Остеоартроз: лікування, стадії, симптоми, ознаки, причини, діагностика

причини остеоартрозів

Існують первинні і вторинні остеоартрози. Первинні остеоартрози розвиваються без явної причини, як результат дегенеративно-дистрофічних змін суглобових хрящів. У їхньому розвитку велике значення мають повторні механічні перевантаження суглоба. Розвитку первинних артрозу сприяє надмірна вага пацієнтів.

До вторинних остеоартрозу відносять ті, при яких виявляється специфічний етіологічний фактор:

• посттравматичні остеоартрози;
• постартрітіческой остеоартрози (артрітоартрози);
• остеоартрози, обумовлені деформаціями суглобових поверхонь при вроджених системних захворюваннях: епіфізарно і спонділоепіфізарная дисплазії, локальної дисплазії (найчастіше коксартроз на тлі дисплазії кульшової западини);
• остеоартрози, що розвиваються через вільних внутрішньосуглобових тіл, що ушкоджують суглобові хрящі і викликають повторні синовіти;
• остеоартрози, що розвиваються на тлі метаболічних і ендокринних порушень;
• остеоартрози, що розвиваються після асептичних Остеонекроз;
• остеоартрози при хворобі Педжета.

Симптоми і діагностика остеоартрозів

Виявляють ряд основних рентгенологічних ознак остеоартрозу.

• Звуження суглобової щілини, що відображає разволокнение, витончення, тріщини і ерозії суглобових хрящів. Іноді значна частина кісткової суглобової поверхні повністю позбавляється хрящового покриття. На відміну від інших захворювань, наприклад ревматоїдного артриту, зміни хряща спостерігаються в статично навантажених ділянках суглобових поверхонь, що піддаються найбільшому тиску: Верхньолатеральна частина тазостегнового суглоба, медіальний стегнової-великогомілкової відсік колінного суглоба.
• Крайові кісткові розростання (крайові остеофіти). Вони утворюються в ненавантажених-менш навантажених крайових ділянках суглобової поверхні, на кордоні з її периферичної частиною, яка покрита суглобовим хрящем. Там відбувається проліферація хряща з наступною васкуляризацией і енхондрального оссификацией цих розростань. Остеофіти розглядаються як компенсаторно-пристосувальне явище, що збільшує площу суглобової поверхні і завдяки цьому зменшує тиск на неї. У деяких випадках остеофіт - кісткова опора для протилежної зміщеною суглобової поверхні. Часто остеофіти є найбільш раннім рентгенологічним симптомом остеоартрозу.
• При далеко зайшов остеоартрозі можуть з`являтися також центральні кісткові розростання по краях залишків суглобового хряща. Вони мають вигляд окремих дрібних виступів по контуру кісткової суглобової поверхні і створюють нерівність цих контурів. При деяких локалізаціях остеоартрозу виникає периостальна костеобразование.
• Субхондральний остеосклероз і остеосклероз навколосуглобових губчастого речовини є наслідком випадання амортизуючої функції суглобових хрящів.
• Сплощення і деформація суглобових поверхонь - наслідок їх атрофії при випаданні захисної амортизуючої функції суглобових хрящів.
• Навколосуглобових гроновидні освіти виникають в місцях локальних піків навантаження, що утворюються внаслідок втрати суглобового хряща, рівномірно розподіляє навантаження на суглобові поверхні. Вони виглядають як округлі, овальні або грушоподібні дефекти кісткової тканини, оточені остеосклеротіческім обідком і розташовані в навантажених місцях суглоба. Такі зміни не є кістами в анатомічному значенні цього терміна (порожнину, вистелена епітелієм) і навіть не завжди є порожнини. Їм можуть відповідати скупчення міксоідная і жирової тканини в поєднанні з фіброзними елементами. В інших випадках це справжні порожнини з багатим білком вмістом. Можливі механізми їх виникнення: пошкодження навколосуглобових кісткової тканини (удари з крововиливами), що виникають при неамортізіруемого зіткненнях суглобових поверхонь в процесі функціональної навантаження- проникнення синовіальної рідини в навколосуглобових кістковомозкові простору через тріщини суглобової поверхні.
• Іноді гроновидні освіти мають травматичне походження, з`являючись через декілька місяців після травми. Внаслідок цього повідомлення гроноподібних утворень з порожниною суглоба не обов`язково обумовлено проривом попереднього подібного освіти в порожнину суглоба, але може відображати його вторинне формування в результаті нагнітання синовіальної рідини під суглобову поверхню після її первинного ушкодження. У разі повідомлення з порожниною суглоба можлива поява вакуум-феномена в порожнині кісти за рахунок проникнення газу з суглобової порожнини.
• Підвивихи і кутові викривлення осі при остеоартрозах обумовлені нерівномірністю дегенеративних змін суглобових хрящів.
• Зміни синовіальної оболонки іноді (при деяких локалізаціях) здатні бути значними і супроводжуватиметься великою суглобовим випотом, що нагадує ревматоїдний артрит.
• Суглобові миші можуть бути обумовлені відривом фрагментів суглобових хрящів або метаплазией синовіальної оболонки з утворенням в ній хрящових розростань, які можуть отшнуровиваться і перетворюватися у вільні внутрішньосуглобові тіла (вторинний синовіальний остеохондроматоз).
• Кістковий анкілоз при остеоартрозах, як правило, не виникає. Виняток - ерозивний остеоартроз міжфалангових суглобів. При далеко зайшов остеоартрозі виникає фіброзний анкілоз, однак це поняття клінічне, а не рентгенологічне.

