Остеосаркома: симптоми, лікування, прогноз, причини

Епідеміологія остеосаркоми

Злоякісні пухлини кісток зустрічають рідко. У Великобританії щорічно реєструють не більше 550 нових випадків захворювання. На частку цих пухлин припадає 0,2% всіх злоякісних новоутворень, але у дітей вони становлять 5% всіх пухлин. З них найбільш поширена остеосаркома, на її частку припадає 20% всіх пухлин кісток.

причини остеосаркоми

• В захворюваності простежуються два піки: один припадає на вік до 20 років (75% випадків), другий - на вік старше 60 років.
• Остеосаркоми кісток розвиваються переважно у підлітків, причому максимум захворюваності припадає на період підліткового стрибка зростання.
• У хворих до 40 років зазвичай вдається виявити фактори, що привертають захворювання: хвороба Педжета- опромінення кістки- множинні кістково-хрящові екзостози- поліоссальная фіброзна остеодисплазія.
• Співвідношення чоловіків і жінок складає 1,6: 1.
• Остеосаркома часто локалізується в метафізарний зоні довгою трубчастої кістки.
• Приблизно 60% остеосарком локалізується поблизу колінного суглоба.

Остеосаркома складається з злоякісних веретеновидних клітин і остеобластів, що синтезують остеоід, або незрілу кісткову тканину.

Класичний тип остеосаркоми має центральну, або мозкову, локалізацію.

До рідкісних типів відносять пара- і періоссальную остеосаркоми, а також інтраоссальную остеосаркому низького ступеня злоякісності.

Місцеве поширення остеосаркоми супроводжується її проростанням в кістковий мозок, а також через компактне речовина.

Пухлина зазвичай проростає в м`які тканини, рідше поширюється на область суглоба.

Часто відзначають проростання в судини. Характерно метастазування в легені і кістки.

У 75% хворих до моменту постановки діагнозу є приховані або явні метастази.

генетична схильність

Іноді остеосаркоми буває пов`язана з синдромом Лі-Фраумені (мутація гена р53 в статевих клітинах) або спадкової ретинобластому.

Симптоми і ознаки остеосаркоми

Більшість хворих скаржаться на біль в області пухлини. Можлива припухлість, а також набряк м`яких тканин в області пухлини. Почервоніння і болючість над пухлиною. Іноді відбувається патологічний перелом.

діагностика остеосаркоми

Звичайній рентгенографії кістки часто виявляється досить, щоб діагностувати остеосаркому.

Класичні рентгенологічні ознаки остеосаркоми такі:

• нечіткі межі осередку ураження або відсутність кордонів;
• шарувата периостальная реакція з розривом окістя;
• утворення нової кісткової тканини і звапніння матриксу;
• деструкція кістки.

Специфічних пухлинних маркерів при остеосаркомі немає, але у 50% хворих буває підвищена активність лужної фосфатази.

Примітка. Гістологічне підтвердження рентгенологічного діагнозу слід відкласти до тих пір. поки хворого не огляне хірург, що володіє досвідом лікування пухлин кісток.

Стадія пухлинного процесу

Проводять перераховані нижче дослідження.

• МРТ: дозволяє уточнити ступінь деструкції кістки, кордони інтрамедуллярного поширення пухлини, виявити метастази уздовж кістки і ураження м`яких тканин.
• КТ: виконують для виключення метастазів у легенях.
• Сцинтиграфія кісток.

Існує кілька класифікацій пухлин кісток, з них найбільшого поширення набула класифікація Еннекінга. У цій класифікації в основу поділу пухлинного процесу на стадії покладені ступінь диференціювання пухлини за даними гістологічного дослідження (ступінь злоякісності), метастазування у віддалені органи і протяжність кордонів пухлини.

Лікування хворих остеосаркомою

До 1970-х років при остеосаркомі зазвичай вдавалися до ампутації ураженої кінцівки. Низька загальна виживаність, яка становила 15-20%, була обумовлена головним чином метастазами в легені. Надалі стали застосовувати ад`ювантна і неоад`ювантну хіміотерапію, що дозволило підвищити 5-річну виживаність до 55-70%. За останні 20 років вдосконалили також хірургічне лікування, зокрема стало можливим у частини хворих зберегти кінцівку.

передопераційна оцінка

Біопсію при підозрі на остеосаркому повинен виконувати досвідчений ортопед-равматолог.

В ідеалі біопсію повинен виконувати хірург, який в подальшому буде оперувати хворого.

Рекомендована трепанобиопсия.

З огляду на обсіменіння пухлинними клітинами всіх шарів тканин, розташованих над пухлиною, під час біопсії, при виконанні операції біопсійний канал слід видаляти єдиним блоком разом з резецируемой кісткою.

Неправильний вибір місця біопсії може зробити збереження кінцівки неможливим.

