Гірсутизм: лікування, причини, симптоми, ознаки

Надмірний ріст грубих волосся на руках і на стегнах сам по собі не вважається гирсутизмом, однак при гірсутизмі волосся на цих ділянках можуть стати темніше і густіше. Вплив андрогенів на ріст волосся залежить від етнічної приналежності і генетичних факторів. Так, при синдромі полікістозних яєчників у азіаток вираженість гірсутизму менше, ніж у білих.

Як і полікістозних яєчники, гірсутизм слід розглядати як симптом, а не як діагноз. Найчастіше він обумовлений надлишком андрогенів. Будучи частим проявом синдрому полікістозних яєчників, гірсутизм змушує запідозрити метаболічні розлади. Причину конституційного гірсутизму виявити удается- ніяких інших порушень при цьому немає.

Гірсутизм - це надлишковий ріст товстих або темного волосся (далі Ірв) у жінок на ділянках тіла, більш типових для характеру оволосіння у чоловіків (наприклад, вуса, борода, волосся на центральній частині грудей, плечах, спині). Інтенсивність росту волосся, яка вважається надмірною, може відрізнятися в залежності від етнічної приналежності і культурних уявлень. Чоловіки значно розрізняються за кількістю волосся на тілі, і у деяких їх дуже багато, але це рідко є приводом для звернення до лікаря.

Гіпертрихоз - інший стан. Це просто збільшення кількості волосся на будь-якій частині тіла. Гіпертрихоз може бути генералізованим або локалізованим.

Ріст волосся залежить від балансу між андрогенами (наприклад, тестостероном, дигідроепіандростерону сульфатом [ДГЕАС], дигідротестостероном [ДГТ]) і естрогенами. Андрогени викликають зростання товстих темного волосся, а естрогени сповільнюють ріст волосся або роблять волосся більш тонкими і світлими.

Якщо гірсутизм викликаний підвищеною активністю андрогенів, він часто супроводжується вірилізацією, яка може проявлятися зникненням менструацій, підвищеної м`язовою масою, низьким голосом, акне, андрогенної алопецією і кліторомегаліі.

Конституційний гірсутизм

Хоча конституційний (ідіопатичний) гірсутизм за визначенням не відноситься до захворювань, викликаним гіперандрогенією, про нього слід пам`ятати при диференціальної діагностики. На нього припадає приблизно 5-15% випадків гірсутизму. Деякі лікарі вважають регулярні менструації доказом нормальної функції яєчників, однак насправді приблизно у 40% жінок з гірсутизм і регулярними менструаціями спостерігається ановуляція, а отже, говорити про конституційне гірсутизмі в цих випадках не можна. Незважаючи на нормальні рівні андрогенів, можливо, що при конституційне гірсутизмі все ж є гіперандрогенія, але незначна. Іноді при конституційне гірсутизмі підвищена активність 5 -редуктази шкіри і волосяних фолікулів, що веде до надмірного росту андрогензалежних волосся навіть при нормальному рівні андрогенів. У деяких випадках при ідіопатичному гірсутизмі спостерігається дефіцит 3 -гідроксістероіддегідрогенази типу III, що відповідає за деградацію дигидротестостерона.

причини гірсутизму

Гірсутизм може бути викликаний різними причинами.

В цілому найчастіші причини:

• синдром полікістозних яєчників.

надлишок андрогенів. Гірсутизм зазвичай викликаний аномально високою активністю андрогенів в результаті посиленої центральної продукції андрогенів (наприклад, при розладах яєчників або наднирників) або підвищеного периферичного перетворення тестостерону в ДГТ 5 -редуктази. Рівень вільного андрогену також може підвищуватися через зниженою продукції глобуліну, що зв`язує статеві гормони, що можливо при різних станах, в т.ч. гіперінсулінемії і захворюваннях печінки. Проте тяжкість гірсутизму не корелює з рівнем циркулюючих андрогенів через індивідуальних відмінностей в чутливості волосяного фолікула до андрогенів.

