Діагностичні та лікувальні втручання при захворюваннях шлунково-кишкового тракту

Часто проводяться КТ, МРТ, УЗД, в ряді випадків застосовується ангіографія.

визначення кислотності

Визначення кислотності використовується для уточнення ефективності антисекреторних препаратів. При всіх типах досліджень потрібна установка назогастрального або назоезофагеального зонда. Ускладнення спостерігаються дуже рідко.

Амбулаторна рн-метрія

Амбулаторна 24-годинна пищеводная рН-метрія сьогодні визнана кращим методом оцінки показників кислотності в стравоході. Основні показання до її проведення:

• документально підтвердити надмірне дію кислоти на стравохід при відсутності ендоскопічних ознак езофагіту;
• оцінити ефективність лікарської терапії або хірургічного лікування.

Тонкий зонд до укладеного в нього рН-чутливим електродом встановлюють на 5 см вище НСС. Протягом 24 год пацієнт повинен реєструвати суб`єктивні відчуття, час прийому їжі, відходу до сну. Час кислотної експозиції стравоходу визначається як відсоток часу за добу, коли показник рН становив lt; 4,0. значення gt; 3,5% розцінюються як патологічний рефлюкс. Однак симптоматика не завжди корреліруете часом кислотної експозиції або наявністю езофагіту. Причина цього полягає в тому, що клінічні прояви можуть розвиватися не тільки при кислому, але і при некисла рефлюксі. Мультиканальна ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО пищеводная імпедансометрія допомагає розрізняти кислий, слабокислий, некислий і газовий рефлюкс, кожен з яких може провокувати симптоми рефлюксной хвороби.

Аналіз вмісту шлунка

Аналізуючи зразки шлункового вмісту, одержуваного через назогастральний зонд, можна визначати секрецію соляної кислоти - як базальну, так і стимульовану. Ця інформація має велике значення при рецидивах виразки після хірургічної ваготомії з приводу виразкової хвороби. Наростання секреції соляної кислоти у відповідь на стимуляцію (помилкове годування) свідчить про неповну ваготомії. Дослідження також проводять пацієнтам з підвищеним рівнем гастрину сироватки крові. Виявлення гіперхлоргідріі на тлі підвищення змісті гастрину в сироватці, як правило, вказує на наявність синдрому Золлінгера - Еллісона. Гіпохлоргідрія на тлі підвищення гастрину є ознакою зниженої секреції, що спостерігається при перніциозної анемії, атрофическом міріте, хвороби Менетрие, а також при придушенні продукції кислоти потужними антисекреторними препаратами.

Для проведення аналізу шлункового соку вводять назогастральний зонд і виробляють аспірацію вмісту шлунка, перша порція якого для аналізу не використовується. Потім збирають шлунковий сік протягом 1 год з інтервалами в 15 хв. Ці порції характеризують базальну шлункову секрецію.

ендоскопія

Для огляду верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, від глотки до початкових відділів дванадцятипалої кишки, і нижніх відділів, від ануса до сліпої кишки, застосовується ендоскопія гнучким ендоскопом, оснащеним відеокамерами. Деякі інші діагностичні та лікувальні процедури також можуть виконуватися за допомогою ендоскопа. Можливість виконання діагностичного та лікувального втручання одночасно забезпечує істотну перевагу ендоскопії перед методами, що забезпечують тільки візуальну оцінку (рентгенологічним дослідженням з контрастом, КТ, МРТ). Така перевага часто перекриває більш високу вартість ендоскопічного дослідження і необхідність седації.

До діагностичних досліджень також відносяться ті, при яких застосовують ендоскопи, оснащені ультразвуковими датчиками, що дозволяють оцінювати характер кровотоку і отримувати зображення патологічного утворення. Ендоскопічне УЗД дає інформацію, яку неможливо одержати за допомогою звичайної ендоскопії (наприклад, щодо глибини і поширеності ураження). Діагностика має на увазі також отримання зразків тканини за допомогою щіткової біопсії або біопсійної щипців.

Колоноскопію як метод скринінгового обстеження рекомендується проводити пацієнтам з високим ризиком розвитку колоректального раку і всім людям у віці gt; 50 років. При відсутності додаткових факторів ризику і початково нормальною картині колоноскопія повинна проводитися кожні 10 років. КТ-колонографія може представляти альтернативу колоноскопії як метод скринінгу на предмет виявлення пухлин товстої кишки.