Не слід приймати за остеоартроз інволютивних зміни суглобів.

Найбільш часта й важлива локалізація остеоартрозу - тазостегновий суглоб (коксартроз) і колінний суглоб (гонартроз).

коксартроз

Статично навантаженої в тазостегновому суглобі є дах западини. Крайові кісткові розростання раніше з`являються по верхненаружного краю головки стегнової кістки. Суглобова щілина при цьому ще не звужена або звужена незначно (звуження оцінюється в порівнянні з протилежною суглобом).

Для первинних остеоартрозів характерно нерівномірне дегенеративно-дистрофічні ураження суглобових хрящів.

Чи не амортизується дегенеративно зміненими хрящами тиск мігруючої головки стегнової кістки призводить до його атрофії зі зміною форми даху. Вона набуває похиле розташування, що ще більше сприяє верхненаружной міграції головки стегнової кістки. Виникає порочне коло, в результаті якого зовнішній край даху западини може переміститися на рівень середньої третини клубової кістки. При латеральному зсуві статичне навантаження ще більше переноситься на внутрішню поверхню стегнової кістки, що призводить до периостальна костеобразовании по внутрішній поверхні її шийки з потовщенням кортикального шару.

Поштовхи і тиск зміщеною головки в процесі функціонального навантаження призводять до виникнення піків перевантаження, де і виникають гроновидні освіти (III стадія захворювання). Коксартроз цього типу зазвичай односторонній (асиметричний) і частіше спостерігається у жінок, особливо з дисплазією западини.

Іноді латеральное зміщення головки стегнової кістки обмежується остеофітами. Однак іноді розвивається губовідний остеофіт. Поширюючись каудально, кісткова губа охоплює суглобову поверхню головки, збільшуючи площу її опори. Формується внутрішньосуглобової неоартроз, що виявляється на прямій рентгенограмі у вигляді двох паралельних дугоподібних ліній. Латеральна лінія відповідає внутрішньої і ніжневнутреннім поверхні деформованої головки, а медійна лінія є продовженням лінії даху западини вниз і утворена краєм кісткової губи.

У IV стадії коксартрозу суглобова щілина звужена значно і рівномірно і майже не простежується. Голівка стегнової кістки сплющена, її суглобова поверхня уплощена і розширена, грибовидной або циліндричної форми.

