Гипопитуитаризм у дітей: лікування

Його причиною зазвичай буває пухлина гіпофіза, але зустрічається і ідіопатичний гіпопітуїтаризм. Діагностика включає визначення базального рівня гормону росту (ГР) і його реакції на фармакологічні стимули. Лікування передбачає усунення причини (видалення пухлини) і замісну терапію ГР.

Гипопитуитаризм у дітей клінічно раніше проявляється низькорослі, обумовленою недостатністю ГР. Зустрічається і ізольований дефіцит ГР. Причиною гіпопітуїтаризму у дітей зазвичай буває пухлина гіпофіза (найчастіше - краніофарингіома), хоча можливий і ідіопатичний гіпопітуїтаризм. Поєднання литического ураження кісток скелета або черепа з нецукровий діабет вказує на лангергансоклеточний гистиоцитоз. Дефіцит гіпоталамічних або гіпофізарних гормонів, як і ізольована недостатність ГР, можуть мати місце у пацієнтів з серединними дефектами особи, атрезією прозорою перегородки. Дефіцит ГР, як сам по собі, так і з супутніми аномаліями, генетично детермінований приблизно в 5% випадків.

Терапевтичне опромінення ЦНС з приводу різних злоякісних пухлин призводить до уповільнення лінійного росту, яке часто пов`язане з виникаючим дефіцитом ГР. Профілактичне або терапевтичне опромінення хребта ще більше знижує ростовой потенціал хребців і загрожує подальшим зменшенням остаточного зростання.

Відео: Лікування енурезу у дітей

Симптоми і ознаки гіпопітуїтаризму у дітей

У дітей з гіпопітуїтаризмом зростання не досягає 3-го процентиль. Дозрівання скелета (за даними визначення кісткового віку) загальмовано, і кістковий вік виявляється більш ніж на 2 роки менше хронологічного.

Відео: Відео для дітей: Зайчата! Як лікувати застуду? Добрий Доктор Зайцев! Ігри для дітей

Незважаючи на низькорослість, пропорції між верхнім і нижнім сегментами тіла зберігаються нормальними. Статеве дозрівання в пубертатному віці не відбувається. Однак при ізольованому дефіциті ГР статевий розвиток, хоч і запізнюється, можливо.

Дані про зріст і вагу всіх дітей повинні наноситися на спеціальну карту зростання для ауксологіческого спостереження. При порушенні росту слід рентгенографически визначати кістковий вік. При дефіциті ГР дозрівання скелета зазвичай сповільнюється в тій же мірі, що і зростання. Для виключення кальцифікації і пухлини показано дослідження гіпофіза.

Діагностика гіпопітуїтаризму у дітей

• Визначення рівнів ІФР-1 і іноді - ІФР-зв`язуючого білка 3 типу (ІФРСБ-3).
• Діагноз підтверджують зазвичай за допомогою провокаційних тестів.

У допубертатном віці у дітей визначають рівень ІФР-1, що відображає активність ГР, так як вміст самого ГР коливається в широких межах, і результати його визначення важко інтерпретувати. Нормальний рівень ІФР-1 вказує на відсутність дефіциту ГР. Однак низький рівень ІФР-1 може мати місце і при станах, які пов`язані з дефіцитом ГР. Через нізконормального рівня ІФР-1 в дитинстві і ранньому дитинстві зміст ІФР-1 і в нормі знаходиться на низькому рівні. Тому розмежувати нормальну і знижену його концентрацію у дітей цієї вікової групи неможливо. У дітей цього віку визначають рівень ІФРСБ-3 (основного переносника ІФР-пептидів). Недостатнє харчування впливає на зміст цього білка менше, ніж на рівень ІФР-1.

У дітей з низькими рівнями ІФР-1 і ІФРСБ-3 дефіцит ГР зазвичай підтверджують визначенням змісту самого ГР. Оскільки його базальна концентрація, як правило, дуже низька або навіть не піддається визначенню (за винятком перших годин після початку сну), для оцінки секреції ГР використовують провокаційні тести. Інтерпретація отриманих даних базується на довільному визначенні «норми», яка залежить від віку і статі.

