Функціональна діагностика нирок

Найбільше практичне значення функціональна діагностика нирок в клініці внутрішніх захворювань має для встановлення азот-видільної недостатності нирок при хронічних захворюваннях їх і при гострих, що протікають з важким ураженням, поряд з клубочками, і канальців. При цих захворюваннях одночасно зі зниженням клубочкової фільтрації падає і реабсорбційна і секреторна діяльність канальців, чому виділяється сеча з пониженим вмістом сечовини та інших азотистих шлаків, а отже, і зниженого питомої ваги, причому в будь-яких умовах (при сухоядении і т. Д.) Ця концентрація азотистих шлаків і питома вага сечі не досягають нормальних високих цифр. Таким чином, в основі будь-якої форми гіпостенуріі (т. Е. Виділення сечі постійно низької питомої ваги) слід допустити, поряд зі зниженням функції клубочків, і падіння функції канальців. При цьому кількість сечі, внаслідок того ж моменту-зниженого всмоктування води канальцами, може бути достатнім і навіть підвищеним. Така сеча за змістом азотистих шлаків буде все менше відрізнятися від фільтрату плазми, і, нарешті, зовсім випадає концентрационная робота нирок. Ізостенурія, т. Е. Стан, коли молекулярна концентрація або питома вага сечі і звільнений-виття від білка сироватки крові бувають рівні, а практично питома вага сечі при сухоядении фіксується на цифрах близько 1 010, визнається надійним показником недостатності нирок. Перший час погіршення роботи нирок до певної міри відшкодовується підвищенням тривалості їх роботи за добу, т. Е. Замість переважно добового ритму нормальної нирки така недостатня нирка виробляє більшу кількість сечі вночі (нічна поліурія, або ніктурія). Поліурія і низька питома вага сечі при недостатності нирок обумовлені одним і тим же моментом-падінням канальцевої діяльності- внаслідок цього клубочковий фільтрат у своїй масі, не може всмоктатися назад і, виділяючись з сечею, втрачається для організму. Така характерна для недостатності нирок поліурія називається вимушеною полиурией саме тому, що вода у таких хворих непродуктивно втрачається для організму, і внаслідок цього віднімається вода з тканин, що викликає підвищену спрагу.
Другий період ниркової недостатності характеризується, крім никтурии і вимушеної полиурии, також азотемией-накопиченням в крові азотистих шлаків, що вказує на те, що нирка і при подовженні часу своєї роботи не в змозі підтримувати нормальний склад кров`яної сироватки.
При ряді гострих захворювань, що супроводжуються різким порушенням діяльності нирок внаслідок головним чином порушення ниркового кровообігу без важкого ураження ниркової паренхіми, також може наступити затримка азотистих шлаків в крові і навіть нирковий самоотруєння при виділенні дуже малої кількості сечі-сеча, проте, зберігає високу питому вагу, що вказує на переважне падіння клубочкової фільтрації і відносну безпеку діяльності канальців.
При важких гострих ураженнях нирок різної природи, як, наприклад, гострі некротичні нефрози, настає зазвичай і важке ураження канальців з виділенням сечі низької питомої ваги (гипостенурия).
Про недостатності водно-сольовий видільної діяльності нирок в клініці зазвичай судять по наявності набряків, набряку готовності, наростання ваги, олігурії при достатньому засвоєнні організмом води. Рідше вдаються до спеціальних водяним або сольовим навантаженням з вивченням ритму виділення їх нирками, оскільки це виділення в дуже високій мірі залежить від внепочечних факторів. Слід пам`ятати, що ниркова затримка води і солі може бути і при повному збереженні клубочковоїфільтрації і виділення азотистих шлаків, але при підвищеній канальцевої реабсорбції.

Сучасні методи функціонального дослідження діяльності нирок дозволяють при будь-якому захворюванні визначити окремо величину клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції, а також під час використання спеціальних методик-канальцевоїсекреції і інших більш тонких показників роботи нирок і їх кровопостачання. Найбільше практичне значення мають, однак, проби, які встановлюють достатність концентраційної функції нирок і одночасно розмах коливань функції нирок в сторону зниження концентрації (останнє здійснюється в основному так званої пробою з водою), а також проби на затримку азотистих шлаків в крові.
З речовин, що знаходяться в вигляді розчину в сечі, в нормі найбільшу концентрацію має сечовина-2% і більше, на другому місці стоїть кухонна сіль-близько 1%. Тому питома вага сечі залежить в першу чергу від вмісту в ній сечовини, і ця залежність настільки постійна, що при відсутності цукру в сечі по її питомій вазі можна судити приблизно про вміст у ній сечовини, що набагато простіше хімічного визначення останньої.