Медіальний тип зміщення головки стегнової кістки. У більш рідкісних випадках дегенеративно-дистрофічні зміни суглобових хрящів переважають у внутрішній частині суглоба (вершина клиновидно деформованої суглобової щілини звернена медіально), і голівка стегнової кістки зміщується всередину. Це призводить спочатку до зменшення відстані між нею і фігурою сльози, що відображає дно западини, а згодом до перебудови дна западини. Спостерігається його витончення під тиском головки і зміщення в напрямку порожнини таза (протрузія вертлюжної западини). Цей тип змін зазвичай двосторонній і симетричний, частіше зустрічається у жінок. Медіальне зміщення відбувається також при вторинному остеоартрозі, наприклад у пацієнтів з хворобою Педжета або остеомаляцією. Протрузія вертлюжної западини при цих захворюваннях може бути набагато важчою, тоді як при первинному остеоартрозі вона зазвичай легка або помірна.

Аксіальний тип зміщення головки стегнової кістки. Воно супроводжується рівномірним поразкою суглобових хрящів. Цей тип зміщення не характерний для остеоартрозу, і потрібно проводити діагностику з багатьма захворюваннями: ревматоїдний артрит, інфекційними коксітов, анкілозивний спондилоартрит, метаболічними ураженнями суглобів.

гонартроз

Якщо при коксартрозе клінічні прояви можуть бути слабо виражені або відсутні при вже виразною рентгенологічної картині захворювання, то при гонартрозе, навпаки, зміни на рентгенограмах часто з`являються пізніше клінічних проявів. Такий рентгенологічний ознака гонартроза, як крайові кісткові розростання в області горбків межмищелкового бугристості болинеберцовой кістки, часто спостерігається у пацієнтів, які не пред`являють скарг. Даний ознака захворювання не корелює з клінічною картиною. Це можна пояснити складністю будови колінного суглоба, раннім розвитком дегенеративних змін менісків.

Аналіз рентгенограм колінних суглобів повинен проводитися по анатомічним відсіках. У колінному суглобі виділяється 3 таких відсіку: медіальний і латеральний, стегнової-великогомілкової (феморотібіальний - ФТ) і надколінна-стегновий (пателлофеморальний - ПФ). Наявність і вираженість рентгенологічних симптомів остеоартрозу в кожному відсіку оцінюється окремо.

Ранній рентгенологічний ознака - крайові остеофіти, які виявляються в ФТ-відсіку колінного суглоба, в виростківстегнової і болинеберцовой кістки. Остеофіти можуть спостерігатися не тільки на зовнішній поверхні виростків, але і на внутрішній. Звуження суглобової щілини може ще не бути. Рентгенографія в вертикальному положенні пацієнта (зі статичним навантаженням) дозволяє рано виявити асиметричне звуження суглобової щілини в ФТ-відсіках і деформацію осі кінцівки. Тунельні рентгенограми колінного суглоба (з краніальним нахилом рентгенівської трубки), на яких добре видно межмищелкового ямка стегна, дають можливість раніше виявити остеофіти.

У II стадії виявляється виразне звуження суглобової щілини вже на звичайних рентгенограмах, а крайові кісткові розростання стають більш грубими. Остеосклероз в більшості випадків субхондральний і більшою мірою виражений в великогомілкової кістки. Субхондральний остеосклероз в одній тільки стегнової кістки нетиповий для остеоартрозу. Гроновидні освіти при гонартрозе виявляються рідше, ніж при коксартрозах.

Починаючи з III стадії виявляється різке звуження суглобової щілини, деформація осі кінцівки (частіше варусная). Приєднується бічний зсув великогомілкової кістки, зазвичай менше ніж на 10 мм, латерально при варусной деформації і медіально при вальгусной (genu valgum).

Ознаки часто зустрічається остеоартрозу надколінна-стегнового відсіку краще виявляються на аксіальних знімках. Суглобовий хрящ надколінка страждає переважно в латеральної фасетці внаслідок латерального вектора сили при фізіологічному Вальгусний положенні. Остеофіти розвиваються переважно з боку надколінка.