Ні надлишку андрогенів. Гірсутизм, не пов`язаний з надлишком андрогенів, може бути фізіологічним (наприклад, постменопаузальний, під час вагітності), результатом системних неандрогенними ендокринних станів або сімейним явищем, особливо у народів Середземномор`я, Південної Азії або Середнього Сходу.

Гіпертрихоз полягає в неандрогенними зростанні волосся і зазвичай викликаний прийомом деяких ліків, системними захворюваннями або Паранеопластіческая синдромом. Також він спостерігається при спадкових захворюваннях, званих вродженим гіпертрихоз.

діагностика гірсутизму

анамнез. Анамнез захворювання повинен описувати ступінь і гостроту розвитку порушення, а також вік його початку.

Обстеження систем органів має бути спрямована на пошук ознак вірилізації (наприклад, зниження голосу, підвищення лібідо), а також дані про менструації і фертильності. Слід шукати симптоми розладів, що лежать в основі надлишкового росту волосся, в т.ч. полиурию (діабет), переїдання і стимуляцію блювоти (розлади харчування), а також втрату ваги і підвищення температури тіла (рак).

Анамнез життя повинен бути спрямований на пошук причин, що лежать в основі розладу, наприклад ендокринних розладів, патології надниркових залоз або яєчника і рак.

Сімейний анамнез може вказувати на Ірв у родичів. Лікарський анамнез повинен включати всі призначені препарати, і обов`язково потрібно з`ясувати, чи не було прихованого прийому анаболіків.

огляд. Надмірний ріст товстих темного волосся потрібно оцінювати на багатьох ділянках, в т.ч. на обличчі, грудях, спині, сідницях і внутрішньої частини стегон. Слід шукати ознаки вірилізації, в т.ч. кліторомегаліі, акне, втрату волосся за чоловічим типом, атрофію молочних залоз і підвищену м`язову масу.

При загальному огляді слід відзначати ознаки розладів, які можуть бути причиною надмірного росту волосся.

Слід обстежити очі з оцінкою рухливості очних яблук і поля зору.

Потрібно обстежити молочні залози на предмет галактореї.

Слід провести обстеження для виключення новоутворень в черевній порожнині і малому тазі.

Необхідно шукати на шкірі оксамитові чорні пігментовані ділянки в пахвових западинах, на шиї і під молочною залозою (чорніючий акантоз), акне і стрії.

Слід оцінити загальний зовнішній вигляд на предмет розподілу жирової тканини (особливо місяцеподібне обличчя і скупчення жиру на задній поверхні шиї).

тривожні ознаки. Особливу увагу слід звернути на:

• вірилізацію;
• грубі риси зовнішності і швидке зростання надлишкового волосся;
• новоутворення в черевній порожнині або порожнині тазу.

інтерпретація результатів. Ірв, який починається після прийому анаболіків або інших препаратів у здорових в іншому жінок, ймовірно, викликаний даним препаратом. Іноді на діагноз вказують симптоми і ознаки захворювання.

аналізи. Аналізи у чоловіків без інших ознак захворювання не потрібні.

У жінок необхідно визначити рівень гормонів в крові, в т.ч .:

• вільний і загальний Тестостерон;
• ДГЕАС;
• фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ);
• андростендион;
• пролактин.

Високий рівень тестостерону при нормальному рівні ДГЕАС вказує на те, що надлишок андрогенів продукується НЕ залозами, а яєчниками. Високий рівень тестостерону при помірному підвищенні рівня ДГЕАС вказує на надпочечниковую причину гірсутизму.

Часто у жінок з синдромом полікістозних яєчників підвищений рівень ЛГ і знижений рівень ФСГ, що призводить до підвищення відносини ЛГ / ФСГ.

візуалізація. Слід провести УЗД порожнини таза, КТ або обидва обстеження для виключення злоякісних пухлин в порожнині тазу або надниркових залозах, особливо при підозрі на новоутворення порожнини таза, при загальному рівні тестостерону gt; 200 нг / дл (gt; 100 нг / дл у жінок в постменопаузі) або якщо рівень ДГЕАС gt; 7000 нг / дл (gt; 4000 нг / дл у жінок в постменопаузі). Проте у більшості пацієнтів з підвищеним рівнем ДГЕАС виявляється який карцинома, а гіперплазія надниркових залоз.