Найбільш ефективним способом стимуляції секреції ГР є, мабуть, інсулінотолерантний тест. Менш небезпечні, але і менш надійні, тести з інфузією аргініну, леводопи, а також тест зі сном або з 20-хвилинної важким фізичним навантаженням.

Однак судження про нормальної реакції довільні, і будь-які стимулюють секрецію ГР тести іноді дають незрозумілі результати. Оскільки жоден з таких тестів не дає 100% -ної гарантії щодо посилення секреції ГР, при отриманні аномального результату одного тесту необхідно провести другий.

Клінічне значення тесту з одним тільки ГРРГ для оцінки секреції ГР не доведене. У здорової людини після в / в введення ГРРГ за 15-30 с секреція ГР зростає, але ступінь цього зростання непостоянна- пік концентрації ГР реєструється зазвичай приблизно через 60 хв після введення ГРРГ. Варіабельність реакції гіпофіза на ГРРГ узгоджується з поданням про роль переривчастої секреції соматостатину (протидіє ефекту ГРРГ), модулюючого викид ГР з гіпофіза. Відсутність або зниження приросту рівня ГР після введення ГРРГ, цілком ймовірно, вказує на дефіцит ГР. Однак неясно, чи відрізняється характер цієї реакції при первинній гипоталамической і первинної гіпофізарної патології. У дітей з дефіцитом ГР, імовірно обумовленим недостатністю ГРРГ, реакція ГР на ГРРГ сильно варіює. Комбінація аргініну з ГРРГ підвищує чутливість діагностики дефіциту ГР.

За допомогою провокаційних тестів не завжди можна виявити легкі порушення регуляції секреції ГР. Наприклад, у дитини з низькорослі, обумовленої порушенням секреції ГР, результати провокаційних тестів зазвичай нормальні. Однак при серійних визначеннях рівня ГР протягом 12-24 год виявляється зниження інтегральних показників секреції ГР.

Лікування гіпопітуїтаризму у дітей

• Введення рекомбінантного ГР.

Застосування рекомбінантного ГР показано всім відстаючим в зростанні дітям з доведеним дефіцитом ГР. Зазвичай ГР вводять п / к 1 раз на добу. Така терапія в перший рік часто збільшує швидкість росту до 10-12 см / рік і, хоча в подальшому швидкість росту збільшується повільніше, вона все ж залишається вище початкової. Необхідно продовжувати до досягнення пацієнтом прийнятного зростання або поки швидкість росту не впаде нижче 2 см / рік.

До появи рекомбінантного ГР використовували екстракт ГР з гіпофізів. Цей препарат в рідкісних випадках викликав хвороба Крейтцфельдта-Якоба. Від застосування ГР, екстрагованого з гіпофіза, відмовилися в 1980-х роках.

Багато фахівців рекомендують пробну терапію ГР протягом 6-12 міс з продовженням її тільки в тому випадку, якщо спостерігається подвоєння швидкості росту або вона хоча б на 3 см / рік перевищує вихідну. Інші заперечують такий підхід, оскільки він досить дорогий, залишається експериментальним, може супроводжуватися побічними ефектами, дозволяє ставитися до здорових в усіх інших відносинах дітям як до хворих і сприяє поширенню «хейтізма» (дискримінації щодо зростання).

Пацієнтам будь-якого віку з гіпофізарної карликовостью і низьким рівнем кортизолу і тиреоїдних гормонів в сироватці слід призначати замісну терапію цими гормонами.

Застосування ГР у дітей з низькорослі, обумовленої опроміненням гіпофіза з приводу злоякісної пухлини, теоретично може бути пов`язане з ризиком рецидиву пухлини. Однак спеціальні дослідження не виявили в таких випадках перевищення очікуваної частоти нових пухлин або рецидивів. Замісну терапію ГР, ймовірно, не небезпечно починати через, щонайменше 1 рік після успішного завершення протиракового лікування.