Вікова макулярна дегенерація: форма, вікова, лікування, симптоми

Захворювання виявляється при офтальмоскопії. Лікування здійснюється за допомогою інтравітреальних ін`єкцій інгібітора VEGF, лазерної фотокоагуляції, фотодинамічної терапії, підбору оптичних приладів і харчових добавок.

ВМД - це найпоширеніша причина безповоротної втрати зору серед. Вона більш поширена серед європеоїдної населення.

Вікова макулярна дегенерація (ВМД) - вовлекающее центральну зону сітківки хронічне дегенеративне (дистрофічні) захворювання, яке вражає пігментний епітелій, хоріокапіллярного шар в центральній зоні сітківки.

Патофізіологія вікової макулярної дегенерації

Виділяють дві ВМД:

Відео: Вікова макулярна дегенерація

• суха (атрофическая) - в 90% випадків;
• волога (ексудативна, або неоваскулярная) - в 10% випадків.

90% всіх випадків сліпоти у пацієнтів з ВМД настає при вологій формі.

Відео: Волога форма ВМД (вікової макулярної дегенерації сітківки)

Внаслідок сухої форми ВМД розвиваються порушення пігментації сітківки, округлі жовті осередки (друзи), а також зони хоріоретинальної атрофії (т.зв. географічна атрофія сітківки). При цьому рубцювання і набряку сітківки, крововиливів або ексудації в сітківці не спостерігається.

Волога ВМД (ВВМД) починається так само, як і суха. Потім під сітківкою починається хоріоідальная неоваскуляризация. Набряк диска зорового нерва (ДЗН) або локальне крововилив в цій області можуть привести до його елевації і локальної відшарування пігментного епітелію сітківки (ПЕС). В кінцевому підсумку неоваскуляризация призводить до елевації і рубцювання ДЗН.

Симптоми і ознаки вікової макулярної дегенерації

Суха ВМД (СВМД). Зниження ЦЗ зазвичай розвивається повільно, не супроводжується хворобливими відчуттями і, як правило, виражена не різко. На пізніх стадіях можуть виникати центральні сліпі плями (скотоми), які можуть ставати досить великими. Поразка, як правило, двостороннє.

Відео: Що таке вікова макулярна дегенерація?

При офтальмоскопії виявляється наступне:

• порушення пігментації сітківки,
• друзи,
• зони хоріоретинальної атрофії.

ВВМД. Для вологої форми ВМД характерна швидка втрата зору. У дебюті захворювання зазвичай спостерігаються порушення, такі як центральні сліпі плями (скотоми) і порушення сприйняття форми і розмірів предметів (метаморфопсия). Периферичний і колірне зір, як правило, не страждає, але без своєчасного лікування у пацієнта може розвинутися повна сліпота на один або обидва ока (здатність до зору, менша, ніж 20/200). ВВМД зазвичай вражає тільки одне око, тому клінічні прояви, як правило, є односторонніми.

При офтальмоскопії виявляється наступне:

• субретінальной крововилив в область ДЗН або поруч з ним;
• локальна елевацією ПЕС;
• набряк сітківки;
• знебарвлення пігментного епітелію;
• ексудати в області ДЗН або навколо нього;
• відшарування ПЕС.

Це захворювання прийнято поділяти на «суху» і «вологу» форми. «Суха» (неекссудатівний) форма зустрічається найчастіше. Цим терміном найчастіше позначають ранні прояви процесу - освіту друз, порушення пігментації (гіпо- та гіперпігментація). Для ранньої стадії характерні дрібні друзи, зміни пігментації незначні. Гострота зору найчастіше не знижена. У проміжній стадії друзи стають великими, зливними, можуть переважати так звані м`які друзи. Зір погіршується. Саме така клінічна картина свідчить про можливість переходу в пізню стадію. Пізня стадія ВМД - географічна атрофія (яку також відносять до «сухої» формі) і хоріоідальная неоваскуляризация.

«Волога» форма ВМД, з маленькою часткою в структурі даної патології відносно невелика (менше 20%), і яка веде до різкого зниження зорових функцій: до 90% випадків зниження гостроти зору внаслідок ВМД обумовлено саме проявами ексудативно форми. При цьому в значній мірі погіршується якість життя пацієнтів, зокрема втрачається здатність до читання.

При первинному обстеженні з підозрою на ВМД і при динамічному спостереженні таких хворих крім найкращою корригированной гостроти зору і бінокулярного огляду очного дна з широким зіницею обов`язково виконують ОКТ. При підозрі на наявність «вологої» форми або при підозрі на її прогресування слід провести флюоресцентную ангіографію. Іноді останнє дослідження доповнюють ангиографией з індоціанін зеленим, що дозволяє диференціювати патологічні зміни в хориоидее. При географічної атрофії прогресування або стабілізацію процесу дозволяє встановити дослідження аутофлюоресценціі очного дна. При необхідності документувати стан сітківки можна доповнити обстеження фотографуванням очного дна на фундус-камері.

Діагностика вікової макулярної дегенерації

Офтальмоскопія дозволяє виявити обидві форми захворювання. Флуоресцентна томографія виконується при підозрі на ВВМД. При ангіографії можна виявити зони географічної атрофії сітківки.

Відео: Волога Вікова макулярна дегенерація

Лікування вікової макулярної дегенерації

Харчові добавки для лікування сухої або односторонньої ВВМД.

• Інтравітреальні ін`єкції інгібітора VEGF.
• Симптоматична терапія.

СВМД. Зміни, що виникають при сухій формі ВМД, незворотні, але щоденний прийом препаратів призводить до значного поліпшення серед пацієнтів з великими друзами, порушеннями пігментації сітківки, а також її географічної атрофією.