До лікувальних ендоскопічних втручань відносяться витягання чужорідних тіл, зупинка кровотечі методом термокоагуляція, лазерна фотокоагуляція, лігування варикозно розширених вен, склеротерапія, деструкція тканини пухлин методом лазерної або біполярної електрокоагуляції, розширення в ділянках пищеводной «павутини», установка стентів, усунення завороту або інвагінації кишечника.

Абсолютні протипоказання до проведення ендоскопічного втручання включають:

• шок;
• гострий інфаркт міокарда;
• перитоніт;
• гостру перфорацію;
• фульмінантний коліт.

Відносні протипоказання включають відсутність здатності пацієнта до співпраці з медперсоналом, стан коми (за винятком випадків, коли пацієнт интубирован), серцеві аритмії і недавно перенесену атака ішемії міокарда.

Якщо пацієнт приймає антикоагулянти або НПЗЗ тривалий час з профілактичною метою, проведення діагностичної ендоскопії безпечно. Якщо існує ймовірність, що знадобиться проведення біопсії або фотокоагуляції, ліки слід скасувати на необхідний інтервал часу перед втручанням. Прийом препаратів заліза слід припинити за 4-5 днів до проведення колоноскопії, тому що деякі види зелених овочів можуть взаємодіяти з залізом з формуванням липкої маси, важко віддаляється при підготовці до колоноскопії і утрудняє огляд. Американська асоціація по хворобах серця скасувала рекомендації з профілактики інфекційного ендокардиту при ендоскопії.

Звичайна підготовка до ендоскопії має на увазі утримання від вживання щільної їжі за 6-8 год і рідини - за 4 год до процедури. Крім того, необхідне очищення товстої кишки. Можна вибирати різні режими очищення, але всі вони мають на увазі вживання тільки рідкої їжі протягом 24-48 год і прийом деяких типів проносних, іноді доповнюється клізмами. Найбільш поширена підготовка проносним з прийомом великого обсягу (4 л) збалансованого електролітного розчину протягом 3-4 ч перед процедурою. Якщо пацієнт погано переносить прийом такого розчину, можна призначати цитрат Mg, фосфат Na, лактулозу або інші проносні. Очисні клізми можна проводити з фосфатом Na або водопровідною водою. Препарати на основі фосфату не слід призначати пацієнтам з нирковою недостатністю.

При проведенні ендоскопії зазвичай потрібно седація з внутрішньовенним введенням препаратів, а при ендоскопії верхніх відділів - також місцева анестезія глотки. Виняток становлять аноскопія і сігмоскопія, при яких додаткових заходів зазвичай не проводять. Загальна частота ускладнень ендоскопії - 0,1-0,2%, частота летальних випадків - близько 0,03%. Ускладнення частіше пов`язані з введенням лікарських препаратів (наприклад, пригнічення дихання) - ускладнення самого втручання (аспірація, перфорація, виражене кровотеча) більш рідкісні.

капсульна відеоендоскопія. При капсульної відеоендскопіі (бездротовий відеоендоскопів) пацієнту дають проковтнути капсулу, оснащену камерою, яка передає зображення на зовнішнє записуючий пристрій. Неінвазивна технологія дозволяє отримувати зображення тонкої кишки на всьому протязі, що вельми складно зробити іншими способами. Це дослідження особливо цінно при наявності прихованої крововтрати з шлунково-кишкового тракту. Капсульна відеоендоскопія не дає достовірної інформації про стан товстої кишки-розробляються спеціальні типи відеокапсули для органів більшого обсягу.

лапароскопія

Діагностична лапароскопія - хірургічне втручання, що проводиться для оцінки патології черевної порожнини і порожнини таза (зокрема, виявлення пухлин, ендометріозу) при наявності гострої або хронічної болю в животі і для визначення можливості хірургічного лікування при раку. Лапароскопія проводиться також для визначення стадії лімфоми і з метою біопсії печінки.

