Пухлина вільмса: лікування

Міждисциплінарний підхід до обстеження та лікування хворих з пухлиною Вільмса і міжнародне співробітництво фахівців в цій області в останні 30 років дозволили підвищити частоту лікування дітей з цією патологією з 50% до майже 90%.

Епідеміологія

На частку пухлини Вільмса припадає приблизно 8% злоякісних пухлин у дітей.

Відео: Онкоурологія WNOF2016

У Сполученому Королівстві щорічно виявляють приблизно 70 нових випадків пухлини Вільмса.

Співвідношення чоловіків і жінок приблизно однаково. Найбільша кількість випадків діагностують у дітей у віці 3-4 років. У віці старше 10 років пухлина Вільмса зустрічають рідко, але іноді її діагностують у дорослих.

Ряд захворювань і станів асоціюється з пухлиною Вільмса:

• вроджені аномалії розвитку сечостатевої системи;
• гемігіпертрофія;
• анірідія;
• однак у більшості хворих перераховані аномалії відсутні. генетичні особливості

Ген WT-1 - генсупрессор пухлинного росту, локалізований на хромосомі 11 у хворих з синдромом WAGR (Wilms `tumour. Aniridia, Gemtounnary abnomalities, and mental Retardation - нефробластома, анірідія, гіпогонадизм, розумова відсталість). Делецію або мутацію цього гена відзначають і у частини хворих з спорадичною пухлиною Вільмса. Другий ген, відповідальний за розвиток пухлини Вільмса, асоційований з синдромом Беквита-Відеманн (нефробластома, макроглоссия, спланхномегалія) і поки не клонований.

Симптоми і ознаки

Пальпована пухлина в черевній порожнині (округлої форми, з гладкою поверхнею, локалізована в ділянці нирок).

• Біль.
• Гематурія.
• Лихоманка, схуднення.
• Артеріальна гіпертензія.

діагностика

Діагностика включає проведення наступних досліджень.

• УЗД черевної порожнини для уточнення розмірів пухлини, її локалізації, а також оцінки прохідності нижньої порожнистої вени.
• Рентгенографія грудної клітки для виключення метастазів в грудну порожнину.
• Аналізи крові.
• Коагулограма (можливість придбаної хвороби фон Віллебранда).
• Аналіз сечі.
• Зміст катехоламінів в сечі для виключення нейробластоми.

Перед тим як виконати нефректомію, слід перевірити функціонування іншої нирки. Це можна зробити за допомогою екскреторної урографії, сканування з димеркаптобурштинову кислотою (DMSA), міченої 99Тс, або по динаміці виведення контрастної речовини, що вводиться при виконанні КТ грудної клітки і черевної порожнини.

причини

За гістологічною структурою пухлини Вільмса ділять на дві великі групи.

Пухлини з сприятливим прогнозом (90%)

• Для класичного варіанту цих пухлин характерна наявність всіх трьох наступних структурних компонентів: епітеліальні клітини, пухлинні клітини і елементи строми.
• Рабдоміоматозная диференціювання.
• Мономорфний епітеліальний варіант будови.

Пухлини з несприятливим прогнозом

• Іноді при трехкомпонентном будові відзначають анаплазія - несприятлива ознака.
• Більшість пухлин з несприятливих гістологічним будовою, по суті, являють собою рак, а не справжні варіанти пухлини Вільмса: у дітей ці пухлини часто метастазують в кістки- злоякісна рабдоідная пухлина.

лікування

Накопичений досвід переконливо свідчить про те, що хворих з пухлиною Вільмса слід госпіталізувати в дитячі онкологічні центри, їх лікуванням не повинні займатися педіатри в звичайних клініках. Якщо хірурги, променеві терапевти, педіатри або нефрологи, які не працюють в дитячому онкологічному центрі з достатнім досвідом, стикаються в своїй практичній діяльності з дитиною, які хворіють на пухлиною Вільмса, їм слід невідкладно направити його в спеціалізований центр.

хірургічне лікування

Хірургічне видалення ураженої нирки служить і, мабуть, буде служити основним методом лікування хворих з пухлиною Вільмса. Точаться суперечки про оптимальні терміни операції, доцільності біопсії пункції і проведенні передопераційної хіміотерапії. У США (NWTSG) неухильно дотримуються принципу негайного хірургічного втручання з подальшою хіміотерапією в залежності від стадії пухлинного процесу. В європейських країнах SIOP (SociPita Internationale ctOncologie PUdiatrique - Міжнародне товариство педіатричної онкології) проведено дослідження доцільності передопераційної терапії при пухлини Вільмса. І хоча воно не довело, що цей підхід краще, проте, очевидно, що в деяких випадках він виправданий. Щоб прояснити це питання в Великобританії запустили дослідження WT3 групою UKCCSG.

• При двосторонньому ураженні пухлина однієї з нирок часто має невеликий розмір, що дозволяє виконати резекцію цієї нирки.

ад`ювантна терапія

Ад`ювантна хіміотерапію та променеву терапію в даний час розглядають як істотне доповнення до хірургічного лікування пухлини Вільмса. Значні успіхи, досягнуті в лікуванні пухлини Вільмса, стали результатом спільних зусиль NWTSG, SIOP і UKCCSG.

