Маловоддя при вагітності: причини, наслідки, лікування, що робити?

Це зменшення кількості навколоплідної рідини до 500 мл і менше.

Причини маловоддя при вагітності

Причини такого порушення недостатньо вивчені. Вважається, що маловоддя пов`язано з недостатнім утворенням навколоплідних вод плодовими оболонками або з їх підвищеним всмоктуванням плацентою або оболонками. Нерідко маловоддя пов`язано з вадами розвитку нирок плоду, формою їх повної відсутності, звуженням сечоводів.

Також певне значення має порушення кровотоку в системі плацента-плід.

Маловоддя негативно впливає на перебіг вагітності і розвиток плоду. Мала кількість вод сковує рухи плода, вимушене положення викривляє хребет, формуються кривошия або клишоногість, інші деформації скелета. При малій кількості вод шкіра плода торкається до плодовим оболонок, що може формувати нитки (тяжі) зрощень ділянок тіла плода з плодовими оболонками. Такі тяжі під час рухів плода можуть спричинити обвиття пуповиною, здавлювати пальці і кінцівки, іноді навіть аж до їх ампутації, викликати порушення кровообігу плода при здавленні судин пуповини.

Діагноз ставиться на УЗД, в динаміці. Вагітну з маловоддям госпіталізують до пологового будинку, де проводять лікування, спрямоване на поліпшення кровотоку в плаценті, на поліпшення її живильної функції. Часто маловоддя ускладнюється передчасними пологами, відшаруванням плаценти.

Якщо маловоддя діагностується в поєднанні з вадами розвитку плода, то проводиться переривання вагітності за медичними показаннями. При затримці росту плода результат вагітності стає проблематичним. У III триместрі пролонгують вагітність до 37 тижнів і проводять дострокове розродження з ретельним контролем стану плода.

Відео: Остеохондроз при вагітності ніж лікувати

Різко виражене маловоддя характеризується зниженням їх кількості до 100 мл і менше (в тяжких випадках може бути навіть кілька мілілітрів рідини в навколоплідному просторі).

Причини розвитку маловоддя різноманітні, хоча, як при багатоводді, достовірні причини точно не встановлені і досліджені мало. Найбільш часто дана патологія формується при недостатності розвитку амниотического епітелію (внутрішньої міхурово оболонки) або зниження його секреторною (видільної) функції. Вважається, що певне значення у виникненні належить підвищеної здатності амниона (плодового міхура) до резорбції (зворотному всмоктуванню) навколоплідних вод (в науковій літературі описані випадки повного зникнення навколоплідних вод, кількість яких на початку вагітності було нормальним). Саме по собі зниження обсягу вод не несе виражених згубних наслідків в тому випадку, коли триває недовго і потім поступово відновлюється до належного рівня. Однак поряд зі зниженою кількістю вод частіше зустрічається синдром затримки розвитку плода. Це пов`язано з тим, що у гіпотрофічних (маловагої) плода закономірно порушується нормальне функціонування нирок, а зниження годинного діурезу поступово призводить до зниження обсягу навколоплідних вод. Маловоддя досить часто зустрічається у випадках розвитку однояйцевих близнюків, що пояснюється нерівномірним розподілом між двома близнюками циркулюючої в загальному плацентарного апараті крові. Зазначені причини висуваються як найбільш часто передбачувані, однак поряд з ними причина маловоддя може бути пов`язана з різного роду екстрагенітальної (поза статевої системи) патологією матері (серцево-судинна недостатність, порушення в роботі нирок і печінки).

При появі подібного роду патології в більшості випадків виникають ускладнення вагітності і протягом пологів, що закінчується самовільним викиднем, передчасними пологами.

Наявність маловоддя під час вагітності несприятливо відбивається на зростанні і розвитку плоду, тому дане стан відноситься до розряду хворобливих станів і вимагає повноцінного обстеження і лікування. Порушення розвитку є наслідком обмеження рухової активності плода через недостатність навколоплідних вод. На цьому тлі найчастіше зустрічається вроджена клишоногість, в деяких випадках викривлення хребта і деформації інших кісток скелета. Найчастіше при маловоддя відбувається формування спайок між шкірних покривів дитини і амніоном. При подальшому збільшенні плода в розмірах вони витягуються, а після пологів набувають вигляду тяжів і ниток. Не виключена, правда, можливість розвитку подібних тяжів на тлі аномалії розвитку ектодерми. Дані освіти іноді охоплюють тулуб і кінцівки дитини, пуповину, що стає причиною спотворення або навіть ампутації різних частин тіла. Можлива смерть плоду в результаті стискання пуповини. Можливі пороки розвитку плоду при маловоддя.