Відео: шлунково-кишкового тракту захворювання. практичні дії

Абсолютні протипоказання включають:

• порушення згортання крові та інші прояви кровоточивості;
• неможливість повноцінної співпраці пацієнта з медперсоналом;
• перитоніт;
• кишкову непрохідність;
• інфекцію передньої черевної стінки.

До відносних протипоказань відносяться важкі ураження серцево-судинної, дихальної системи, грижі черевної стінки великого розміру, численні оперативні втручання на черевній порожнині, напружений асцит.

Перед лапароскопией проводяться загальний аналіз крові, коагулограма, визначення групи крові і резус-фактора. Також показано рентгенівське дослідження грудної клітини та черевної порожнини. Лапароскопія проводиться в умовах стерильності та операційної або спеціально обладнаному кабінеті для ендоскопічних дослідженні. Пацієнту проводиться місцева анестезія, яка доповнюється внутрішньовенної седацией і анальгезией із застосуванням опіоїдів і седативних короткого дії (зокрема, мідазоламу, пропофолу).

При проведенні лапароскопії в черевну порожнину встановлюють голку для пневмоперитонеума і через неї вводять оксид .пом для роздування живота. Після збільшення отвори в порожнину очеревини вводять перітонеоскоп і оглядають органи черевної порожнини. Хірургічні інструменти для проведення біопсії та інших втручань вводять через окремі отвори. Після завищення процедури оксид азоту видаляється (допомогою проби Валсальви, канюлю витягло !. Можливі ускладнення включають кровотеча, бактеріальний перитоніт, перфорацію внутрішніх органів.

манометр

Манометр має на увазі вимір тиску в просвіті різних відділів шлунково-кишкового тракту. Вона здійснюється за допомогою твердотільних або рідинних датчиків тиску, які вводять через рот або анус в досліджуваний орган. Як правило, манометр проводиться з метою виявлення порушень моторики, коли в ході попередніх досліджень структурні зміни виключені. Манометр застосовується при дослідженні стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки. За винятком невеликих дискомфортних відчуттів, ускладнення спостерігаються дуже рідко. Протягом ночі перед дослідженням (після опівночі) пацієнти не повинні приймати їжу і рідину.

манометр стравоходу. Це дослідження проводиться при дисфагії, печії, болю в грудній клітці. Манометр дозволяє вимірювати тиск в верхньому і нижньому стравохідного сфінктерах, визначати ефективність і скоординованість пропульсивних скорочень і реєструвати аномальні скорочення. Манометр застосовується в діагностиці ахалазии, дифузному спазмі, системної склеродермії, гіпотонус і гипертонусе НСС. Також вона застосовується для оцінки функції стравоходу перед певними лікувальними втручаннями (антірефлюксние хірургічні процедури, пневматична дилатація з приводу ахалазії).

Манометр шлунка і дванадцятипалої кишки. При її проведенні датчики встановлюють в антральний відділ шлунка, дванадцятипалої і проксимальний відділ тонкої кишки. Тиск реєструють протягом 5-24 год як натщесерце, так і після прийому їжі. Дане дослідження проводиться головним чином при наявності симптомів порушень моторики і відсутності відхилень при дослідженні евакуаторної функції шлунка.

баростат. Являє собою пристрій, що сприймає тиск, який встановлюють в шлунку з метою оцінки функції акомодації. Пристрій складається з пластикового балона і електронного регулятора, який змінює зміст повітря в балоні, так щоб в ньому підтримувалося постійне тиск. Баростат в основному застосовується в дослідницьких цілях для оцінки порога сприйняття і порушень вісцеральної чутливості, особливо при функціональних захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Аноректальная манометр. Дане дослідження дозволяє за допомогою датчика тиску оцінювати функцію аноректальних сфінктерів і чутливість прямої кишки при нетриманні калу (а також при запорах). Манометр допомагає встановити діагноз хвороби Гіршпрунга і проводити біофідбек-терапію при нетриманні калу.

радіонуклідні дослідження

Оцінка функції випорожнення шлунка може проводитися за допомогою пробного сніданку (щільні або рідкої консистенції), міченого радіоактивним ізотопом- за допомогою гамма-камери оцінюють евакуацію вмісту з шлунка. Оскільки це дослідження не дозволяє відрізнити зміни при механічної обструкції від таких при гастропарезе, то при виявленні відхилень зазвичай потрібно більш поглиблене обстеження. Даний метод також допомагає оцінити відповідь на призначення прокінетиків (зокрема, метоклопраміду, еритроміцину).

