Саркома Юінга: стадії, причини, лікування, прогноз, симптоми

Відео: Як вилікувати Остеогенна саркому-рак кістки

Це рідкісна, але вкрай злоякісна первинна пухлина кісток.

До широкого застосування хіміотерапії в 1970-х роках 90% хворих з цим діагнозом помирали від метастазів.

Сімейство саркоми Юінга складається з саркоми Юінга, первинної нейроектодермальне пухлини і пухлини Аскін.

Саркома Юінга виявляється в молодому віці, в осіб з незавершеним дозріванням скелета. 80% хворих молодше 20 років, вікові піки припадають на 10 і 25 років.

Епідеміологія саркоми Юінга

Захворюваність становить 0,6 випадку на 1 млн населення в рік. У представників неевропеоідних рас захворювання зустрічають рідше.

Гістологія і патогенез саркоми Юінга

Кістковомозкові пухлини (круглоклітинна пухлини) - збірна група кісткових пухлин, що мають різне походження. Істинне костномозговое походження мають злоякісні круглоклітинна іммуногемопоетіческіе пухлини (лімфоми і мієломна хвороба), пухлинні клітини яких походять з клітин кісткового мозку. Пухлини сімейства саркоми Юінга, віднесені класифікацією ВООЗ в групу злоякісних круглоклітинних пухлин кісток, мають нейроектодермальне походження.

Саркома Юінга складається з двох типів клітин. Основні світлі клітини містять в цитоплазмі глікоген і відрізняються постійною присутністю хромосомної аномалії у вигляді транслокации 11-й і 22-й хромосом. Темні клітини вторинні, створюють розеткоподобние структури, що вказують на нейроектодермального природу саркоми Юінга. Несприятливими прогностичними ознаками служать висока мітотична активність клітин і спонтанні некрози в пухлини.

ПНЕО становить 10% пухлин сімейства саркоми Юінга. В пухлини переважають розетки Хомера Райта - групи круглих темних клітин з фибриллами, спрямованими до центру, які виявляються при нейробластома при світловій мікроскопії.

Пухлина Аскін описана в 1979 р як мелкокруглоклеточная злоякісна пухлина торакопульмональной області у дітей. Цей епоніміческім термін означає варіант саркоми Юінга або ПНЕО з локалізацією в торакопульмональной області.

Причини саркоми Юінга

Причина не встановлена.

Пухлина не сполучена з спадковими онкологічними захворюваннями. Може вражати будь-яку кістку, в 55% випадків локалізується в осьовому скелеті. Можлива також саркома Юінга м`яких тканин.

Сімейство сарком Юінга включає наступну патологію:

саркома Юінга кісток;
пухлина Аскін, що вражає кістки грудної клітини.

Вважають, що ці пухлини виходять з клітин нервового гребеня. При мікроскопічному дослідженні вони складаються з дрібних круглих клітин, забарвлених в блакитний колір і утворюють розетки. Фарбуються на MIC2 (CD99), нейтральні маркери NSE, S100), глікоген (ШИК-реакція).

У типових випадках пухлина локалізується в діафіза довгих трубчастих або плоских кісток, наприклад кісток таза, поширюється, інфільтруючи кістковий мозок, але в 50% випадків проростає також через компактне речовина, утворюючи значний епухолевий інфільтрат в м`яких тканинах. У більшості хворих з рентгенологічно локалізованої пухлиною виявляють розсіяні мікроскопічні метастази.

генетична схильність

Більш ніж у 95% хворих відзначають перебудови в хромосомі 22, що призводять до утворення онкогенних факторів транскрипції.

Симптоми і ознаки саркоми Юінга

Хвороблива припухлість в області пухлини. Гіперемія шкіри над пухлиною і місцеве підвищення температури. При ураженні осьового скелета можуть з`явитися болі, пов`язані зі здавленням органів черевної порожнини, сечових шляхів і нервових стовбурів.