ВВМД. При односторонній ВВМД ефективне лікування, що застосовується при сухій ВМД. Вибір тактики лікування залежить від розмірів, локалізації і виду неоваскуляризации. Інтравітреальні ін`єкції (Ранібізумаб, бевацизумаб і, іноді, пегаптаніб) дозволяють поліпшити зір поблизу у третини пацієнтів. Іноді, поряд з цими препаратами, проводиться внутриглазная ін`єкція кортикостероїдів (наприклад, триамцинолона).

Лазерна фотокоагуляція патологічних судин зовні від центральної ямки може запобігти значну втрату зору. У ряді випадків ефективна фотодинамічна терапія, різновид лазерної терапії. Інші методи лікування, такі як транспупіллярная термотерапія та транслокація макули, застосовуються рідко.

симптоматична терапія. Пацієнтам із сильним зниженням ЦЗ рекомендовано використання збільшувальних стекол, коригуючих окулярів для читання, широких комп`ютерних моніторів і телескопічних лінз. Також існують спеціальні комп`ютерні програми, здатні збільшувати розмір шрифту або ж зачитувати текст вголос.

У ранній стадії ВМД застосування комбінації антиоксидантних вітамінів і мікроелементів, як було доведено, не знижує темп прогресування в проміжні стадії.

При проміжної стадії ВМД дослідження AREDS продемонструвало позитивний ефект від прийому антиоксидантів. Так, було показано, що комбінована терапія антиоксидантними вітамінами, препаратами цинку і міді знижує розвиток ВМД. Така комбінована терапія також на 19% знижує ризик втрати зору. Однак монотерапія препаратами цинку або антиоксидантами до статистично достовірного зниження ризику розвитку пізньої стадії ВМД. У цьому КІ була вироблена формула вітамінно-мінерального комплексу для призначення при проміжної стадії ВМД. У проведеному згодом дослідженні AREDS 2 ця формула була скоригована: було доведено, що -каротин можна замінити на які опинилися навіть більш ефективними каротиноїди лютеїн і зеаксантин. Комбінована терапія антиоксидантними вітамінами, каротініодамі і мікроелементами еффіктівна. Повторне обстеження після початку терапії показано через 6-24 міс при відсутності сімптомов- при появі нових симптомів, що вказують на ХНВ, необхідно негайне обстеження.

Лікування ексудативної вікової макулярної дегенерації

Препаратами першого вибору для лікування ексудативної (неоваскулярной) ВМД є антиангіогенний кошти (інгібітори VEGF). Єдиним зареєстрованим в Росії представником класу інгібіторів VEGF є Ранібізумаб (Луцентіс), який застосовується в вигляді інтравітреальних ін`єкцій.

Проводилися також рандомізовані КІ з вивчення ефективності інтравітреального введення глюкокортикоїдів або антиангіогенних препаратів в різних комбінаціях з фотодинамічної терапії. Результати 12-місячного спостереження в рамках КІ DENALI і MONT BLANC показали відсутність переваг комбінованої терапії вертепорфіном і ранібізумабом в порівнянні з монотерапією ранібізумабом. У нашій країні в даний час фотодинамічна терапія не проводиться в зв`язку з відсутністю реєстрації вертепорфіна.

Природно не можна забувати і про використання лазерних технологій в лікуванні макулярного набряку викликаного ВМД, СД, порушеннями прохідності вен сітківки і іншими захворюваннями. Однак обговорення цих важливих питань не входить в рамки даного керівництва.

Пацієнтам слід регулярно проводити біомікроскопію очного дна. Пацієнтів після ін`єкцій ранібізумаба слід обстежити приблизно через 4 тижні. Подальше спостереження залежить від клінічних проявів і думки лікуючого офтальмолога.

Ін`єкції ранібізумаба можуть призводити до ускладнень, частота яких невелика: розвитку ендофтальміту (lt; 1,0% за 2 роки в дослідженні MARINA- lt; 1,0% за 1 рік в дослідженні ANCHOR), відшарування сітківки (lt; 0,1%), травматичного пошкодження кришталика (0,1% випадків за перший рік після лікування).

Типові помилки в терапії вікової макулярної дегенерації

• За даними КІ AREDS і AREDS 2, застосування комбінації антиоксидантних вітамінів, каротініодов і мікроелементів не знижує темп прогресування ранніх стадій в проміжні стадії ВМД. Отже, в ранній стадії ВМД їх застосування недоцільно.
• При географічної атрофії або при наявності дисковидного рубця призначення таких препаратів також не дасть ефекту.
• При призначенні препаратів, відповідних рекомендацій AREDS, повинен бути оцінений ризик збільшення побічних ефектів. Так, курцям доцільно уникати прийому -каротину (через наявних даних про збільшення частоти раку легенів у курців або навіть раніше палили). Більш доцільно призначати комбіновані препарати, в складі яких замість -каротину присутні лютеїн і зеаксантин (підтверджено AREDS 2).
• При ексудативної ВМД сучасним «золотим стандартом» є призначення інгібіторів VEGF, також можливе проведення лазерного і комбінованого лікування. Помилковий відмова від сучасної патогенетичної терапії і проведення «паліативна терапія» препаратами, використання яких не виправдано у зв`язку з відсутністю доказової бази.
• Пацієнтам з вологою формою ВМД, які отримують лікування інгібіторами VEGF, необхідно проводити щомісячний контроль гостроти зору і стану сітківки за даними біомікроофтальмоскопіі і ОКТ. Відновлювати щомісячні ін`єкції слід при наявності ознак активності ХНВ. Невиправдане збільшення інтервалу між контрольними візитами пов`язано з підвищеним ризиком безповоротного зниження центрального зору у цій категорії пацієнтів.