Пацієнтам з ознаками синдрому Кушинга або новоутворенням наднирників, виявленим на знімку, необхідно провести аналіз кортизолу в сечі протягом 24 год.

лікування гірсутизму

Слід лікувати причину, в т.ч. скасувати або замінити препарати, що викликають порушення. Лікування самого по собі гірсутизму необхідно, тільки якщо пацієнт вважає надлишок волосся косметично неприйнятним.

Ірв, що не залежить від андрогенів, наприклад гіпертрихоз, лікують в основному фізичним видаленням волосся. Пацієнтам з андрогенозалежні гирсутизмом потрібно водночас видалення волосся і медикаментозної антиандрогенной терапії.

Видалення волосся. Існує кілька методів.

Депіляція є видалення волосся з поверхні шкіри і включає сбривание і безрецептурні креми для депіляції, наприклад містять сульфат барію і тиогликолят кальцію.

Епіляція - видалення інтактних волосся разом з корінням, і цього можна досягти механічними засобами (наприклад, вищипуванням, висмикуванням, воском) або домашніми приладами для епіляції. Методи постійної епіляції, в т.ч. електроліз, термоліз і лазерна епіляція, можуть привести до більш тривалого видалення волосся, але часто для цього потрібно кілька застосувань.

Якщо гірсутизм не надто виражений, замість видалення волосся можна застосовувати ефективне і недороге знебарвлення. Знебарвлення робить волосся світлими і менш помітними. Існує кілька типів продуктів для знебарвлення волосся, і в більшості з них активна речовина - пероксид водню.

Зовнішнє застосування Ефлорнітин двічі в день сповільнює ріст волосся і при тривалому використанні може продовжити період між процедурами по видаленню волосся.

гормональне лікування. При гірсутизмі, пов`язаному з надлишком андрогенів, звичайно потрібна тривала терапія, оскільки джерело надлишку андрогенів рідко може бути радикально видалений. Гормональне лікування включає:

• контрацептиви для перорального прийому;
• антиандрогенні препарати;
• іноді інші препарати.

Контрацептиви для перорального прийому в стандартних дозах часто служать початком терапії гірсутизму, викликаного яєчниковим гіперандрогенізма. Контрацептиви для перорального прийому зменшують секрецію андрогенів яєчниками і підвищують рівень глобуліну, що зв`язує статеві гормони, знижуючи рівень тестостерону.

Також використовується антиандрогенна терапія, яка включає финастерид, спіронолактон або флутамид. Ці препарати протипоказані при вагітності, оскільки можуть викликати фемінізацію плоду чоловічої статі.

Препарати, що підвищують чутливість до інсуліну, наприклад метформін, знижують інсулінорезистентність, а отже, і рівень тестостерону. Проте вони неефективні або менш ефективні, ніж інші антиандрогенні препарати. При необхідності придушити продукцію андрогенів надниркових залоз застосовують кортикостероїди. При важких формах яєчникової гіперандрогенії можна використовувати агоністи рилізинг-гормону гонадотропіну (наприклад, лейпролід ацетат, нафарелін, трипторелин) за призначенням гінеколога або ендокринолога.

Лікування гірсутизму може представляти складності. Звичайно потрібно поєднання кількох підходів, в тому числі зниження рівня андрогенів (КОК, іноді аналоги гонадоліберину тривалої дії або глюкокортикоїди), блокування дії андрогенів на периферичні тканини (спіронолактон, флутамид, ципротерон, финастерид), застосування місцевого інгібітору росту волосся (ефлорнітин), механічне видалення або руйнування волосся і косметичні процедури (знебарвлення або хімічна епіляція). Для боротьби з вуграми при гіперандрогенії зазвичай досить КОК, іноді в поєднанні з місцевими засобами або антибіотиками. При лікуванні андрогенетичного алопеції може знадобитися зниження рівня андрогенів в поєднанні з блокуванням андрогенового рецепторів і місцевими засобами, стимулюючими відновлення росту волосся (наприклад, миноксидил).

