Багатоводдя при вагітності (під час вагітності), причини, лікування

Подібна ситуація багато в чому змінює стандартне протягом фізіологічних процесів обміну між організмом матері і плоду.

Навколо плода розташовується вкрай рухома і пластична водна оболонка, що обволікає плід з усіх боків. Завдяки подібному середовищі створюються найкращі умови для росту і розвитку плода. Вона захищає організм плоду від надмірного тиску ззовні, а також дає можливість досить активно рухатися, що сприяє повноцінному формуванню і розвитку частин тіла і внутрішніх органів (серцево-судинної системи, печінки, нирок, головного мозку і т. Д.). У родовому процесі навколоплідні води відіграють значну роль: врівноважують внутриматочное тиск.

Протягом вагітності об`єм і склад навколоплідних вод змінюються. Так, на ранніх термінах гестації відбувається поступове наростання кількості навколоплідних вод. Зміст навколоплідних вод на 10-му тижні вагітності залишає 30 мл, а на 38-му тижні - до 2 л. Зниження синтезу, а отже, і кількості навколоплідних вод відбувається до 40-му тижні вагітності і до пологів їх кількість представлено 600-1500 мл (в середньому 800 мл).
Надмірна синтез рідини і її скупчення в плодовому міхурі можливо і при наявності захворювань, як з боку матері, так і організму плода. При багатоводді обсяг навколоплідної рідке коливається від 3 до 5 л, а іноді становить і 10-12л.

За даними досліджень перебігу вагітності у жінок з супутніми патологіями було встановлено, що розвитку багатоводдя в більшості випадків супроводжують інфекційні захворювання геніталій (сифіліс, хламідіоз, гонорея та ін.), В тому числі вірусні, проблеми з боку нирок і печінки матері, на тлі чого нерідко розвивається гестоз.

Багатоводдя, або гідроамніон, - надлишок амніотичної рідини. У III триместрі вагітності багатоводдя суб`єктивно визначають наявністю кишень амніотичної рідини з усіх боків живота плода. Об`єктивно многоводие визначають по ІАЖ (gt; 24 см) або найглибшої вертикальному кишені амніотичної рідини (gt; 8 см). Так як частота аномалій плода корелює з тяжкістю многоводия, при величині вертикального кишені амніотичної рідини в 12 см діагностують помірне, а при 16 см - важке многоводие. Загалом ці напівкількісні вимірювання недооцінюють фактичний ОАЖ.

Причини багатоводдя при вагітності

У розвитку багатоводдя певну роль відводять аномалій розвитку плідного яйця (неадекватне розвиток і ураження ЦНС, шлунково-кишкового тракту, полікістоз нирок, аномалії розвитку скелета. Величезна роль також відводиться гострих респіраторних інфекцій - грип, краснуха, кір і т. Д. Працівниками Державтоінспекції зафіксовано повсюдне розвиток многоводия у вагітних з екстрагенітальною патологією (цукровий діабет, нирково-печінкова недостатність, резус-конфліктна вагітність). Досить частою причиною є також багатоплідна вагітність.

Великий обсяг вод є наслідком порушення функції амніотичної (плодового міхура) оболонки, через її структурних пошкоджень. Подібні зміни можуть виникнути в результаті порушення харчування амниона: недостатності кровообігу, пошкодження в результаті запальних змін тканини або відкладення солей (кальцинатів), що відбувається при передчасному старінні плаценти. Накопичення вод може відбуватися також при уповільненні процесів виведення вод. Відповідно правильним буде вважати многоводие захворюванням амніону, що характеризується в тій чи іншій мірі порушенням його секреторної і всмоктувальної (резорбціонной) функцій.

У переважній більшості випадків багатоводдя починає розвиватися до середини гестації або в другій половині вагітності.

За характером формування та перебігом виділяють гострий і хронічний многоводие. При цьому гостро розвивається багатоводдя зустрічається значно рідше хронічного.