Тому так показово для значного порушення функції ночек виділення недостатньо концентрованої сечі з низькою питомою вагою. У клінічних умовах це зниження концентраційної здатності нирок визначається за допомогою методу Зимницкого в звичайних умовах харчового режиму (див. Нижче) або пробою на концентрацію (з сухоядением), коли хворого залишають на добу без води, даючи в той же час багату азотом їжу. При пробі з сухоядением нирка з порушеною функцією до кінця доби виділяє сечу, питома вага якої тільки 1 020 або ще нижче-1 015, 1 012 і навіть 1 010 (замість нормальних 1 030). Так як і питома вага плазми, позбавленої білка, дорівнює 1 010-1 012, то при такому постійно низькій питомій вазі випадає майже повністю концентрационная функція нирок.

Крім спеціальних проб з сухоядением, про достатність концентраційної функції нирок можна судити шляхом повторного визначення питомої ваги окремих порцій сечі, особливо під час гарячкового стану, після фізичної роботи, потіння, після прийому проносного, словом, у всіх тих випадках, коли, внаслідок виділення води з організму іншими шляхами, нирка ставиться в умови вимушеної проби на концентрацію. Зрозуміло також, що якщо в одноразовому аналізі сечі отримані цифри питомої ваги 1 025-1 028 і вище, то виробляти спеціальну пробу на концентрацію зазвичай представляється зайвим.

Проба Зимницкого. Замість тяжких, а інколи і шкідливих для хворих проб з сухоядением і навантаженням водою Зимницкий рекомендував при звичайному клінічному харчовому режимі систематично збирати сечу протягом доби кожні 3 години (8 порцій за добу, причому вночі хворого будять точно в той час, коли потрібно взяти чергову пробу). На підставі цього визначають величину загального добового, денного та нічного діурезу і оцінюють по коливаннях питомої ваги сечі акомодації здатність нирок. У пробі Зимницкого враховують також виділення хлоридів, загальне (в грамах) за день і ніч, щоб з`ясувати достатність хлорокінеза. За Зимницьким, у здорової людини питома вага сечі в окремих порціях коливається від 1 010 до 1 025, загальний діурез приблизно дорівнює випітому- за ніч виділяється 2/3 або 3/4 кількості добової сечі, причому хлоридів виділяється за ніч менше, ніж за день (при серцевій недостатності, навпаки, більше кухонної солі виділяється вночі).

Проба Зимницкого може бути рекомендована в оригінальному або спрощеному вигляді (не маючи наміру окремо порцій під час сну хворого) як орієнтовний метод визначення працездатності нирок, особливо в ті періоди, коли необхідна максимальна їх щажение.
У спрощеній концентраційної пробі випробуваний поїло раннього (о 6 годині вечора) вечері, що містить велику кількість білка, але не більше 200 мл рідини, не п`є і не їсть до ранку наступного дня. Сечу, виділену хворим перед сном і вночі, виливають. Збирають порції, виділені в 8 і о 9 годині ранку, поки хворий залишається ще в ліжку, і о 10 годині ранку після годинного перебування його на ногах. На цьому проба закінчується. У цих трьох порціях сечі і визначається питома вага.
Останнім часом пропонується також пітуікріновая концентрационная проба, коли збирають дві годинні порції сечі слідом за ін`єкцією під шкіру, в звичайних умовах водного режиму (в тому числі, наприклад, і після ранкового чаю), 1 мл активного екстракту задньої долі гіпофіза-Pituierin Р, затримує в організмі воду за рахунок підвищення канальцевої реабсорбції. При нирковій недостатності гипостенурия виявляється при цій пробі, якщо Антидіуретична активність препарату досить висока, в тій же мірі, як і при багатогодинному сухоядении.
Однак на практиці проба себе повністю не виправдала.
Наведемо також, рідко застосовується в даний час пробу на розведення і на концентрацію.
Проба на розведення (проба з водою) проводиться таким чином. Вранці натщесерце хворому пропонують повністю звільнити сечовий міхур, зважують і потім дають випити протягом півгодини (наприклад, з 7 години 30 хвилин до 8 годин ранку) 1,5 л охолодженої кип`яченої води (при відразі хворого до такої кількості чистої води можна дати таке ж кількість зовсім рідкого охолодженого чаю).
Хворий залишається в ліжку і.собірает окремими порціями сечу: чотири півгодинні порції (8 годин-8 годині 30 хвилин-8 годині 30 хвилин-9 годин-9 годин-9 годині 30 хвилин-9 годині 30 хвилин-10 годин) і дві годинні порції (10-41 і і-12 годин). О 12 годині хворого зважують вдруге, і проба на розведення вважається закінченою. Визначають кількість сечі в кожній порції, а також її питома вага. Втрата у вазі за 4 години зазвичай перевершує кількість виділеної сечі за рахунок внепочечних втрат рідини (шкіри, легенів).