Результати часто стають помітними лише через 3-6 міс, і як допоміжний засіб потрібно механічне видалення волосся. У більшості випадків поліпшення все ж настає, хоча і не настільки виражене, як цього хотілося б хворий. На жаль, загальноприйнятих методів оцінки ефективності лікування при гірсутизмі немає, хоча в тих випадках, коли хвора голиться, користується хімічної епіляції або електроепіляцією, має сенс визначати час, що проходить до наступної процедури. Деякі види епіляції настільки успішні, що визначити вихідну вираженість гірсутизму і оцінити ефективність лікування буває важко-в таких випадках орієнтуються на суб`єктивну оцінку самої хворий.

Зниження рівня андрогенів

Теоретично при гіперандрогенії кращим методом повинно бути зниження рівня андрогенів. Найуспішніше це досягається за допомогою КОК, але можна застосовувати також аналоги гонадоліберину тривалої дії, глюкокортикоїди.

Комбіновані оральні контрацептиви

Монотерапія КОК знижує ступінь гірсутизму, хоча, як правило, не набагато.

Аналоги гонадоліберину тривалої дії

Аналоги гонадоліберину тривалої дії знижують рівень андрогенів сильніше, ніж КОК, і, отже, в теорії сильніше пригнічують ріст волосся. Однак порівняння з іншими класами препаратів і дослідження, де аналоги гонадоліберину застосовувалися в поєднанні з іншими засобами, дали суперечливі результати. Потрібно пам`ятати, що монотерапія аналогами гонадоліберину тривалої дії, особливо якщо вона триває більше 6 міс, призводить до остеопенії.

глюкокортикоїди

Самі по собі глюкокортикоїди лише незначно пригнічують ріст волосся при гірсутизмі і практично не підвищують ефективність лікування при поєднанні з антиандрогенними засобами. Однак спостереження за 54 жінками з гірсутизм і гіперандрогенією показало, що додавання дексаметазону до Спіро- нолактону подовжило період після припинення лікування, коли ріст волосся був пригнічений. Цей ефект глюкокортикоїдів повинен бути підтверджений в проспективних дослідженнях. Крім того, може представляти проблему викликається глюкокортикоїдами погіршення толерантності до глюкози при синдромі полікістозних яічніков- викликають також занепокоєння віддалені наслідки лікування глюкокортикоїдами, наприклад остеопороз. В цілому, зниження рівня андрогенів як глюкокортикоїдами, як і аналогами гонадоліберину тривалої дії як тільки кошти лікування гірсутизму не рекомендується.

Препарати, що підвищують чутливість до інсуліну

При наявності гірсутизму показники за модифікованою шкалою Феррімана-Голлуея не покращали навіть в разі нормалізації менструального циклу. В іншому випадку проводилося подвійне сліпе контрольоване перехресне дослідження: 10 жінок з синдромом полікістозних яєчників і гирсутизмом отримували метформін або плацебо за наступною схемою: 6 міс лікування, 2 міс перерву, ще 6 міс лікування. До кінця першої 6 міс прийому метформіну спостерігалося виражене зниження ступеня гірсутизму (як за шкалою Феррімана-Голлуея, так і по швидкості росту волосся) в порівнянні з плацебо.

Дози препарату зниження середнього показника за модифікованою шкалою Феррімана-Голлуея відзначено також в рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні троглітазон у 150 хворих синдромом полікістозних яєчників з гірсутизм. Призначення троглітазон протягом хоча б 24 тижнів знижувало цей показник на 17%, а плацебо збільшувало на 1%. В даний час випуск троглітазон припинений через токсичного ефекту на печінку, вплив інших препаратів групи тіазолідиндіонів на гірсутизм не вивчалось.

