Диссекция аорти: класифікація, причини, симптоми, лікування, що це таке?

Для клінічної картини диссекции характерна різка раптова біль в грудній клітки або спині. Діагностується диссекція за допомогою візуалізуючих методів (наприклад, ПП-ЕхоКГ, ЕхоКГ, КТ-ангіографія, MP-ангіографія, контрастна аортография). Лікування завжди ґрунтується на агресивної медикаментозної терапії, що дозволяє контролювати артеріальний тиск, з періодичним виконанням візуалізуючих досліджень для контролю прогресування диссекции. Хірургічне лікування диссекции аорти, що включає видалення аневризми і протезування аорти, необхідно у пацієнтів з діссекціей висхідного відділу аорти і в деяких випадках з діссекціей спадного відділу аорти. У певної категорії пацієнтів, особливо при диссекции спадного відділу грудної аорти, виконується зндоваскулярная імплантація стент-графтов. Один з п`яти пацієнтів помирає до надходження в госпіталь, і один з трьох пацієнтів помирає від операційних або післяопераційних ускладнень.

Ознаки розшарування аорти знаходять в 1-3% випадків всіх аутопсії. До категорії особливого ризику відносяться афроамериканці, пацієнти чоловічої статі та похилого віку, а також пацієнти з артеріальною гіпертензією.

Класифікація диссекции аорти

Диссекция аорти класифікується за анатомічному принципі. Широко використовується класифікація за DeBakey.

• I тип (50% від усіх діссекцію),
• II тип (35%),
• III тип (15%).

 Стенфордська класифікація більш проста:

• тип А: диссекции висхідного відділу аорти,
• тип В: диссекція спадного відділу аорти.

Причини диссекции аорти

Після розриву інтими, що виникає первинно у одних пацієнтів або після крововиливу в медіальний шар у інших пацієнтів, потік крові в медіальному шарі приводить до формування помилкового каналу.

Симптоми і ознаки диссекции аорти

Шум аортальної регургітації вислуховується у 50% пацієнтів з проксимальної діссекціей. Крім того, можуть реєструватися периферичні симптоми аортальної регургітації. Підтікання крові або інфекційної серозної рідини в плевральну порожнину може бути причиною лівостороннього плеврального випоту.

Діагностика диссекции аорти

• Черезстравохідна ехокардіографія (ЧПЕхоКГ),
• КТ-ангіографія (КТА) або
• МРА.

Про можливості диссекции аорти необхідно пам`ятати у будь-якого пацієнта з болями в грудній клітці і спині, нез`ясовним синкопальним станом або болями в животі, інсультом або гостро виникла серцевою недостатністю. Цій групі пацієнтів слід дотримуватися рентгенографії грудної клітини, в 60-90% випадків виявляється розширення тіні середостіння зазвичай з обмеженою опуклістю, що вказує на ділянку аневризми.

Якщо за результатами рентгенограми грудної клітини підозрюється диссекція, відразу виконується ЧПЕхоКГ, КТА або МРА. Відомий надрив інтими або подвійний просвіт підтверджує діссекцію.

Багатоплощинний ЧПЕхоКГ володіє 97-99% -ної чутливістю, а в поєднанні з М-режимом ехокардіографії практично 100% -ної специфічністю.

МРА має 100% -ної чутливістю і специфічністю при діссекцію аорти. Однак тривалість проведення МРА не дозволяє її використовувати в екстрених ситуаціях.

Аортографія дозволяє оцінити необхідність одночасного виконання коронарного шунтування.

ЕКГ не має діагностичного значення. В даний час в якості біомаркерів оцінюють зміст розчинних фрагментів еластину і важких ланцюгів гладеньком`язового міозину. Результати цих досліджень виглядають багатообіцяючими, але, швидше за все, не будуть загальнодоступними і не зможуть використовуватися в якості рутинних методів дослідження. Визначення сироваткового «рівня КФК-МВ та тропоніну може допомогти в диференціальної діагностики між інфарктом міокарда та діссекціей аорти, виключаючи ті випадки, коли диссекція стала причиною інфаркту міокарда.

До рутинним лабораторним тестам можна віднести клінічний аналіз крові, в якому можна виявити невеликий лейкоцитоз і анемію, пов`язану з кровотечею.

На даному етапі діагностичного пошуку пацієнт повинен бути проконсультирован кардіохірургом.

Прогноз диссекции аорти

Приблизно 20% пацієнтів з діссекціей аорти вмирають до надходження в лікарню.

Виживання пацієнтів, яким надана допомога в гострий період, становить близько 60% протягом 5 років і 40% протягом 10 років. Пізня летальність в 1/3 випадків пов`язана з ускладненнями діссекціі- інші летальні випадки обумовлені іншими причинами.

Лікування диссекции аорти

• Бета-блокатори та інші лікарські препарати для контролю артеріального тиску.
• Хірургія.

Якщо пацієнт не помер раптово через розшарування аорти, він повинен бути госпіталізований в реанімаційне відділення з можливістю інтраартеріального моніторування артеріального тиску. Для контролю діурезу повинен бути поставлений сечовий катетер. Гемодинамічно нестабільні пацієнти повинні бути інтубувати.

Терапія для зниження артеріального тиску, купірування больового синдрому, підтримки скоротливості шлуночка повинна бути почата негайно. В першу чергу звичайно використовують -блокатори, які є препаратами першої лінії: метопролол, есмолол і лабеталол.

Застосування лікарської терапії можливо тільки для неускладненій, стабільної диссекции. Хірургічне лікування призначають в більшості випадків, якщо процес розшарування втягується в проксимальну частину аорти, а також при ішемії нижніх кінцівок або вісцеральної ішемії, неконтрольованою артеріальною гіпертензією, наростаючому розширенні аорти, розширенні зони диссекции. Хірургічне лікування також показано пацієнтам з синдромом Марфана з гострою дистальної діссекціей аорти.

Метою хірургічного лікування є облітерація входу в помилковий канал і реконструкція аорти за допомогою протеза. Якщо виявлена важка аортальна регургітація одномоментно виконується пластика. Прогноз хворого найкращий при ранньому, агресивному хірургічному втручанні, летальність при якому варіює від 7 до 36%.

Предикторами несприятливого прогнозу є гіпотонія, ниркова недостатність і вік gt; 70 років, дебют захворювання з болю в грудній клітки, дефіцит пульсу і елевацією сегмента ST на ЕКГ.

Стент-графти, що закривають вхід в помилковий просвіт, балонна фенестрація (при якій робиться отвір в області диссекции) або поєднання двох методів служать менш інвазивної альтернативою в разі розвинулися післяопераційних ішемічних ускладненнях у пацієнтів з діссекціей типу В.

Всі пацієнти, включаючи післяопераційних, отримують тривалу гіпотензивну терапію. Прийнятна практично будь-яка комбінація гіпотензивних препаратів.

Найбільш серйозними пізніми ускладненнями є повторна диссекція, формування аневризм і прогресування аортальної недостатності.