З метою виявлення джерела кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту перед ангіографією та хірургічним втручанням проводиться радіоізотопне сканування з еритроцитами, міченими ^99mТс, або в ряді випадків колоїдом, міченим ^99mТс. Місця активного кровотечі виявляються по появі фокусів радіоактивності по ходу товстої кишки, інтенсивність випромінювання наростає в часі і переміщається по ходу перистальтики. Виявлення місць кровотечі шляхом сканування інформативно головним чином при істотній крововтраті з товстої кишки, а також при непідготовленою товстій кишці, коли ендоскопія утруднена.

«Меккельова сканування» дозволяє виявляти ділянки, в яких розташована слизова оболонка шлунка (як в меккельова дивертикулі) за допомогою ін`єкції ^99mТс-пертехнетата, який захоплюється слиз-продукують клітинами слизової шлунка. Вогнища захоплення, що визначаються за межами шлунка і в області тонкої кишки, вказують на наявність меккельова дивертикулу.

Рентгенографія і інші методи візуалізації з контрастом

Рентгенографія і інші методи візуалізації з контрастом дозволяють оцінювати стан шлунково-кишкового тракту на всьому протязі - від глотки до прямої кишки - та найбільш інформативні в виявленні об`ємних утворень і структурних змін (пухлин, структур). При дослідженнях з простим контрастуванням просвіт заповнюють рентгеноконтрастні речовини, який описує контури стінки. За допомогою подвійного контрастування вдається провести більш детальний огляд. При цьому вводять невелику кількість щільного барієвого контрасту, який розподіляється на поверхні слизової, і газ, який викликає розтягування органу і підсилює ефект контрастування. Газ вводиться асистентом за допомогою подвійної контрастує клізми- в інших випадках буває досить тієї кількості газу, яке вже міститься в просвіті. Пацієнтів просять здійснювати повороти для кращого розподілу газу і барію. Рентгеноскопія дозволяє проводити контроль розподілу контрастного матеріалу. З метою документації виробляються знімки або відеорегістрація- відеозображення особливо цінно у виявленні розладів моторики (зокрема, спазму перстневидно-глоткових м`язів, ахалазії).

Основне протипоказання до проведення рентгенівських досліджень з контрастом - підозра на перфорацію, оскільки барій має виражену подразнюючу дію на тканини середостіння і брюшіни- водорозчинний контраст викликає менше роздратування, і його можна застосовувати при ймовірній перфорації. Літнім пацієнтам важко самостійно здійснювати повороти для розподілу барію і газу в просвіті.

Пацієнти, яким планується проведення рентгенівських досліджень шлунково-кишкового тракту з контрастуванням, не повинні вживати їжу і рідина після півночі напередодні дослідження. При проведенні ирригоскопии протягом попереднього дня слід вживати тільки прозорі рідини, опівдні всередину прийняти проносне на основі натрію фасфата і ввечері застосувати свічку з бісакоділом. Можна вдаватися до інших режимів призначення проносних.

Ускладнення спостерігаються рідко. Перфорація може спостерігатися при проведенні ирригоскопии в умовах токсичної мегаколон. Непрохідність, викликану барієм, дозволяє запобігти прийом рідини і іноді проносних всередину після процедури.

Дослідження пасажу барію по тонкій кишці проводиться в режимі рентгеноскопії і дозволяє детально оцінити стан це-10 відділу. Незадовго до початку дослідження пацієнтові призначають метоклопрамід 20 мг всередину метою прискорення транзиту контрастний II матеріалу.

Ентероклізіс (зондовая ентерографія) (юнкокішечная клізма) дозволяє ще більш якісно візуалізувати тонку кишку, однак для цього потрібно встановити в дванадцятипалу кишку гнучкий катетер з балоном на кінці. Через катетер вводиться барій завись, потім розчин метилцелюлози, який грає роль засобу для подвійного мнірастірованія, підвищує якість огляду слизової.