Проба на концентрацію (з сухоядением). Хворому цілий день абсолютно не дають пиття і рідкої їжі-при цьому намагаються ввести більше білкової їжі-яйця, добре віджатий сир і т. Д сечу збирають окремими порціями за кожні 2 або 3 години. При нормальній роботі нирок питома вага вже у вечірніх порціях сечі досягає 1 028-1 030, і тоді пробу можна вважати закінченою. Якщо питома вага підвищується незначно і сеча виділяється порівняно великими порціями, то концентрационную пробу продовжують до наступного ранку, неї час не даючи хворому рідини. Однак при поганому самопочутті хворого, (вухом мовою, підвищеної жадобі, появі головного болю (як наслідок азотемии) навіть при поганих результатах проби її але слід продовжувати довше декількох годин, так як це може сприяти уремічного отруєння.

Відео: Функціональна діагностика в фітнесі та спорті

{Module дірект4}

Перед проведенням проб на розведення і концентрацію хворого слід витримати протягом декількох днів на бідному кухонною сіллю режимі з помірним введенням рідини (не більш 1,5 л). При наявності набряків проба на розведення протипоказана, так як порушення виділення води очевидно з клінічної картини, а введення такого хворого великої кількості води може викликати важкі симптоми. У період значних набряків, особливо наростання їх, проба на концентрацію також зазвичай є зайвою, оскільки нирка і без того виділяє концентровану сечу з питомою вагою вище нормального, нерідко досягає 1 030-1 035. У той період, коли набряки сходять, пробу на концентрацію проводити не слід, так як підвезення води з тканин до нирок не дозволяє проявитися навіть і збереглася взагалі концентраційної здатності нирок. Крім того, слід пам`ятати, що проби ці суперечать режиму щаженін нирок і серця і тому повинні проводитися з великою обережністю при гострих і хронічних гіпертонічних нефриті, при значній гематурії і т. Д.
Меншим навантаженням для хворого є проведення проби на концентрацію (і кілька скороченому вигляді) слідом за пробою на розведення в один і той же день. У наведених діаграмах наведено приклади вивчення функції нирок нормальної і порушеною (заштрихованими стовпчиками представлена величина діурезу за невідповідний період) саме такою методикою. Слід враховувати, що діурез може різко впасти вже при функціональному порушенні корковою діяльності, як це демонстративно показав М. А. Усієвич в дослідах на собаках.