вроджені аномалії

Багатоводдя з аномаліями плода, найімовірніше, пов`язане з порушенням нормального ковтання плода. Вторинне многоводие при вадах розвитку плода зазвичай не виникає раніше 25 тижнів вагітності. Надлишок амніотичної рідини зустрічають при багатьох вроджених аномаліях плоду, початкове обстеження включає всебічну оцінку морфології плода.

Локалізація вад розвитку плоду, пов`язаних з многоводием:

• шлунково-кишковий тракт;
• Центральна нервова система:
• дихальна система і грудна клітка;
• скелетні дисплазії;
• міотонічна дистрофія;
• серцево-судинна система;
• пухлини плоду і плаценти. Ультразвукові знахідки, пов`язані з многоводием:
• невидимий шлунок плода;
• розширення петель кишечника;
• пухлини шиї, грудної клітки або черевної порожнини;
• діафрагмальна грижа;
• пороки розвитку черепа;
• ущелина твердого та м`якого піднебіння, «заяча губа»;
• значне скорочення довгих кісток з малою окружністю грудної клітини;
• важкі контрактури кінцівок або артрогрипоз;
• вроджений порок серця;
• пухлини плаценти.

Для виявлення вад розвитку плоду або СЗРП рекомендують дослідження каріотипу з ультразвуковим обстеженням. При ізольованому многоводии анеуплоїдія буває рідко.

Цукровий діабет у матері

Між многоводием і макросоміей існує явний зв`язок, але цукровий діабет у матері не завжди є провокуючим фактором. Якщо за даними фетальної біометрії збільшені окружність живота і маса тіла плода, що часто спостерігають при поганому контролі цукрового діабету, необхідно обстежити мати для виключення цього захворювання.

водянка плода

Водянка - наявність рідини в двох порожнинах тіла (плевральнийвипіт, перикардіальний випіт, асцит або набряк шкіри), явно видиме при УЗД. Неімунних водянка супроводжується многоводием приблизно у 30% плодів. На жаль, причину неиммунной водянки встановити не вдається в 20-40% випадків.

Синдром трансфузии між близнюками

Синдром трансфузии між близнюками розвивається приблизно в 15% вагітностей монохоріальний / біамніотичною двійнятами, що доводить значущість раннього встановлення характеру хоріона при всіх багатоплідних вагітностях. Синдром трансфузии між близнюками виявляють по невідповідності кількості амніотичної рідини у реципієнта (найглибший вертикальний кишеню амніотичної рідини більше 8 см) і донора (найглибший вертикальний кишеню амніотичної рідини менше 2 см). Рекомендовано направлення до фахівця, який має досвід лікування цього стану.

ідіопатичне многоводие

Пік обсягу амніотичної рідини спостерігають на початку III триместру, і цей варіант норми не слід плутати з патологічним многоводием. Зазвичай спостерігають невелике збільшення або верхню межу норми ОАЖ, але при прогресуванні вагітності цей показник повертається до норми.

Симптоми і ознаки многоводия при вагітності

Симптоматика даної патології обумовлена надмірним порівняно з терміном збільшенням матки. В результаті подібного збільшення матки відбувається стиснення сусідніх органів і підняття діафрагми вгору, що ускладнює процеси травлення і дихання. З`являються задишка, слабкість, нездужання, набряки нижніх кінцівок, відчуття тяжкості і болю в животі. Багатоводдя супроводжує тазового передлежання, поперечним і косим положенням плоду, що слід враховувати при обстеженні та виробленні тактики розродження.

Для хронічного формування многоводия характерно повільне наростання обсягу навколоплідної рідини - Протягом кількох тижнів. При цьому будь-які симптоми починають турбувати вже при накопиченні значного обсягу навколоплідної рідини. У більшості випадків хронічно протікає многоводие триває до пологів і може стати причиною передчасної родової діяльності.