У 10% хворих відзначають високу температуру тіла і локальні зміни тканин кінцівки, що нагадують остеомієліт.

Клінічні характеристики саркоми Юінга дуже схожі на гострий остеомієліт, що стає частою причиною помилок при первинному зверненні пацієнта до лікаря. Хвороба починається гостро з інтоксикації, підвищення температури, появи безпричинних болів. Пізніше з`являється припухлість з флюктуацией в області ураженого відділу скелета, що нагадує флегмону. Після антибактеріальної терапії або без лікування процес затихає, повертаючись через кілька тижнів.

Візуалізаційні картина відображає хвилеподібний перебіг пухлинного процесу. Пухлина починається з деструкції у вигляді дрібних зливаються вогнищ з нечіткими контурами. Проникнення саркоми в корковий шар змінює його структуру, що виражається в зниженні щільності, фрагментації і разволокненію. Далі процес поширюється по периосту, відсуває або проростає його, викликаючи формування типового «цибулинного» або голчастого періостоз у вигляді «щіточки». Проростаючи в м`які тканини, пухлина формує уздовж кістки плоский внекостного компонент з ділянками зниженої щільності через некрозу. У період ремісії відбуваються реактивні репаративні зміни. Остеолітичні вогнища обмежуються склеротичними обідками, наростає остеосклероз. Асиміляція періостоз призводить до нерівномірного потовщення коркового шару. У рідкісних спостереженнях, частіше в метафизах довгих трубчастих кісток і в плоских кістках, пухлина викликає значне дифузне потовщення предсуществующих кісткових трабекул, вид остеосклеротіческого поразки. Знову настало прогресування пухлинного процесу виражається в наростанні литической деструкції і появу нової хвилі не асимільованих періостоз. При РІД в період активного росту пухлини уражений відділ кістки має низький ступінь накопичення РФП (менше 200% в порівнянні з контрлатеральний відділом скелета.

Крім «класичної» саркоми Юінга, яка розвивається в діафіза довгої кістки, виявляються випадки з атипової локалізацією пухлини в губчастої речовини метафізів, в плоских кістках і вкрай рідко - в кірковому шарі диафизов довгих кісток.

Характерні для ПНЕО ознаки, що відрізняють їх від саркоми Юінга, виявляються при електронній мікроскопії та імуногістохімічних дослідженнях.

Діагностика саркоми Юінга

При рентгенографії кісток зазвичай виявляють деструктивні, остеолітичні зміни, периостальна реакцію, хоча у 25% хворих виявляють склеротичних компонент.

МРТ дозволяє як уточнити протяжність ураження кістки, так і виявити метастази.

Можливі анемія, підвищення ШОЕ, вмісту С-реактивного білка і активності ЛДГ.

При підозрі на злоякісну пухлину кістки хворого слід направити до досвідченого ортопеда-онколога для виконання біопсії. Неправильно вибране місцево біопсії може стати причиною поширення пухлинних клітин і унеможливити збереження кінцівки.

Біоптат слід швидко відправити у лабораторію для виконання цитогенетичного дослідження.

Диференціальна діагностика

На відміну від остеомієліту, саркома Юінга не виліковує без застосування протипухлинної терапії, поступово прогресує, і в підсумку хворі направляються до онколога в запущених стадіях хвороби.

Солітарну саркому Юінга типової локалізації необхідно диференціювати з гострий та хронічний остеомієліт. Внекостного компонент саркоми Юінга добре відмежований від навколишніх тканин, на відміну від нечітких контурів змінених параоссальних запальних тканин при остеомієліті. Для хронічного остеомієліту характерні секвестри і свищі. Рідко спостерігається і періостальний «козирок». Для остеомієліту більш характерний лінійний і торочкуватий періостит. У сумнівних випадках, при відсутності характерних ознак саркоми Юінга в перші дні хвороби і при прогресування ровании процесу показано морфологічне дослідження.