Іригоскопія (клізма з барієм) може проводитися в режимі простого або подвійного контрастування. Просте контрастування застосовують при підозрі на непрохідність, дивертикуліт, наявність фістул і мегаколон. Дослідження в режимі подвійного контрастування переважно для виявлення пухлин.

КТ черевної порожнини. КТ-дослідження із застосуванням препаратів для перорального і внутрішньовенного контрастування дозволяє отримувати зображення високої якості.

КТ-ентерографія дозволяє отримати гарне зображення слизової оболонки тонкої кишки-переважно застосовувати Мультиспіральна КТ (МСКТ) -сканування. Перед виконанням дослідження пацієнт приймає великий обсяг (1 350 мл) контрасту - 0,1% -во-го розчину сульфату барію. За спеціальними показаннями (наприклад, при неуточненому джерелі кровотечі, пухлинах тонкої кишки, ішемії товстої кишки) проводиться МСКТ в режимі двофазного контрастування.

КТ-колонографія (віртуальна колоноскопія) дозволяє отримувати зображення товстої кишки в режимі 3D і 2D при МСКТ з комбінованим контрастуванням перорально приймати контрастом і вводиться газом. Зображення високої роздільної здатності, отримані в режимі 3D, наближаються по інформативності до ендоскопічного дослідження, звідси і назва методу. Для якісного проведення КТ-колонографія необхідно ретельне очищення товстої кишки і її адекватне розтягнення. Залишки калових мас в просвіті створюють ті ж труднощі в оцінці зображень, що і при ирригоскопии, нагадуючи об`ємні освіти і поліпи. Тривимірне внутрішньопросвітний зображення підвищує інформативність дослідження і дозволяє підтвердити або спростувати наявність утворень.

КТ-ентерографія і КТ-колоноскопія в значній мірі витіснили традиційний дослідження пасажу барію по тонкій кишці і дослідження з введенням барію в клізмах.

Інструментальні маніпуляції нажелудочно-кишковому тракті

Установка назогастральних і -інтестінальних зондів

Назогастральний і -інтестінальние зонди застосовуються з метою декомпресії шлунка. Установка зондів використовується в лікуванні атонії шлунка, динамічної і механічної непрохідності, для видалення токсинів з просвіту і / або введення антидотів (зокрема, активованого вугілля), отримання зразка шлункового вмісту на аналіз (з метою оцінки обсягу, кислотності, наявності крові), а також введення поживних речовин.

До протипоказань відносяться:

• порушення прохідності носоглотки і стравоходу;
• важка щелепно-лицьова травма;
• некоррегірованние порушення згортання крові.

Раніше до протипоказань відносили наявність варикозних розширених вен стравоходу, проте побічні ефекти в таких випадках зафіксовані не були.

Існують зонди декількох типів. Зонди для декомпресії Levin і Salem застосовуються для декомпресії шлунка і аналізу його вмісту, рідко - для нетривалого харчування. Для тривалого ентерального харчування застосовуються різні довгі тонкі зонди.

Відео: Алое Лікувальні властивості

При установці зонда пацієнт займає положення сидячи випроставшись, а за відсутності можливості сидіти лежить в положенні на лівому боці. Нанесення місцево-чинного анестетика на слизову носа і глотки зменшує дискомфортні явища при введенні зонда. При злегка нахиленої голові пацієнта змащений зонд проводять через ніздрю до заду і потім вниз - уздовж стінки носоглотки. Коли кінець зонда досяг задньої стінки глотки, пацієнта просять зробити ковток води через соломинку. Поява сильного кашлю і виходи повітря через зонд при видиху вказує, що він потрапив в трахею. Правильне положення більш шірокопросветние зондів можна підтвердити за допомогою введення 20-30 мл повітря і аускультації в області лівого підребер`я (виявлення шумів, пов`язаних з проходженням повітря в шлунок).

При введенні деяких зондів з меншим просвітом і більш високою гнучкістю необхідно використовувати жорсткі дротяні провідники, або стилети. У таких випадках для проведення зонда через воротар зазвичай доводиться вдаватися до рентгеноскопічне контролю або ендоскопії.

Ускладнення спостерігаються рідко, до них відносяться травма носоглотки с / без кровотечі, аспірація, травматичне кровотеча або перфорація стравоходу або шлунка.