Відео: Санаторій Зелений бір - спортзал, Санаторії Білорусі

Оцінка функціональних проб на розведення і на концентрацію. У нормі виділення води закінчується за 4 години, причому нерідко за цей період нирки виділяють кілька більшу кількість води. Одночасно вага тіла падає на ще більшу величину, що говорить про активні внепочечних втрати (300-500 г за 4 години після водного навантаження). Для нормальної нирки, далі, характерно виділення великих півгодинних порцій сечі, особливо другий і третій- діурез настає рано і досягає 400-500 мл і більше за півгодини. Питома вага цих порцій сечі знижується майже до ваги дестіллірованной води. В інші години доби при сухоядении нормальна нирка виробляє трохи концентрованої сечі, азотисті шлаки виділяються добре в невеликому обсязі сечі, і помітного порушення водного обміну не настає.
При нирковій недостатності, наприклад, при вторинної зморщеною нирці, результат проби різко відрізняється від норми. Виділення води зазвичай кілька порушено або внаслідок ослаблення серцевого м`яза, або внаслідок запустеванія великого числа клубочків. Це зниження виділення води може бути виражено неявно (у хворих на гіпертонію при збереженому судинному апараті нирок відзначається навіть посилений діурез). При нирковій декомпенсації звертає на себе увагу недостатня зниження питомої ваги навіть в найбільших порціях сечі. Шкірно-легеневі втрати менше норми. Особливо характерно виділення при сухоядении великих порцій сечі і вночі (вимушена поліурія) з майже не підвищується, фіксованим питомою вагою (изостенурия). Нічний діурез при зморщеною нирці перевищує денний або дорівнює йому (ніктурія) і забирає у тканин так багато рідини, що тканини висихають, вага хворого падає, настає болісна спрага, важко переноситься сухість слизової рота, нерідко посилюються головні болі. Менш різкі ступеня ниркової недостатності дають також цілком ясні патологічні зрушення при постановці проби з водою і концентрацією (особливо в останній), хоча і менш виражені, ніж у попередній групі. У цих випадках функціональні проби мають винятково велике значення (особливо при відсутності клінічних симптомів уремії).
При набряковому липоидно-нефротичному синдромі, незважаючи на непорушених кровообіг і нормальну фільтрацію в клубочках, при проходженні попередньої сечі по канальцям велика частина води і солі всмоктується назад в кров, і, таким чином, нирці не вдається звільнити кров від надлишку води і солі-вода і сіль викидаються в тканини, куди вони надходять через капілярну стінку, що не стримуючись бідної білком кров`яної плазмою. Сечі в міхур надходить мало, виділяється вона рідко-навантаження водою в стадії набряків може привести до підвищення ваги тіла. Питома вага сечі високий і може підніматися вище норми.
При застійної нирці діурез знижений, питома вага сечі має тенденцію триматися на високому рівні, за ніч сечі виділяється (без навантаження водою) більше або стільки ж, скільки днем (ніктурія), строгий постільний режим при слабкості серця на відміну від нефротичних набряків сприяє діурезу.
Наведемо коротко нові методи функціональної діагностики нирок, засновані головним чином на визначенні здатності нирок очищати кров від того чи іншого підлягає виділенню речовини.

У пробі на очищення крові від сечовини вивчається здатність нирок звільняти повністю від сечовини досить велика кількість крові при будь-якому вмісті в ній сечовини.
Це має більше значення для судження про роботу нирок, ніж абсолютна кількість грамів сечовини, виведене з сечею за даний відрізок часу, що може залежати, крім власне працездатності нирок, також і від інших причин: убогого або рясного білкового харчування, умов спостереження-натщесерце або на висоті травлення, від ступеня тканинного розпаду і т. д. У нормі нирки звільняють повністю від сечовини, як сказано вище, близько 100 л крові за добу або, точніше, за хвилину 75 мл крові (при низькому діурезі менше-54 мл), і це незалежно від ступеня азотемії. При нирковій недостатності ця величина може різко 5% норми.