Метафізарний саркома Юінга вимагає диференціальної діагностики зі змішаною формою остеосаркоми, для якої характерні ознаки неопластического остеогенеза. Атипова саркома Юінга в плоских кістках нагадує хондросарком, від якої вона відрізняється відсутністю ознак мінералізації хрящового матриксу. Найважче диференціювати атипову саркому Юінга з первинної лімфосаркомою кістки. У цих ситуаціях, крім візуалізації ознак, необхідно враховувати клінічні дані (вік, анамнез, наявність уражених лімфатичних вузлів і т.д.). Для лімфосаркомі менш характерна периостальная реакція, особливо в вигляді «козирків» і «спикул». Описано нечисленні спостереження атипової саркоми Юінга, що розвивається в кірковому шарі діафіза довгої кістки і вимагає диференціальної діагностики з АКК. При КТ і МРТ саркома Юінга зазвичай має солідний вигляд з ділянками некрозу і крововиливів - на відміну від АКК, для якої характерна кістозна структура з утворенням горизонтальних рівнів між середовищами різної щільності або з різною інтенсивністю магнітно-резонансного сигналу. Окремого опису вимагає саркома Юінга, локалізована в ребрі, при якій високий відсоток помилкової діагностики не тільки на етапі первинного звернення пацієнта до лікаря, але і на етапі променевої діагностики. Неспецифічні клінічні прояви саркоми Юінга в ребрі до появи пухлини в області ураженого ребра «ведуть» клініциста від правильного діагностичного алгоритму обстеження хворого. На етапі обстеження променевими методами причиною помилкової діагностики стає внекостного компонент, що розташовується здебільшого в грудній порожнині і утруднює аналіз структурних змін в ребрах. При саркомі Юінга переднього відділу ребра необхідно проводити диференційну діагностику з пухлинами переднього середостіння, при ураженні бокового відділу ребра - з мезотеліоми плеври і пухлинами легких, при пухлини заднього відділу ребра - з пухлинами заднього середостіння. Саркома Юінга, ускладнена плевритом, вимагає диференціальної діагностики з плевропневмонией. Для уточненої діагностики саркоми Юінга, локалізованої в ребрі, необхідно вибрати правильний алгоритм обстеження, що забезпечує найкращу візуалізацію змін кісткової структури ураженого ребра.

Пухлини переднього середостіння (лімфоми, Тімом і ін.) Не викликають змін в ребрах. Пухлини заднього середостіння (нейробластоми) викликають вторинні зміни, часто в декількох ребрах (атрофію, ротацію з розширенням міжреберних проміжків, крайову узурація) і містять кальцинати. Мезотеліоми не руйнують ребра. Пухлини легенів можуть руйнувати ребра (рак Панкоста), але вони зустрічаються у дорослих, для яких саркома Юінга нетипова, і вражають верхні ребра. Оскільки саркому Юінга на етапі морфологічного дослідження доводиться диференціювати з іншими кругло-клітинними саркомами грудної стінки і органів грудної порожнини (рабдоміосаркома, мезотеліома, нейробластомою, лімфосаркома і дуже рідко - з бластома легкого у дітей), дані променевої діагностики мають першорядне значення.

На етапі гістологічного дослідження диференціальна діагностика пухлин сімейства саркоми Юінга проводиться з іншими мелкокруглоклеточнимі злоякісними новоутвореннями дітей і підлітків: метастазами нейробластоми в кістки, дрібноклітинною остеосаркомою, мезенхимальной хондросаркома, ембріональної рабдоміосаркома і деякими видами гемобластоза- у літніх хворих - з метастазами дрібноклітинних раків і злоякісні лімфоми.

Метастази нейробластоми в кістки виявляються у дітей до 5 років одночасно з метастазами в печінку, шкіру, лімфатичні вузли. У сироватці крові хворих нейробластомою підвищується рівень катехоламінів. В іншому диференціальна діагностика в цій групі ґрунтується на мікроскопічному і иммуногистохимическом дослідженнях.