Перед операцією зі збереженням кінцівки часто необхідно виконати ангіографію для уточнення анатомічних особливостей судин, особливо при ураженні пухлиною проксимального відділу великогомілкової кістки.

хіміотерапія

Результати хірургічного лікування остеосаркоми вдалося значно поліпшити завдяки доповненню його хіміотерапією.

Найбільш активними протипухлинними препаратами при остеосаркомі служать наступні:

• доксорубіцин;
• цисплатин;
• метотрексат у високих дозах;
• ифосфамид.

Хіміотерапію зазвичай проводять до і після операції.

Такий підхід має ряд переваг:

• хворий не втрачає часу (для приготування індивідуального ендопротеза доводиться чекати кілька тижнів);
• обсяг пухлини зменшується, що полегшує виконання операції;
• з`являється можливість гістологічної оцінки ефективності хіміотерапії на підставі дослідження резектованих тканин.

Зазвичай проводять два або три цикли хіміотерапії, виконують хірургічне втручання, після чого знову проводять три-чотири цикли хіміотерапії.

хірургічне лікування

Саркоми ростуть в радіальному напрямку і утворюють псевдокапсулу. Остеосаркома, як правило, проростає через капсулу, і хірург повинен володіти достатнім досвідом, щоб видалити пухлину єдиним блоком з прилеглими клінічно здоровими тканинами. Якщо раніше при остеосаркомі уражену кінцівку завжди ампутували, то зараз у 80% хворих кінцівку вдається зберегти. З`явилася велика різноманітність протезів, включаючи подовжуються протези для дітей, і успіх лікування багато в чому обумовлений досвідом і умінням хірурга.

Променева терапія

Остеосаркоми щодо резистентні до опромінення, тому променеву терапію для первинного лікування цієї пухлини застосовують рідко.

Її проводять у наступних випадках:

• при відмові хворого від хірургічного лікування або при локалізації остеосаркоми в хребцях, коли вона нерезектабельних (обмежуються високодозової променевою терапією);
• після хірургічного лікування і хіміотерапії, коли повнота видалення пухлини сумнівна (ад`ювантна променева терапія);
• при метастазах в кістки (паліативне лікування).

метастази остеосаркоми

Приблизно в 15% знову зареєстрованих випадків остеосаркоми у хворих до моменту постановки діагнозу є метастази. Комбіноване лікування - хіміотерапія з подальшим видаленням первинної, а якщо можливо, то і метастатичної пухлини, - дозволяє досягти тривалої виживаності у 20-30% хворих. За хворими після лікування слід спостерігати у віддаленому періоді.

• У більшості хворих, якщо пухлина рецидивує, виявляють метастази в легенях.
• Приблизно у 30% хворих з метастазами після первинного лікування метастатичну пухлина вдається видалити.
• Видалення метастазів іноді виправдано навіть при множині ураженні ними обох легень і при багаторазовому метастазировании.
• При місцевому рецидиві пухлини її слід видалити (зазвичай виконують ампутацію) або призначити паліативну променеву терапію.
• Роль хіміотерапії при рецидивної остеосаркомі неясна.

Результати лікування та прогностичні фактори

При локалізованої РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ остеосаркомі 5-річна виживаність досягає 60-70%.

• Збереження кінцівки не позначається негативно на виживання. При метастазах остеосаркоми 5-річна виживаність становить 10-30%. При локалізації остеосаркоми в кінцівки прогноз більш сприятливий, ніж при її локалізації в осьовому скелеті.

Відповідь на хіміотерапію буває різним:

• при вираженому відповіді на хіміотерапію, коли в видаленої тканини виявляють понад 95% загиблих пухлинних клітин, 5-річна виживаність становить 80% - такий ефект при хіміотерапії в даний час спостерігається приблизно у 60% хворих;
• при слабкому відповіді на хіміотерапію 5-річна виживаність становить 40-50%.

Досягнення останніх років

Нещодавно розпочато міжнародне дослідження (EURAMOS1) ефективності підтримуючої терапії інтерфероном після хіміотерапії за схемою MAP (метотрексат, доксорубіцин, цисплатин у високих дозах), а також додаткового включення (інтенсифікації) в цю схему іфосфаміду і етопозиду і призначення її після операції хворим, у яких MAP виявилася малоефективною.

Для збереження кінцівки при видаленні пухлини необхідно наступне:

• відсутність ознак поширення пухлини на судинно-нервовий пучок;
• широка резекція ураженої частини кінцівки;
• видалення уражених тканин єдиним блоком з пункційним каналом після біопсії;
• резекція кістки, відступивши 4 см від меж пухлини, що встановлюються по KT, МРТ або сцінтіграмме;
• резекція суглоба, що примикає до пухлини;
• реконструкція м`язів шляхом трансплантації клаптів.