Аноскопія і сігмоскопія

Аноскопія і сігмоскопія проводяться при наявності клінічних симптомів, що вказують на ураження прямої кишки і ануса. Абсолютних протипоказань немає. При наявності аритмії або недавно перенесених атаках ішемії міокарда слід відкласти проведення процедури до поліпшення стану-в іншому випадку потрібно проводити моніторування серцевої діяльності.

Перанальную область і дистальну частину прямої кишки можна оцінювати за допомогою 7-см аноскопа, іншу частину прямої кишки і сигмовидную кишку - за допомогою жорсткого 25-см або гнучкого 60-см інструменту. Сігмоскопія гнучким сигмоскопію переноситься набагато краще і дозволяє легко проводити реєстрацію зображень і біопсію тканин. Необхідно мати дуже розвинені навички, щоб без значного дискомфорту провести жорсткий сигмоскопію за область ректосігмоідного переходу (15 см).

Перед сигмоскопію проводиться очисна клізма для спорожнення прямої кишки. Внутрішньовенне введення препаратів, як правило, не потрібно. Пацієнта укладають на лівий бік. Після проведення зовнішнього огляду і пальцевого дослідження прямої кишки обережно вводять попередньо змащений інструмент на 3-4 см за анальний сфінктер. Після цього витягують обтуратор жорсткого сигмоскопію і вводять інструмент під безпосереднім зоровим контролем.

Аноскопію можна проводити без підготовки. Аноскоп вводять на всю довжину, як це описано вище для жорсткого сигмоскопію, як правило, в положенні пацієнта на лівому боці. При правильному проведенні дослідження ускладнення відзначаються вкрай рідко.

абдомінальний парацентез

Абдомінальний парацентез проводиться з метою отримання асцитичної рідини для аналізу. Також парацентез проводять при напруженому асциті, що супроводжується утрудненням дихання, болем, і для лікування хронічного асциту.

До абсолютних протипоказань відносяться:

• важкі, некоррегіруемие розлади згортання крові;
• кишкова непрохідність;
• інфекція черевної стінки.

Нездатність пацієнта до співпраці з медперсоналом, наявність рубців в області планованої пункції, виражена портальна гіпертензія з розвитком судинних колатералей - відносні протипоказання.

Перед процедурою проводяться загальний аналіз крові, вміст тромбоцитів, дослідження коагулограми. Пацієнт повинен спорожнити сечовий міхур і зайняти положення сидячи в ліжку з піднесеним узголів`ям під кутом 45-90 °. При наявності явного і вираженого асциту визначають точку пункції на середині відстані між пупком і лобкової кісткою, проводять дезінфекцію розчином антисептика і спиртом. При помірно вираженому асциті слід прицільно оцінювати локалізацію скупчення асцитичної рідини за допомогою ультразвукового дослідження. В умовах дотримання стерильності проводять місцеву анестезію 1% -ним розчином лідокаїну до очеревини. При діагностичному парацентез голку діаметром 18 G, приєднаної до шприца ємністю 50 мл, проводять крізь листок очеревини (зазвичай при цьому з`являється відчуття провалювання). Рідина обережно аспирируют і відправляють в лабораторію для оцінки клітинного складу, вмісту білка і амілази, цитологічного і культурального дослідження (при необхідності). При лікувальному (високооб`ємних парацентез) застосовують канюлю діаметром 14 G, приєднуються до системи вакуумної аспіраціі- при цьому можна забирати до 8 л асцитичної рідини. При наявності набряків в інтерстиції (набряків нижніх кінцівок) гіпотензія, пов`язана з перерозподілом рідини після парацентезу, спостерігається рідко.

Кровотеча - найбільш часте ускладнення. В окремих випадках - при напруженому асциті - може спостерігатися тривалий витікання асцитичної рідини через пункційне отвір.

Інші діагностичні процедури

Електрогастрографія дозволяє реєструвати електричну активність шлунка за допомогою наклеюються шкірних електродів. Дане дослідження має діагностичну цінність при гастропарезе.

При дослідженні електричного імпедансу електричний датчик, розташований в дистальної частини стравоходу, дозволяє реєструвати некислий рефлюкс, який нерідко спостерігається на тлі лікування антисекреторними препаратами і у дітей з рефлюксной хворобою.