При гострому розвитку багатоводдя симптоми здавлення внутрішніх органів (задишка, нудота, тяжкість в епігастрії) наростають вкрай швидко, за лічені дні. Подібні зміни іноді призводять до виражених порушень з боку серцево-судинної системи, печінки, нирок, легенів вагітної жінки. На жаль, на такому тлі іноді єдиним виходом є передчасне штучне переривання вагітності, щоб уникнути порушень кровообігу і дихальної діяльності.

Діагностика багатоводдя при вагітності

Діагностика даної патології грунтується на об`єктивних даних і додаткових методах дослідження із застосуванням спеціальних апаратів.

При огляді вагітної з многоводием звертає на себе увагу наявність вираженої блідості шкірних покривів, зменшення підшкірно-жирового шару в епідермісі, у багатьох можна побачити посилення венозного малюнка на животі. Матка при багатоводді надмірно велика для наявного терміну вагітності, напружена, консистенція її визначається як тугоеластічная, а при значному збільшенні обсягу рідини стає щільною. При обмацуванні (пальпації) матки можна визначити наявність флуктуації (плескання). Характерною ознакою є нестійке положення плоду. Воно може бути косим або поперечним. Нерідко розвивається тазове передлежання в порожнині матки. Передлежачої частина розташовується високо над входом в малий таз, серцеві тони плода прослуховуються насилу, іноді навіть датчик ультразвукового апарату з працею їх вловлює.

Піхвові дослідження дозволяє судити про наявність укорочення шийки матки, повного або неповного відкриття внутрішнього зіву, напруженості плодового міхура. Всі ці характеристики вказують на готовність організму до родового процесу, а так як при багатоводді передчасні пологи часті, їх наявність вказує на вираженість даного процесу.

З додаткових методів дослідження найбільш інформативне ультразвукове сканування, яке дозволяє встановити наявну масу плода, кількість навколоплідних вод, а також наявність або відсутність патології плаценти і вад розвитку плоду.

При постановці діагнозу «багатоводдя» для здійснення адекватної терапії потрібне виявлення справжніх причин цієї патології.

Найбільш часта гістологічна знахідка в разі багатоводдя - численні вирости епітелію амніону плодових оболонок в сторону околоплодного простору.

Інший гістологічний еквівалент многоводия - значне потовщення і ущільнення компактного шару оболонок.

При дослідженні амніального епітелію плаценти виявляють надмірну складчастість і додаткові вирости, що відповідає аналогічним змінам в плодових оболонках.

Антенатальна діагностика більшості аномалій і відхилень стану провізорних органів і навколоплідної середовища не становить труднощів.

Деякі фахівці припускаються помилки при визначенні відносини краю плаценти до внутрішнього зіву шийки матки при підвищеному тонусі міометрія в нижньому відділі. Для виключення подібної неточності необхідно чітко диференціювати цервікальний канал шийки матки, що зручніше при використанні трансвагінального доступу.

Оцінка довжини пуповини при нормальній кількості навколоплідних вод або маловодии скрутна. Також складно виявити аномалії прикріплення кореня при розташуванні плаценти на задній стінці матки. Коротку пуповину легко діагностують при багатоводді. Вузли пуповини достовірно визначають лише при застосуванні КДК. Виявлення атрезії артерії не представляє складності.

З метою визначення кількості навколоплідних вод вимірюють вільні кишені амніотичної порожнини. 2 найбільш раціональні методики:

• вимір двох взаємно перпендикулярних розмірів найбільшого вільного кишені при розташуванні скануючого датчика в площині, строго перпендикулярній стінки матки;
• сума вимірів чотирьох вертикальних розмірів вільних кишень, розташованих в нижньому, верхньому і бічних відділах амніотичної порожнини, в площинах, перпендикулярних стінок матки.

Для кожного терміну вагітності розроблені відповідні нормативні показники - індекси амніотичної рідини. Однак Процентільние варіабельність норми в ряді випадків не дозволяє провести адекватну оцінку.