Зміни анатомічних відсіків колінного суглоба розрізняються при різних формах остеоартрозу. Для первинного гонартроза не характерно поразка всіх 3 відсіків або обох ФТ-відсіків в рівній мірі. Переважно уражається один з ФТ-відсіків: у чоловіків, як правило, медіальний, а у жінок частіше медіальний, рідше латеральний, особливо при недостатності передньої хрестоподібної зв`язки. Однак при переважному ураженні латерального ФТ-відсіку необхідно провести диференціальну діагностику з ревматоїдним артритом і пірофосфатной артропатией. Переважне ураження одного з ФТ-відсіків може поєднуватися із залученням до процесу ПФ-відсіку. Однак при значних ізольованих зміни ПФ-відсіку потрібно виключити пірофосфатних артропатию і хвороба Коновалова-Вільсона.

Остеоартроз плечового суглоба

Остеоартроз плечового суглоба рідко є первинним і, як правило, розвивається після травми або на тлі метаболічних порушень (алкаптонуріі, акромегалії, пірофосфатной або гідроксіапатітним артропатии), епіфізарно дисплазії. Остеофіти розвиваються головним чином по передньому і нижньому краю суглобових поверхонь. Нерідко остеофіт, що виходить із ніжнемедіальних поверхні головки плечової кістки, нагадує кістково-хрящової екзостоз.

Клінічні прояви викликані пошкодженням обертає сухожильной манжетки і найкраще розпізнаються при МРТ плечового суглоба. При пізніх стадіях захворювання на рентгенограмахвиявляється верхнє зміщення головки плечової кістки зі звуженням простору між її головкою і акроміону лопатки. Це відстань в нормі становить 9-10 мм і зменшується з віком. За умови ідеальної техніки знімків, якщо у осіб середнього віку воно стає менш 6 мм, це вказує на розрив сухожильной манжетки. Виявляються також остеосклероз і гроновидні освіти на протилежній поверхні плечової кістки і акромиона, опукла в нормі нижня поверхня акромиона може стати увігнутою.

Інша причина скарг - синдром механічного зіткнення (імпіджмент-синдром). Найчастіше відбувається обмеження м`яких тканин між клювовидно-акроміальной дугою і великим горбком плечової кістки під час відведення і підйому руки або переднього згинання та внутрішньої ротації плеча. Внаслідок цього розвиваються субакроміальний бурсит і Тендіноз обертає манжети плеча. На рентгенограмах виявляються остеосклероз, остеофіти і гроновидні освіти в великому горбку плечової кістки, а також остеофіти по внутрішньому краю нижньої поверхні акромиона (в місці прикріплення клювовидно-акроміальной зв`язки).

Остеоартроз акромиально-ключичного суглоба

Остеоартроз цього суглоба розвивається майже у всіх літніх людей. При аналізі рентгенограм важливо відзначити дистально спрямовані остеофіти і самостійну акромиальную кістка як варіанти розвитку, які сприяють розвитку синдрому механічного зіткнення.

Остеоартроз грудино-ключичного суглоба

Остеоартроз цього суглоба зустрічається нерідко і може проявлятися пухлиноподібним потовщенням грудинного кінця ключиці. Часто відзначається невідповідність між пальпованою потовщенням і мало вираженими рентгенологічними проявами захворювання.

Остеоартроз ліктьового суглоба

Артроз цього суглоба зазвичай є наслідком травми. Переважають зміни плечелучевая суглоба, остеофіти раніше виникають по внутрішньому краю головки променевої кістки.

Остеоартроз лучезапястного суглоба і суглобів зап`ястя

Розвивається також, як правило, після травми (після переломів човноподібної кістки, особливо несросшихся, хвороби Кінбека).