Первинне маловоддя відрізняється відносно сприятливим перебігом, так як не пов`язане з порушенням цілісності навколоплідних оболонок. Травматичне або вторинне, значно рідше зустрічається форма даної патології, характеризується пошкодженням плодових оболонок і поступовим закінченням навколоплідних вод під час вагітності. Відійшли навколоплідних вод відбувається через щілину, що утворюється між оболонками і внутрішньою поверхнею матки. Величина ушкодження може бути різною, але, як правило, її розміри невеликі і води підтікають невеликими порціями протягом тривалого часу в черевну порожнину (амніональная гідрорея). Процес закінчення навколоплідних вод може бути як постійним, так і періодичним. У тому випадку, коли амниотический епітелій має можливості синтезу, подібне закінчення вод компенсується якийсь час. Наполегливо протікають випадки прогресування маловоддя закінчуються достроковим перериванням вагітності.

Вагітна жінка при зниженні кількості вод може відзначати поява болю в області матки. Болі при цьому постійні, ниючі, що підсилюються при рухах плода, при зміні положення тіла самої вагітної жінки. Спочатку при розвитку захворювання ознаки його виражені незначно, відчутними для жінки вони стають при розвитку вираженого маловоддя і при приєднанні вад розвитку плоду (такі діти малорухливі, серцебиття уповільнене).

Відео: Виявлення інфекції краснухи у вагітних

Діагностика маловоддя при вагітності

Головним діагностичним критерієм патології є визначення невідповідності розмірів матки істинному терміну вагітності. З метою діагностики можна провести ультразвукове дослідження, що допомагає визначити точну кількість вод, уточнити за розмірами плода термін вагітності, виявити наявність або відсутність вад розвитку плоду, визначити його положення в матці, а також виконати медико-генетичне обстеження шляхом хоріонбіопсіі. Дане дослідження має на увазі забір матеріалу (крові з пуповини або інших посудин) під контролем ультразвуку на наявність або схильність до розвитку генетичних аномалій розвитку.

Перебіг маловоддя при вагітності

Для перебігу вагітності при розвитку маловоддя характерно часте невиношування вагітності - викидні на ранніх термінах або передчасні пологи на більш пізніх термінах.

Родовий акт при наявності маловоддя протікає також з різного роду ускладненнями. Найбільш часто зустрічаються затяжні пологи. Розкриття маткового зіву при цьому відбувається вкрай повільно. Дана ситуація пояснюється відсутністю належного функціонування плодового міхура, який в нормі призводить до адекватного згладжування шийки матки і розкриття маткового зіву. Скорочення матки дуже болючі і не викликають потрібної реакції з боку просування плода і, відповідно, розкриття родових шляхів.

Наслідки при маловодии при вагітності

Одним з поширених ускладнень пологів при маловоддя є передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Така ситуація небезпечна розвитком кровотечі, аж до загибелі матері і плоду. Вагінальний (чрезвлагаліщний) огляд під час пологів виявляє відсутність напруги плодового міхура під час сутичок (плоский плодовий міхур), плодові оболонки при цьому щільно прилягають до передлежачої частини плода і лише заважають нормальному перебігу періоду розкриття. Самовільний розрив або штучне розведення оболонок сприяє прискоренню розкриття маткового зіву і зменшення загальної тривалості пологів. Після розтину оболонок виділяється незначна кількість митних навколоплідних вод (нерідко з домішкою меконію - калу плоду).

Маловоддя призводить до несприятливих наслідків вагітності, проте серйозність результату залежить від терміну вагітності, на якому почалася патологія ОАЖ. З іншого боку, якщо маловоддя - єдина знахідка в III триместрі, результат для плода зазвичай хороший. Оскільки точна ультразвукова оцінка ОАЖ має свої обмеження, слід бути уважним і не допускати зловживання діагнозом зменшення кількості амніотичної рідини, щоб це не призводило до невиправданого використання інвазивних втручань під час вагітності, таких як рання індукція пологів. Незважаючи на це протиріччя, доцільно оцінити ультразвукові ознаки зниження кількості амніотичної рідини, для того щоб упевнитися, що це дійсно єдина знахідка.

Аномалії плода / анеуплоїдія

Вроджені аномалії і анеуплоїдія плода зазвичай пов`язані з маловоддям, поміченим у II триместрі. Велика частина аномалій плода припадає на сечостатеву систему, з маловоддям пов`язують і дефекти скелета, ЦНС і серцево-судинної системи. Важливо пам`ятати, що вторинне маловоддя в результаті ниркових аномалій не виявляється до 18 тижнів вагітності, оскільки до 14-18 тижнів материнський внесок в освіту амніотичної рідини залишається високим. Необхідна всебічна ультразвукова оцінка будови внутрішніх органів плоду, особливо нирок і сечового міхура. Зазвичай при трансабдоминальном УЗД можна точно діагностувати агенезія нирок, порушення відтоку з сечового міхура, Поликистозной дисплазію нирок, полікістоз нирок дитячого типу. При відсутності обох нирок і рідини в сечовому міхурі плода діагностують агенезія нирок. Для подальшого обстеження плода при агенезії нирок застосовують кольорову доплерографію для визначення розташування ниркових артерій і виявлення «лежачих» наднирників. Ультразвукова картина Мультікістозная диспластичность нирок і інфантильного поликистоза нирок - збільшені гіперехогенние або кістозні нирки. При обструкції виходу з сечового міхура, пов`язаної з синдромом заднього клапана уретри, визначають збільшений сечовий міхур у вигляді замкової щілини і значно розширені ниркові балії. Через важке маловоддя точна антенатальная діагностика цих станів плода з використанням трансабдоминального УЗД часом скрутна.

