Метастази в кістках: лікування, прогноз, симптоми, ознаки, діагностика

Причини метастази в кістках

За деякими даними, тільки 4% пухлин скелета представлено саркомами, 96% складають метастази пухлин різних локалізацій і злоякісні лімфоми, в основному множинна мієлома. У скелет частіше метастазує рак, рідше саркома. У дорослих метастатична поразка кісток може бути викликано раком різних локалізацій, у дітей в кістки метастазують нейробластоми, саркома Юінга, рабдоміосаркома, світлоклітинний саркома нирки. На відміну від первинних кісткових пухлин, патологічні переломи при метастатичному ураженні виникають значно частіше. При ретельному розтині загиблих від злоякісних пухлин метастази в кістках виявляються в 70% випадків.

Діагностика метастази в кістках

Скелет є сприятливим місцем для зростання гематогенних метастазів через багату васкуляризації кісток. Відсутність в хребетних венозних сплетеннях клапанів сприяє також ретроградного поширенню метастатических тромбів при підвищенні внутрішньочеревного і внутрішньогрудного тиску. Цим пояснюється часте виявлення метастазів в кістках тулуба. Завдання променевої діагностики при відомій первинної пухлини полягають в пошуку метастазів в кістки і у визначенні поширеності, характеру процесу і його ускладнень (патологічних переломів, здавлення анатомічних структур та ін.) З метою оцінки прогнозу і вибору методу лікування. При правильно проведеному обстеженні виконання цих завдань не викликає труднощів. Більш складне завдання ставиться перед фахівцем променевої діагностики в ситуаціях, коли метастатична поразка кісток проявляється раніше, ніж первинна пухлина. У цих випадках необхідно не тільки діагностувати метастази без виявленого первинного вогнища, а й висловити припущення про локалізацію і характер первинної пухлини. Частіше за інших хвороба починається з клінічних проявів ураження кісток при раку наступних локалізацій: нирок, легенів, молочної, щитовидної та передміхурової залоз.

Метастази раку нирки і щитовидної залози зазвичай солітарні і мають вигляд великих експансивно зростаючих вузлів, які викликають літичну деструкцію кістки зі склерозірованнимі контурами, іноді з ячеисто-трабекулярної перебудовою, «здуття» коркового шару і рідко - його руйнування з формуванням гомогенного внекостного компонента. Метастази раку легкого бувають солітарні або множинними. На відміну від солітарних метастазів раку нирки і щитовидної залози, метастази раку легкого володіють інфільтративним ростом, для якого характерна нечіткість контурів і відсутність «здуття» коркового шару. Метастази раку передміхурової залози, зазвичай, множинні, остеопластіческіе, виявляються майже у всіх відділах скелета. Найбільш різноманітна картина метастазів раку молочної залози, які частіше множинні змішаного типу, зустрічаються у вигляді мелкоочаговой деструкції з переважанням остеопластіческого або литического компонента.

«Пізні» метастази, які в 3% спостережень проявляються через тривалий час (до 25 років) після видалення первинної пухлини, характерні для раку молочної, щитовидної залоз і раку нирки.

Диференціальна діагностика

На етапі променевої діагностики солітарні остеолітичні метастази нирки, щитовидної та молочної залоз з експансивним характером росту необхідно диференціювати з ДКО, плазмоцитома, енхондромамі і хондросаркома. На відміну від метастазів, ДКО найчастіше локалізується в епіметафіза довгих трубчастих кісток, енхондромамі - в кістках стоп і кистей, де метастази розвиваються вкрай рідко. Пухлини хрящової природи містять ділянки мінералізації хрящового матриксу.

Солітарні остеопластіческіе метастази, рідко виявляються при раку молочної і передміхурової залоз, слід диференціювати з еностозом, локальної формою хвороби Педжета і набагато рідше - з саркомами кісток. У цій ситуації може допомогти РІД, при якій для остеопластических метастазів характерна множинна, осередкового характеру гіперфіксації РФП. Дослідження цих відділів більш специфічними методами - КТ і МРТ - допомагає уточнити характер ураження. Для сарком кісток характерна різноманітна периостальная реакція у вигляді періостальних «козирків», «спикул», цибулинного періостоз, яка рідко виявляється при метастазах.

Поряд з методами променевої діагностики, необхідно досліджувати маркери різних пухлин, підвищення рівня яких допомагає виявити первинну пухлину. У важких випадках тільки гістологічне дослідження дозволяє уточнити метастатический характер ураження кісток.

Лікування метастази в кістках

Основним методом лікування сарком опорно-рухової системи залишається радикальне видалення пухлини. Один лише хірургічний метод лікування виправданий при пухлинах низького ступеня злоякісності. Комбінований або комплексний підхід до лікування необхідний при пухлинах високого ступеня злоякісності. Хіміотерапія (чрезартеріальная або системна) використовується при високозлоякісних пухлинах, чутливих до протипухлинних препаратів. Променева терапія використовується як метод лікування місцево деструірующім і високозлоякісних пухлин, чутливих до іонізуючого випромінювання.

Обсяг хірургічного втручання залежить від стадії пухлини, воно повинно проводитися з дотриманням правил абластики і передбачає радикальне видалення пухлини. Для новоутворень низького ступеня злоякісності застосовуються широка резекція або ампутація в залежності від обсягу ураження, при якій видаляється пухлина і частина неуражених тканин навколо неї, відступивши 5-6 см від краю пухлини. При пухлинах високого ступеня злоякісності показана радикальна резекція або ампутація, що передбачає повне висічення залучених областей і анатомічних структур єдиним блоком.

Досягнуті на сучасному етапі успіхи лікування сарком опорно-рухової системи визначаються розробкою успішних протоколів хіміотерапії, швидким розвитком онкоортопедії і модернізацією апаратів для променевої терапії, які дозволяють стадіровать пухлинний процес, оцінювати лікування і виявляти рецидиви хвороби на ранніх етапах.

Лікування метастатичних уражень кісток залежить від гістогенезу первинного пухлинного вогнища і також включає три методи: хіміотерапію, променеву терапію і операцію. Прогноз в більшості випадків несприятливий.

Лікування системних захворювань (різних видів лімфом та мієломної хвороби) в основному хіміотерапевтичне, іноді із застосуванням високодозних курсів і за показаннями - променевої терапії. Прогноз при локальних ураженнях щодосприятливий.

Прогноз при метастазах в кістках

Прогноз залежить від розміру і біологічної активності (ступеня диференціювання і злоякісності) первинної пухлини, що знайшло відображення в їх класифікації за стадіями.

Метастази в кістках без виявленого первинного вогнища виявляються нечасто і різко погіршують прогноз хвороби. В силу зазначених обставин, пред`являються високі вимоги до променевої діагностики на етапі первинного звернення пацієнта. Від своєчасності і якості первинної діагностики залежить стадія, в якій виявляється пухлинний процес. Затягування обстеження, неправильна діагностика і невиправдане лікування призводять до прогресування і погіршення прогнозу захворювання.