Остеоартроз суглобів кисті

Часта локалізація остеоартрозу - міжфалангові (МФ) суглоби пальців кистей, I п`ястно-зап`ястний суглоб і трапеціоладьевідний суглоб. Артроз МФ суглобів особливо часто вражає жінок в менопаузі. Характерні множинні ураження обох кистей, нерідко з тенденцією до симетрії. Часто одночасно уражаються і дистальні, і проксимальні суглоби, проте можливо поширене ураження дистальних МФ суглобів без залучення в процес проксимальних. Остеоартроз МФ суглобів кисті починається з розростань хряща на рівні цих суглобів, які проявляються на рентгенограмах як потовщення м`якотканинних щільності. Згодом відбувається осифікація цих хрящових «вузлів» з формуванням крайових кісткових розростань, нерідко масивних. Такі розростання в дистальних МФ називають вузлами Гебердена, а в проксимальних - вузлами Бушара. Розвивається горизонтальна нестабільність суглобів з променевими і ліктьових підвивихами. По краях уражених суглобів можуть бути внутрісуглобні кісткові тіла.

У більшості випадків при вираженому артрозі МФ суглобів відзначається також артроз п`ястно-фалангових суглобів, що характеризується рівномірним звуженням суглобових щілин. Останнє при відсутності ерозій характерно для артрозу цих суглобів і свідчить проти ревматоїдного артриту. Остеофіти слабо виражені і зазвичай відзначаються або в голівках п`ясткових кісток, або в підставах проксимальних фаланг, особливо з променевої сторони.

На рівні лучезапястного суглоба і суглобів зап`ястя артрози виникають переважно з променевої стороні. Якщо в анамнезі відсутні травми або професійні перевантаження, зазвичай страждає I зап`ястне-п`ястно суглоб і трапеції-човноподібний суглоб. Для артрозу I запястно-п`ясткового суглоба характерний променевої підвивих підстави I п`ясткової кістки. Кісткові розростання, які виходять із кістки-трапеції, поширюються в дистальному напрямку між проксимальними відділами I і II п`ясткових кісток.

Артроз трапеції-човноподібної суглоба часто поєднується з артрозом I запястно-п`ясткового суглоба. Можливо його ізольоване ураження, але в цьому випадку потрібно виключити пірофосфатних артропатию.

В інших суглобах остеоартроз, як правило, вторинний. Рентгенологічне дослідження часто дозволяє розпізнати причину вторинних артрозів.

• При посттравматичних артрозах виявляються ознаки консолідованих переломів: ступенеподобная деформація суглобової поверхні після внутрішньосуглобовихпереломів або викривлення осі кістки після позасуглобових переломів.
• При артритах-артрозах можуть виявлятися дефекти суглобових поверхонь, гіпертрофічний остеопороз.
• При тривало не загострювати хронічному остеомієліті скарги можуть бути обумовлені вторинним остеоартрозом в прилеглому суглобі. Вторинний остеоартроз в цьому випадку розвивається на тлі повторних реактивних синовитов.
• Диспластичні артрози розпізнаються по типовим деформацій суглобових поверхонь. При епіфізарно (спонділоепіфізарная) дисплазії артрози множинні.
• Різними методами променевої діагностики розпізнаються вільні внутрішньосуглобові тіла (наприклад, при синовіальному остеохондроматозе, розсікають остеохондрозі). Внутрісуглобні вільнітіла є причиною остеоартрозу.
• При акромегалії переважно спостерігається утворення остеофітів і щодо сохранная суглобова щілину.

Остеоартроз гомілковостопного суглоба

Артроз цього суглоба зазвичай є наслідком травми, а його прояви часто залежать від характеру травматичних ушкоджень. При невправленії підвивихи стопи відзначаються клиновидность суглобової щілини і розширення межберцовогоСиндесмоз. Не завжди вдається усунути зміщення кісткових уламків після перелому кісточок і заднього краю великої гомілкової кістки, тому залишається посттравматическая деформація і оссіфікати.

Остеоартроз суглобів стопи

Стопа - найбільш навантажується частина скелета, що складається з численних взаємозалежних суглобів. Розвиток артрозу суглобів стопи пов`язано не тільки з їх травматичними ушкодженнями, а й зі статико-функціональними порушеннями, зумовленими плоскостопістю, надмірними навантаженнями, носінням незручного взуття. Найпоширеніший вид деформації - артроз I плюсне-фалангового суглоба з розвитком вальгусной деформації (hallux valgus). Якщо спостерігається остеоартроз цього суглоба, але немає його вальгусной деформації, необхідно виключити подагру (особливо у чоловіків).