При поганій візуалізації анатомії плода на початку II триместру корисно трансвагинальное УЗД. Для поліпшення ультразвукового дозволу запропонована амніоінфузія, поява МРТ уможливило в більшості випадків неинвазивное підтвердження ранніх ультразвукових знахідок. При вираженому маловодии важко виконати амніоцентез для оцінки каріотипу плода. Метод вибору при цьому - біопсія плаценти. За винятком синдрому заднього уретрального клапана, коли в окремих випадках внутрішньоутробна операція може поліпшити результат, плід нежиттєздатний через гіпоплазії легенів, що розвивається при цих станах.

Розрив плодових оболонок

Розрив плодових оболонок легко визначають на підставі анамнезу і обстеження. При вагінальному дослідженні стерильними дзеркалами підтверджують скупчення амніотичної рідини, визначають лужну рН нітрізіном і виявляють типовий феномен арборізаціі. При сумнівних даних анамнезу та обстеження для діагностики використовують інші методи. Якщо після амніоінфузія індиго-карміну в розчині Рінгера (100-150 мл) відбувається фарбування вагінального тампона, це вказує на передчасний розрив плодових оболонок.

Необхідно уникати використання метиленовогосинього, оскільки це може призводити до атрезії тонкої кишки у плода. Після 22 тижнів вагітності у вмісті заднього склепіння визначають фибронектин плода, хоча при неускладненій вагітності цей тест малоинформативен. Його визначення використано в якості неінвазивного методу підтвердження передчасного розриву плодових оболонок при сумнівних результатах анамнезу та клінічного обстеження. Чим раніше стався передчасний розрив плодових оболонок, тим обережніше прогноз. Розрив з виникненням вираженого маловоддя до 24 тижнів вагітності несе додатковий ризик гіпоплазії легенів, хоча не так виражений, як при аномаліях нирок плода. При витоку амніотичної рідини після амніоцентезу в II триместрі прогноз досить хороший, виживаність становить більше 90%.

Внутрішньоутробна затримка росту плода

Матково-плацентарна недостатність призводить до перерозподілу кровотоку у плода на користь життєво важливих органів. Анамнез і дані обстеження пацієнтки вказують на фактори ризику синдрому внутрішньоутробної затримки росту плода (СЗРП) - наркоманію, хронічну гіпертензію, попередній акушерський анамнез, масу тіла дітей при народженні та прееклампсию. При біометрії плода маса плода нижче 10-го процентиль. Для СЗРП, виявляється в кінці II і в III триместрі, характерна асиметрія біометричних параметрів плода (невідповідність окружності голови окружності живота), тоді як при важкому СЗРП в II триместрі спостерігають симетричну затримку росту.

При УЗД виявляють передчасне дозрівання плаценти (ранній кальциноз плаценти). Додаткові підказки дає доплерівське дослідження з вимірюванням швидкості кровотоку у матері і плоду. Патологічні результати допплерівського дослідження маткових артерій на 18-24-му тижні дозволяють припустити порушення плацентації і мають деяке значення для прогнозу несприятливого результату вагітності. При допплеровском дослідженні пупкової артерії виявляють збільшення опору плаценти, що відзначається при матково-плацентарної недостатності. На ранніх стадіях розвитку СЗРП доплерівське дослідження середньої мозкової артерії плода виявляє «синдром обкрадання головного мозку», пов`язаний з перерозподілом кровотоку. Він виражається в збільшенні діастолічної швидкості кровотоку і зниження пульсового індексу. Хоча окремого антенатального дослідження для підтвердження СЗРП не існує, патологічні динамічні результати УЗД в поєднанні з анамнезом дозволяють розрахувати прогноз і вибрати раціональну схему лікування.

Перинатальна захворюваність і смертність обернено пропорційні терміну вагітності на момент встановлення діагнозу. При рано почався важкому СЗРП пацієнтку необхідно детально обстежити, з метою виключення вад розвитку плоду.

Ітрогенние причини

До маловоддя призводять багато ятрогенні причини. До них відносять фетальні процедури - біопсію ворсин хоріона або амніоцентез і прийом різних препаратів. Ретельний збір анамнезу дозволяє виключити ці причини. НПЗЗ та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту знижують перфузію нирок і призводять до маловоддя. На щастя, в більшості випадків маловоддя оборотно при припиненні прийому цих препаратів.

ПЕРЕНОШЕНІСТЬ

Зменшення обсягу амніотичної рідини при переношеної вагітності - відображення матково-плацентарної недостатності, зустрічається в пізні терміни вагітності. При переношеної вагітності рекомендують проводити моніторинг обсягу амніотичної рідини і при появі ознак маловоддя проводять індукцію пологів. Однак неясно, чи приводять ці заходи до поліпшення результату для плоду.