Відео: Санаторій Зелений бір - кріотерапія, Санаторії Білорусі

Метод вивчення роботи нирок, застосований щодо сечовини і креатиніну, -на підставі визначення обсягу крові, що звільняється від даної речовини при проходженні через нирки за одиницю часу, в останні роки набув широкого поширення. Сміт (1938) запропонував розгорнуту систему вивчення дрібних функцій нирок на підставі нових даних ниркової фізіології. Величину клубочковоїфільтрації він визначає, використовуючи ступінь очищення крові від інуліну-чужорідного полісахариду, який виділяється у людини, як і у звичайних експериментальних тварин, очевидно, тільки шляхом клубочкової фільтрації. (Інулін має в цьому відношенні перевагу перед креатинином, що виділяється частково-після додаткової навантаження-і канальцами.) Навантаження малими дозами діодраста (іодсодержащего органічного контрастної речовини), що виділяється при низькій концентрації його в плазмі без остачі канальцами, дозволяє визначити загальний або, правильніше, фізіологічно активний, робочий, так званий ефективний, обсяг ниркового кровотоку, вірніше, струму плазми. Ставлення клубочковоїфільтрації до ефективного обсягу ниркового кровотоку становить відносну частку, відсоток фільтрації, в нормі рівний 20% (У5) всієї протікає через нирки плазми крові. Відсоток фільтрації падає при переважній поразці клубочків, наприклад, при гострому нефріте- відносне підвищення клубочкової фільтрації може говорити за ізольоване підвищення тиску всередині клубочкової судинної мережі за рахунок спазму виносять судин клубочка, наприклад, в початкових стадіях гіпертонічної хвороби. Максимальна величина виділення діодраста нирками при форсованому підвищенні концентрації його в крові дозволяє визначити величину Сецернірующая канальцевої паренхіми.
Коливання співвідношення клубочковоїфільтрації і максимального виділення канальцами діодраста дозволяють робити висновок про переважне ураженні клубочків або ж канальців.
З численних методів функціонального дослідження окремо тієї або іншої нирки, застосовуваних в урологічній практиці, в даний час найбільше значення має індігокарміновая проба (хромоцистоскопия) і внутрішньовенна піелографія. Індигокармін вводять в вену в кількості 5 мл 0,5-1% розчину і через цистоскоп спостерігають початок виділення з гирла сечоводу пофарбованої струменя сечі, що при нормальному стані нирки настає через 3-5 хвилин, а при односторонньому захворюванні нирок може запізнюватися на хворому боці до 10-20 хвилин або не наступає зовсім.
Внутрішньовенна піелографія має значення, поряд з виявленням контурів балії і сечоводу, і для визначення видільної здатності нирок. Контрастну речовину сергозин, що містить понад 50% йоду, вводять внутрішньовенно і роблять знімки через 7-10 хвилин, а при потребі-і через 15-30 хвилин. Слабо виражена тінь балії говорить про падіння видільної функції нирок.
При ретроградної піелографіі розчин йодистих солей або сергозин вводять через сечовідний катетер і незалежно від функціонального стану нирки отримують детальне зображення балії, що дозволяє судити про стан нирки, розширення балії і різних се деформаціях при кістозної нирці, туберкульозі і т. Д. Крім піелографіі, застосовується і оглядова рентгенографія нирок і сечоводів без попереднього введення контрастної речовини, що встановлює наявність каменю, омелотворенних туберкульозних вогнищ в нирці і т. д. і нерідко також контури нирки.

Біохімічне дослідження крові. Методи визначення п крові вмісту сечовини, залишкового азоту, креатиніну, індікана та інших азотистих шлаків, хлоридів, резервної лужності і т. Д., А також методи визначення сечовини і креатиніну в сечі, необхідні для більш складних функціональних ниркових проб, викладаються в підручниках лабораторної діагностики.
Тут ми наведемо лише прості хімічні методи підтвердження азотемии, засновані на грубо орієнтовному визначенні підвищеного вмісту в крові креатиніну і ксантопротеиновой тел і доступні в елементарній лабораторній обстановці.
Хворим з підозрою на уремию зазвичай роблять кровопускання з лікувальною метою, що дозволяє, таким чином, легко отримати сироватку крові. Перш за все в порції сироватки (наприклад, в 10 мл) беруть в облогу білки додаванням рівної кількості 20% розчину тріхлорукеусной кислоти і фільтрують через маленький фільтр.
Для визначення креатиніну до 2 мл фільтрату додають 1 мл насиченого розчину пікринової кислоти і 0,2 мл 10% розчину NaOH. При вираженій азотемии колір фільтрату в найближчі хвилини різко змінюється і стає коричнево-червоним, що особливо ясно при порівнянні з сироваткою здорової людини, фільтрат якої після такої ж обробки зберігає лише слабожелтую забарвлення пікринової кислоти. При наявності колориметра і стандартного розчину креатиніну можна визначити вміст креатиніну в міліграм-відсотках (в нормі близько 1 мг%, при уремії до 7-10 мг% і вище).
Для ксантопротеиновой реакції до 2 мл фільтрату сироватки додають 0,5 мл концентрованої азотної кислоти (питома вага 1,4), кип`ятять півхвилини на пальнику, охолоджують під водяним струменем і додають 1,5 мл 33% розчину їдкого натру, причому при вираженій азотемии суміш набуває різку буроватокорічневую забарвлення. Для порівняння можна користуватися також реакцією з сироваткою здорової людини або порівнянням зі стандартним розчином біхромату калію.
Щоб уникнути втрати часу на згортання крові, можна взяти кров ex tempore в пробірку з оксалатним порошком (або цитратним розчином) і для реакції використовувати оксалатного (або цитратную) плазму.
Не слід забувати, що при азотемії має велике значення і визначення хлоридів крові, так як виражена гіпохлоремія є небайдужим для організму фактором і зазвичай вимагає відповідного лікування (вміст хлористого натрію в нормі в цільної крові від 450 до 550 мг%, а в плазмі до 050 мг%).

Відео: Функціональна діагностика (SPA&Fitness центр "Мiсто")