Диференціальна діагностика остеоартрозів

На відміну від артритів, в тому числі ревматоїдного, для артрозу не характерні остеопороз, кісткові ерозії з локалізацією в місцях прикріплення синовіальної оболонки до не вкритих хрящем ділянках кісткових поверхонь і значний суглобової випіт. Звуження суглобової щілини при ревматоїдному артриті рівномірний.

Якщо при рентгенологічної картині артрозу в суглобі спостерігається значний випіт, але в анамнезі немає травми, необхідно виключити приєднався артрит. Артрит може бути інфекційним або викликаним відкладенням кристалів солей кальцію.

При серонегатівних спондилоартропатиях кісткові розростання неправильної форми, нечітко окреслені (на відміну від остеофитов при артрозах), характерний розвиток внутрішньосуглобового анкилоза.

При подагрі виявляються масивні асиметричні освіти м`якотканинних щільності і чітко окреслені ексцентричні кісткові ерозії, в тому числі позасуглобні. Суглобова щілина часто збережена (іноді розширена).

Вторинні артрози метаболічної природи проявляються тими ж рентгенологічними симптомами, що і первинні. Однак їм притаманні деякі відмінні риси. Артрози, обумовлені відкладенням пірофосфату кальцію в тканинах суглоба, часто супроводжуються поза- і внутрішньосуглобових звапнінням. Найбільш характерно звапніння хрящів (хондрокальциноз). Спостерігаються незвичайні для первинного артрозу локалізація і розподіл дегенеративних змін в ураженому суглобі, більш численні і великі гроновидні освіти, більш швидке прогресування змін суглобів з фрагментацією і сплющенням суглобових поверхонь, в частині випадків остеофіти відсутні. Для таких остеоартрозів характерно хронічний перебіг з 5 періодичними загостреннями. У частині випадків їх протягом нагадує ревматоїдний артрит, а в інших випадках характеризується нападами псевдоподагра.

Асептичний некроз характеризується ураженням тільки однієї суглобової поверхні при тривалому збереженні протилежної суглобової поверхні неізменной- значним сплющенням суглобової поверхні при ще досить широкою суглобової щілини. Однак в пізній стадії асептичного некрозу диференціальна діагностика на остеоартроз вкрай утруднена.

Неврогенні остеоартропатіі характеризуються:

• дефектами кісткової тканини (остеолізом);
• поширеним остеосклерозом;
• наявністю кісткових фрагментів;
• хаотичним костеобразованием в навколосуглобових м`яких тканинах;
• рано виникаючими підвивихами;
• відсутністю болю в ураженому суглобі.

Кистовидная освіти виникають поряд з остеоартрозом також при інших суглобових ураженнях: ревматоїдному поліартриті, асептичному некрозі, пірофосфатной і інших метаболічних артропатиях.

Внутрішньокістковий ганглій схожий як патоморфологічні, так і на рентгенограмі з посттравматичними і дегенеративно-дистрофічними кистевидними утвореннями. Ганглій, як правило, розташовується в епіфізах довгих кісток, особливо в медіальній кісточці великогомілкової кістки і голівці стегнової кістки, кістках зап`ястя і субхондральних відділах плоских кісток, найчастіше в вертлюжної западині. Діагноз внутрішньо-кісткового ганглія може бути поставлений, якщо одиночне велике навколосуглобових кистевидное зона розташована поблизу малозміненому суглоба, не повідомляється з ним і на відміну від гроноподібних утворень при артрозах локалізується в ненавантаженому відділі кістки. При посттравматичних гроноподібних утвореннях суглоб також щодо збережений, але в анамнезі відзначається травма. В такому випадку чітко визначається зв`язок розвитку гроновидного освіти з травмою.

Субхондральні гроновидні освіти потрібно відрізняти також від хондробластома. Хондробластома характеризується молодим віком хворих, одиночним поразкою, ДКО і метастазами.