Стадії пухлинного процесу

Виконують перераховані нижче дослідження.

КТ грудної клітки і живота.
Сцинтиграфія кісток.
МРТ первинної пухлини і «гарячих» вогнищ, виявлених на сцінтіграммах кісток.
Аспіраційна біопсія і трепанобиопсия кісткового мозку з двох ділянок, розташованих на віддалі від локалізації первинної пухлини »

Перед початком лікування необхідно виконати наступні аналізи.

Дослідження функцій нирок (кліренс етилендіамінтетраоцтової кислоти).
Електрокардіографія і MUGA або ЕхоКГ.
Серологічне дослідження на віруси.

Лікування пухлин Юінга

Лікування включає наступні заходи:

початкова хіміотерапія, наприклад за схемою VIDE в 6 циклів;
місцеве лікування первинної пухлини, зокрема резекція кістки, променева терапія або обидва цих методу (хіміотерапію при проведенні променевої терапії не переривають);
подальша хіміотерапія (до 8 циклів традиційної або високодозової хіміотерапії з трансплантацією стовбурових клітин).

хіміотерапія

Для внутрішньовенного введення хіміопрепаратів необхідні катетери Хікмана. «Портакат» або системи Р / С.
Хіміотерапія викликає виражену миелосупрессию.
Профілактичне призначення філграстиму (гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора людського рекомбінантного) і антибіотиків дозволяє знизити ризик сепсису, пов`язаного з нейтропенією.
Необхідна профілактика пневмоцистної пневмонії (Pneumocystis carinii).
При появі лихоманки на фоні нейтропенії (фебріпьная нейтропенія) слід призначити антибіотики широкого спектру дії.
Необхідні корекція водного балансу, призначення протиблювотних засобів і ретельний догляд за порожниною рота.
Важливим є контроль функцій нирок, печінки і серця.
Слід пам`ятати про небезпеку реакції «трансплантат проти господаря». Препарати крові перед трансфузією слід опромінювати, а саму гемотрансфузії проводити з лейкоцитарним фільтром.
З огляду на молодий вік хворих, їм особливо необхідна психосоціальна підтримка.

Місцеве лікування первинної пухлини

Розвиток хірургічної техніки досягло такого рівня, що оперативному лікуванню доступні, по суті, всі кістки людського тіла.

Променеву терапію після операції проводять в тих випадках, коли є сумніви в повноті видалення пухлини або на кордоні резекції при морфологічному дослідженні виявляють пухлинні клітини. Сумарну дозу 44-54 Гр ділять на фракції по 1,8 Гр. а при нерезектабельних пухлини проводять тільки променеву терапію. Обсяг опромінення включає первинну пухлину і суміжні тканини на віддалі до 2-5 см. Після отримання хворим дози 44 Гр обсяг опромінення зменшують.

перебіг метастазів

Лікування хворих з метастазами саркоми Юінга починають з індукційного хіміотерапії з подальшим місцевим лікуванням первинної пухлини.

Хворих з метастазами в легенях можна лікувати традиційної хіміотерапією та опроміненням всього легкого (18 Гр на 10 фракцій) або високодозової хіміотерапії, наприклад бусульфаном і мелфапаном з трансплантацією стовбурових клітин.

Результати лікування та прогностичні фактори

5-Петні виживаність така:

локалізована форма захворювання - 55-65%;
наявність метастазів - 10-20%;
метастази тільки в легких - 30%. Основні прогностичні фактори такі:
метастази до моменту постановки діагнозу;
локалізація і розміри первинної пухлини: при обсязі пухлини, локалізованої в довгій трубчастої кістки, менш 100 мл 5-річна виживаність становить 80% - при пухлини, що вражає кістки таза, 5-річна виживаність становить 30%;
слабка відповідь на хіміотерапію;
(Гладеньке лікування (хірургічне лікування ефективніше променевої терапії).