В цілому підхід до лікування цієї пухлини повинен бути таким, щоб воно відповідало стадії пухлинного процесу, максимально підвищувало шанси на одужання і звело до мінімуму необхідність в хіміотерапії і променевої терапії. Так, у дітей з I і II стадіями пухлинного процесу і сприятливим гістологічнимваріантом пухлини від променевої терапії можна відмовитися.

Основні особливості досліджень NWTS1

• Стадія I. Діти у віці до 2 років не потребують променевої терапії
• Стадія II і III. Сумісна терапія AMD і VCR ефективніше монотерапії цими препаратами
• Стадія IV. Передопераційна терапія винкристином неефективна
• Інші особливості. Гістологічно несприятливий тип пухлини, залучення в процес лімфатичних вузлів обтяжує прогноз

Основні особливості досліджень NWTS2

• Стадія I. Променева терапія марна незалежно від віку хворих. 6-місячна терапія винкристином і актиноміцином D так само ефективна, як 15-місячна
• Стадії II, III і IV. Додавання доксорубіцину до поєднаної терапії за схемою вінкристин + актиноміцин D підвищує виживаність

Основні особливості досліджень NWTS3

• Стадія I. 10-тижнева терапія за схемою вінкристин + актиноміцин D так само ефективна, як 6-місячна
• Стадія II. Інтенсивна терапія за схемою вінкристин + актиноміцин D так само ефективна, як терапія трьома хіміопрепаратами. Додаткове проведення променевої терапії не впливає на виживаність
• Стадія III. Інтенсивна терапія за схемою вінкристин + актиноміцин D так само ефективна, як терапія трьома хіміопрепаратами. Опромінення області живота, в якій локалізована пухлина, дозою 10 Гр дає такий же ефект, як опромінення дозою 20 Гр
• Інші особливості. Додавання циклофосфамида до хіміотерапії за схемою вінкристин + актиноміцин D + доксорубіцин не підвищує виживаність

Першими препаратами, використаними для проведення хіміотерапії хворим з пухлиною Вільмса, були вінкристин і дактіноміцін. Ці препарати, як і раніше лежать в основі хіміотерапії у більшості хворих. Доксорубіцин покращує результати лікування при III і IV стадіях. Проводять випробування інших препаратів, зокрема карбоплатина, етопозиду і іфосфаміду, у хворих з несприятливим прогнозом і рецидивної пухлиною.

результати лікування

Результати лікування у більшості хворих з пухлиною Вільмса сприятливі. В даний час 75% дітей з цією пухлиною можна успішно лікувати, чи не призначаючи доксорубіцин або променеву терапію, і уникнути таким чином несприятливих віддалених наслідків, пов`язаних з хіміо- та променевою терапією. Проте, хворих необхідно ретельно спостерігати в віддаленому періоді, виконуючи періодично УЗД черевної порожнини і рентгенографію грудної клітини. Лікування хворих з рецидивною пухлиною дозволяє істотно продовжити життя у 30-40% з них.

Результати лікування хворих з пухлиною Вільмса за даними NWTS III

• Стадія I: 2-річна безрецидивної виживаність - 92% - Загальна 2-річна виживаність - 97% - Лікування - 10-тижнева хіміотерапія за схемою вінкристин + актиноміцин С
• Стадія II-III: 2-річна безрецидивної виживаність - 87% - Загальна 2-річна виживаність - 91% - Лікування - 15-місячна хіміотерапія за схемою вінкристин + актиноміцин Dp + доксорубіцин
• Стадія III: 2-річна безрецидивної виживаність - 78% - Загальна 2-річна виживаність - 86% - Лікування - 10 Гр + вінкристин + зктіноміцін D ± цоксорубіцін
• Стадія IV + несприятливий гістологічний тип пухлини: 2-річна безрецидивної виживаність - 72% - Загальна 2-річна виживаність - 81%

Результати лікування хворих з пухлиною Вільмса за даними UKWI

• Стадія I: 3-річна безрецидивної виживаність - 90% - Загальна 3-річна виживаність - 96% - 6-річна безрецидивної виживаність - 89% - Загальна 5-річна виживаність - 96%
• Стадія II: 3-річна безрецидивної виживаність - 85% - Загальна 3-річна виживаність - 94% - 6-річна безрецидивної виживаність - 85% - Загальна 5-річна виживаність - 93%
• Стадія III: 3-річна безрецидивної виживаність - 82% - Загальна 3-річна виживаність - 83% - 6-річна безрецидивної виживаність - 82% - Загальна 5-річна виживаність - 83%
• Стадія IV: 3-річна безрецидивної виживаність - 58% - Загальна 3-річна виживаність - 65% - 6-річна безрецидивної виживаність - 50% - Загальна 5-річна виживаність - 65%

До несприятливих наслідків лікування відносяться:

• затримка росту;
• порушення функцій легенів;
• порушення функцій серця;
• порушення функцій нирок;
• порушення функцій печінки;
• зниження фертильності або безпліддя;
• розвиток вторинної пухлини.