Блокатори андрогенового рецепторів

Ці сполуки порушують зв`язування тестостерону та інших андрогенів з андрогенові рецепторами. Отже, всі вони тератогенні і можуть викликати фемінізацію у плоду чоловічої статі, якщо в ході лікування хвора завагітніє.

спіронолактон

Найбільш широко в США застосовується спіронолактон, нестероїдний антиандроген, який є також антагоністом альдостерону і застосовується як діуретик. Відомо, що спіронолактон знижує секрецію андрогенів, кортизолу і альдостерону в надниркових залозах, секрецію андрогенів в яєчниках, зв`язується з андрогенові рецепторами в волосяних фолікулах і пригнічує 5 -редуктазу. Він ефективний відносно гірсутизму і навіть вугрів. При гірсутизмі зазвичай приймають 25-100 мг спіронолактону двічі на добу, підібравши дозу так, щоб знизити можливі побічні ефекти. Приблизно в 20% випадків спостерігається почастішання менструальних кровотеч, тому спиронолактон краще комбінувати з КОК. Серед інших побічних ефектів - поліурія, ортостатична гіпотонія, нудота, диспепсія і стомлюваність. Спіронолактон може спровокувати або посилити гіпокаліємію. Будучи антиандрогеном, спіронолактон може надати також тератогенну дію, хоча випадки народження хлопчиків з статевими органами проміжного типу при його застосуванні спостерігалися рідко.

Флутамід

Флутамід - нестероїдний блокатор андрогенового рецепторів, схвалений FDA як допоміжний засіб при раку передміхурової залози. Він ефективний при гірсутизмі. Серед побічних ефектів - зеленуватий колір сечі, підвищена сухість шкіри і волосся на голові, підвищення активності печінкових ферментів, зрідка розвивається небезпечна для життя гепатотоксичність.

Ципротерон

Ципротерон - високоактивний прогестаген, який знижує рівні тестостерону та андростендіону, пригнічуючи секрецію ЛГ, і блокує дію андрогенів в периферичних тканинах. Ефективний при гірсутизмі. Ципротерон, 50- 100 мг / сут, в поєднанні з етинілестрадіолом, 30-35 мкг / добу, при гірсутизмі не поступаються поєднанню спиронолактона (100 мг / добу) з КОК. Однак в більш низьких дозах - як в КОК, що містять 2 мг ципротерону на добову дозу в поєднанні з 35 мкг етинілестрадіолу він, судячи з усього, поступається Спіро- нолактону в цій дозі. Серед побічних ефектів - надниркованедостатність і втрата статевого потягу.

Інгібітори 5 -редуктази

Описано два типи 5 -редуктази: тип 1 (експресується переважно в шкірі) і тип 2. У волосяних фолікулах і сальних залозах виявлені обидві різновиду- активність 5 -редуктази може сприяти розвитку гірсутизму, вугрів і алопеції. Фінастерид пригнічує активність обох типів ферментації він випускається в таблетках по 5 мг для лікування раку передміхурової залози і в таблетках по 1 мг для лікування алопеції у чоловіків. Ефективний відносно гірсутизму у жінок в малих дозах: може призначатися за 2,5 мг кожні 3 доби. Фінастерид переноситься краще за інших антиандрогенів, але надає найбільш сильний тератогенну дію на ембріони чоловічої статі, тому при його призначенні необхідна надійна контрацепція. За даними рандомізованих досліджень, спіронолактон, флутамид і финастерид приблизно однаково ефективні при гірсутизмі.

Придушення росту волосся місцевими засобами: інгібітори орнітиндекарбоксилази

Орнітиндекарбоксилази необхідна для синтезу поліамінов- крім того, вона є чутливим і специфічним маркером активності андрогенів у передміхуровій залозі. При її ингибировании пригнічується проліферація і нормальна діяльність клітин, в тому числі в волосяних фолікулах. Нещодавно виявлено, що потужний інгібітор цього ферменту, ефлорнітин, пригнічує ріст надлишкового волосся на обличчі. Він випускається у вигляді крему, що містить 13,9% Ефлорнітин гідрохлоріда- крем наноситься на відповідні ділянки шкіри двічі на добу. У клінічних випробуваннях поліпшення після 24 тижнів лікування відзначено у 32% випробовуваних, в порівнянні з 8% отримували плацебо дію препарату почало проявлятися через 8 тижнів. Ефлорнітин добре переноситься - лише у 2% випробовуваних відзначені роздратування шкіри або інші неприємні відчуття.