У зв`язку з цим, з огляду на певну суб`єктивність методик, допустима усереднена оптимізація показників норми для будь-якого терміну вагітності:

• для першої методики - показник вираженого многоводия - значення «14», для вираженого маловоддя - значення «4»;
• для другої методики - норма лежить в діапазоні 12-16, відповідно трактувати маловоддя і багатоводдя можливо при зменшених або збільшених значеннях.

Лікування та прогноз многоводия при вагітності

У лікуванні многоводия застосовується терапій, що усуває по можливості основну причину захворювання. У тому випадку, коли многоводие є результатом інфекційно-запального процесу, необхідне застосування загальнозміцнюючих, протизапальних і антибактеріальних препаратів. У випадках порушень процесів кровообігу основний ухил терапії спрямований на поліпшення рідинних властивостей крові (плинності, згортання) і нормалізацію судинного ланки. Вкрай важливим в терапії є застосування препаратів, що сприяють виведенню рідини (сечогінні засоби), які в тій чи іншій дозуванні застосовуються при стані многоводия будь-якої етіології. Хронічний перебіг многоводия, як правило, пов`язано зі структурними змінами органів і тканин, тому що проводиться терапія дає нетривалий ефект. Для найбільшої ефективності курс лікування повторюють неодноразово, а протягом вагітності контролюють більш ретельно.

Вагітність продовжується в більшості випадків при відсутності виражених розладів кровообігу і дихання.

Гостро виникає многоводие з вираженими змінами системи фетоплацентарного кровообігу, а також порушеннями з боку серцево-судинної, дихальної систем матері не завжди можливо зняти за допомогою медикаментозної терапії. Нерідко єдиним рішенням проблеми в такому випадку стає передчасне розродження жінки. При остроразвівающемся процесі вагітна обов`язково госпіталізується в спеціалізоване пологове відділення, де їй проводиться інтенсивна терапія, спрямована на відновлення нормального гомеостазу, виведення зайвої рідини, нормалізацію гемодинаміки та живлення необхідними матері і плоду мікроелементами, вітамінами та поживними речовинами. При значному многоводии пологи часто проходять з ускладненнями, а саме супроводжуються слабкістю родової діяльності (в результаті значного перерастяжения матки і нездатності її до активних скорочень). Тому пологи відбуваються довго, в першу чергу це стосується розкриття маткового зіву, яке відбувається вкрай повільно. Досить частим ускладненням під час пологів є випадання пуповини або частин тіла плода (ручка, ніжка). Через наявність багатоводдя і швидкого закінчення навколоплідних вод може відбутися несвоєчасне патологічне відділення плаценти.

При багатоводді зростає небезпека розвитку ускладнень перебігу післяпологового періоду, що проявляється порушеннями скорочувальної діяльності матки (гипотонические кровотечі після народження посліду). Тому важливо після народження плода проводити профілактику можливого кровотечі (введення метілергометріна, окситоцину і т. Д.).

Прогноз залежить виключно від етіології многоводия. При помірному і важкому многоводии спостерігають передчасні пологи, передчасний розрив плодових оболонок і відшарування плаценти. Для лікування симптоматичного многоводия використовують амніоредукцію, ризик розвитку ускладнень при цій операції невеликий. Для зниження продукції сечі у плода і посилення поглинання рідини легкими призначають всередину індометацин. Ризик побічних ефектів для матері в цьому випадку невеликий. Загальні ризики для плода - раннє звуження відкритої артеріальної протоки і маловоддя. Ці ускладнення оборотні, ризик звуження протоки зростає зі збільшенням терміну вагітності, тому обов`язковий ретельний контроль стану плода, і після 32 тижнів вагітності прийом індометацину не рекомендують. В даний час в літературі існує суперечлива думка щодо збільшення ризику розвитку некротичного ентероколіту і внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених після прийому матір`ю индометацина.