувало вираженість симптомів, хоча в клінічній практиці поки цей метод лікування не застосовують, і необхідні додаткові дослідження.

На тлі замісної терапії СТГ-недостатності відновлюється фізична сила.

У хворих з СТГ-недостатністю виявлена знижена мінеральна щільність кісткової тканини. Причому ступінь вираженості остеопенії пропорційно залежить як від віку хворого, так і від ступеня дефіциту СТГ. Остеопенія при цьому розвивається внаслідок зниження мінералізації кісткової тканини. Частота переломів зростає в 2-5 разів в порівнянні з популяційної. Призначення замісної терапії відновлює мінеральну щільність кісткової тканини, хоча, як відомо, СТГ стимулює як синтез, так і резорбцію кістки. У зв`язку з цим рекомендують продовжувати замісну терапію СТГ у підлітків, щоб запобігти втраті у них кісткової тканини, яка наростає в нормі до 20-25 років.

Лікування дефіциту соматотропного гормону гіпофіза у дорослих

Не у всіх дослідженнях було показано перевагу зместітельной терапії СТГ у дорослих. Розглянемо аргументи «за» і «проти» компенсації СТГ-недостатності у дорослих.

Аргументи проти лікування соматотропной недостатності у дорослих

Безпека. В даний час переконливих даних щодо небезпеки лікування СТГ поки не отримано. Проте при тривалому постійному лікуванні СТГ існує потенційна небезпека спровокувати розвиток цукрового діабету, рецидиву пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області і раку. Хоча визнано, що замісна терапія СТГ знижує розвиток факторів ризику серцево-сосудісних хвороб, однак поки ще не отримано даних про зниження серцево-судинної смертності на такому лікуванні.

Найбільш часті побічні ефекти:

• затримка рідини;
• парестезії;
• скутість суглобів;
• периферичні набряки;
• артралгія;
• міалгія;
• карпальний тунельний синдром (розвивається в 2% випадків);
• доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія (розвивається дуже рідко у дорослих);
• гінекомастія на тлі лікування великими дозами СТГ.

Разом з тим побічні реакції зменшуються після зниження дози СТГ.

Гормон росту і утворення пухлин. Потенційно лікування СТГ може викликати рецидив пухлини або утворення нової, хоча до цих пір ніхто не почув цього підтверджені.

Перехід субклинических варіантів гіпотиреозу або гіпокор-тицизм в маніфестних форми. Замісна терапія СТГ може знизити рівень вільного Т₄ (СТ₄), Ймовірно, через те, що збільшує трансформацію в периферичних тканинах Т₄ в Т₃. Зниження концентрації Т₄ на тлі замісної терапії СТГ відображає перехід прихованого центрального гіпотиреозу в явний. Також встановлено, що СТГ-замісна терапія викликає зниження рівня кортизолу в сироватці крові, що відображає перехід прихованого центрального гипокортицизма в маніфестну форму. Гіпокортицизм не проявляє в умовах дефіциту СТГ, так як в цьому випадку збільшено перетворення кортизону в кортизол. Звідси випливає, що на тлі замісної терапії СТГ необхідно регулярно досліджувати вміст СТ4 і кортизолу.

Старіння і СТГ. В останні роки в ряді досліджень показано, що низький рівень СТГ істотно сприяє збільшенню тривалості життя у експеріменальних тварин (щурів), навіть незважаючи на те, що у таких тварин було ожиріння. Хоча у людей такого роду даних не отримано, не виключено, що низький рівень СТГ може сприяти довголіттю людини, так як в дослідженнях по експріментальному довголіттю висловлена гіпотеза, що біологічна дія СТГ повністю реалізується з досягненням максимального зростання тварин, а подальша, навіть низька секреція надає на організм тварини тільки негативну дію.

Аргументи за лікування соматотропной недостатності у дорослих

На підтримку призначення СТГ можна привести такі аргументи.

• Замісна терапія СТГ супроводжується явними поліпшеннями з боку складу тіла (збільшується худа маса і знижується жирова, зокрема маса вісцерального жиру), підвищується переносимість фізичних навантажень, поліпшується якість скелета, а також якість життя.
• Поліпшуються функціональні показники серця за рахунок збільшення маси міокарда.
• Знижуються рівні загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів низької щільності, аполіпопротеїну-B100, а також С-реактивного білка, знижується активність про-запальних цитокінів.
• Підвищується еластичність судин, зменшується товщина серединної оболонки судин і регресують холестеринові бляшки.
• Розширюються периферійні судини і підвищується синтез потужного судинорозширювальної фактора - оксиду азоту (II).
• Систолічний та діастолічний АТ знижується помірно, але більш виражено у пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском.

Схема замісної терапії соматотропний гормон

• Стартова доза у пацієнтів 30-60 років становить 300 мкг / сут. Добова доза повинна підвищуватися щомісяця на 100- 200 мкг до тих пір, поки не будуть досягнуті цільові показники, але без побічних ефектів, а рівень ИРФ-1 не виявиться в діапазоні вікової норми.
• Під час титрации дози стан хворого необхідно контролювати кожен місяць або не рідше 1 разу на 2 міс.
• Після досягнення оптимальної підтримуючої дози у хворого контролюють стан його здоров`я кожні 3-6 міс:
• рівень ИРФ-1;
• концентрація Т₄ і ТТГ;
• вміст кортизолу;
• мінеральна щільність кісток тканини (за показаннями);

Неясна досі оптимальна тривалість лікування. По крайней мере, якщо протягом року явних ознак поліпшення стану немає, лікування СТГ можна припинити.