Механічні та хімічні способи видалення волосся

При гірсутизмі застосовують також механічні способи видалення волосся, причому найчастіше вони є основним засобом, до якого вдаються жінки. В якості тимчасового способу позбавлення від зайвого волосся підходять гоління, відбілювання і хімічна епіляція. Хоча після гоління кінчики волосся здаються жорсткими на дотик, гірсутизм воно не підсилює. Препарати для депіляції, хоча і допомагають, можуть викликати хронічне подразнення шкіри і загострити гірсутизм, якщо застосовувати їх по багато або занадто часто. Вищипування і використання косметичного воску при гіперандрогенії не показано - при цьому не тільки не руйнується волосяний фолікул, але можливі фолікуліт і травмування самого волоса, що призводить потім до появи врослого волосся і подальшого пошкодження шкіри.

електроепиляция

Електроепіляцію застосовують вже більше століття- вона дозволяє позбутися від волосся на довгий термін, хоча і повільно. FDA вважає електроепіляцію методом незворотного видалення волосся. Після неодноразового повторення процедури вдається домогтися незворотного видалення (руйнування) 15-50% оброблених таким чином волосся. Кількість процедур суто індивідуально для кожного хворого.

У електроепіляції є три основні різновиди. При електролізі під дією постійного струму досягається хімічне руйнування волосяного фолікула, в який вводять один або кілька стерильних електродів (голок). При термолизе в волосяний фолікул через стерильний електрод подають високочастотний змінний струм, створюючи тепло, що руйнує фолікул. Нарешті, при змішаному способі одночасно або послідовно застосовуються обидва види струму (як правило, з використанням одного і того ж електрода), що надає на фолікул обидва типи впливу. Серед можливих побічних ефектів - тимчасове роздратування шкіри-в рідкісних випадках опіки і утворення рубців.

Видалення волосся лазером

Іноді волосся видаляють за допомогою лазера. Метою при цьому є термічне пошкодження волосяного фолікула без руйнування навколишніх його тканин (селективний фототермоліз). В основі методу лежить виборче поглинання короткого імпульсу випромінювання, що створює нагрів тільки певних пігментованих ділянок. Лазери, що застосовуються для видалення волосся, можна розбити на три групи в залежності від типу лазера і джерела світлового випромінювання:

1. червоні;
2. інфрачервоні;
3. імпульсні джерела світла високої інтенсивності (590-1200 нм).

Видалення волосся лазером найуспішніше при типі шкіри по Фіцпатріку I-IV і темному волоссі на тілі. Однак процедуру потрібно багато разів повторювати, і повне знищення волосся досягається рідко.

В цілому, всі перераховані типи лазерів дають приблизно однакові результати, за винятком ІАГ-неодимового лазера, ефективність якого трохи нижче. Після лазерної епіляції в більшості випадків спостерігаються гіперемія і набряк, але вони проходять щонайбільше через 2 доби. У 10-15% випадків можуть утворюватися пухирі і кірки. У 14-25% випадків розвивається тимчасова гіперпігментація, а в 10-17% випадків гипопигментация. При використанні довгохвильових лазерів (александритовий, діодний) і більшої тривалості світлового імпульсу порушення пігментації спостерігаються рідше. Лазерне видалення волосся - багатообіцяючий метод лікування гірсутизму. Проте слід наголосити, що більшість присвячених цьому досліджень - неконтрольовані і включають менше 50 випробовуваних, всі вони неслепие і відрізняються методикою проведення епіляції, обладнанням, типом шкіри і кольором волосся випробовуваних.