Позаматкова вагітність, симптоми, ознаки, лікування

Під поняттям «позаматкова вагітність» мають на увазі впровадження і зміцнення, а потім і подальший розвиток заплідненої яйцеклітини не в порожнині матки. Таке атиповий розташування не дає перспектив до повноцінного розвитку плоду в подальшому і виношування вагітності, - а в зв`язку з можливими грізними ускладненнями даного стану його слід вважати невідкладним, т. Е. Що викликає необхідність екстреної медичної допомоги. В даний час є тенденція до зростання частоти позаматкових вагітностей.

Будь-яка вагітність, що розвивається поза порожниною матки, є позаматкової. Найчастіше (у 99% випадків) місцем розвитку позаматкової вагітності є маткові труби, матковий ріг (при дворогій матці), шийка матки, рідше - поверхню яєчника, органи черевної порожнини (печінка, кишечник, селезінка, очеревина). Причинами розвитку трубної позаматкової вагітності є запальні зміни в маткових трубах, що призводять до порушення її перистальтики (що забезпечує просування заплідненої яйцеклітини до матки), потовщення її слизової оболонки, зменшення просвіту, утворення спайок в них.

Іншими причинами розвитку позаматкової вагітності можуть бути гормональні порушення, статевий інфантилізм (недорозвинення внутрішніх статевих органів), пухлини і вади розвитку внутрішніх статевих органів. Запліднена яйцеклітина, що впровадили в трубну стінку, може розвиватися в ній не довше 6-8 тижнів (іноді менше). Після закінчення цього терміну позаматкова вагітність переривається.

Позаматкова вагітність за своїми ознаками нагадує протягом звичайної вагітності: спостерігаються затримка менструацій, ранкова нудота, нездужання, набухання молочних залоз, зміна настрою.

На 4-8-му тижні відбувається переривання трубної вагітності, яке може супроводжуватися розривом маткової труби, при цьому відзначається раптова поява різких болів в животі, виникають ознаки масивної крововтрати (через кровотечі з пошкоджених судин труби): падіння артеріального тиску, блідість шкіри і слизових, збільшення частоти пульсу і дихання, втрата свідомості. З статевих шляхів з`являються кров`янисті виділення.

Якщо позаматкова вагітність урвалася без розриву труби, то це називається трубним викиднем. Плодове яйце відшаровується від стінок маткової труби і виштовхується в порожнину матки або черевну порожнину, де гине. Трубний викидень супроводжується кровотечею з стінки маткової труби, попаданням крові і її згустків в черевну порожнину і порожнину матки, але це кровотеча іенее рясне, ніж при розриві маткової труби.

Прояви трубного викидня розвиваються поступово: спочатку з`являються темні кров`янисті виділення зі статевих шляхів і болю в низу живота, періодично виникають слабкість, запаморочення, можлива короткочасна втрата свідомості, внаслідок крововтрати розвивається анемія, яка проявляється блідістю шкіри і слизових оболонок.

Будь-яке з вищеописаних проявів є причиною для екстреного виклику «швидкої медичної допомоги» та госпіталізації жінки в стаціонар. При підтвердженні діагнозу проводиться операція, під час якої здійснюється зупинка кровотечі, відновлюється цілісність пошкодженої маткової труби, видаляються згустки крові з черевної порожнини.

Основна причина зростання подібного роду вагітностей - все збільшується кількість захворювань, які безпосередньо впливають на процес просування заплідненої яйцеклітини (плодового яйця) по маткових трубах і впливають на здатність до впровадження плодового яйця в стінку внутрішньої оболонки матки. Однак дана нетипова форма вагітності може бути визначена функціональними або анатомічними змінами матки, маткових труб, яєчників і інших органів. Так, на виникнення позаматкової вагітності впливають такі чинники:

1. досить тривале використання коштів гормональної контрацепції як з лікувальною, так і безпосередньо контрацептивної метою;
2. попередні ускладнені вагітності;
3. наявність безпліддя або позаматкової вагітності раніше;
4. наявність інфантилізму - недорозвинення статевих органів або організму в цілому;
5. ендокринні захворювання (хвороби щитовидної залози, надниркових залоз, гіпоталамуса, гіпофіза і т. д.);
6. різні виражені запальні процеси в яєчниках і маткових трубах, в порожнині матки, а також інших внутрішніх органів, що впливають в першу чергу на статеву сферу- пухлини або пухлиноподібні захворювання внутрішніх статевих органів;
7. пороки розвитку статевих органів, ранні і часті аборти, внутрішньоматкові втручання (зондування, лікувально-діагностичні вискоблювання матки, оперативні втручання, видалення кіст матки, фіброматозних вузлів і т. д.);
8. застосування вкутріматочних засобів контрацепції, хірургічні втручання на органах малого таза та черевної порожнини;
9. патологічні зміни з боку плодового яйця (наявні порушення проникаючої активності плодового яйця).

Виділяють вагітність позаматкову і атипову форму маткової вагітності. При цьому позаматкова вагітність по своєму місцю розташування може виявитися в трубі, на яєчниках, між зв`язками (матковими, трубними і яїчниковимі), а також може розташовуватися на поверхні очеревини. Іншими варіантами позаматкової вагітності є вагітність з неправильним розташуванням плідного яйця в області шийки матки (шеечная вагітність), вагітність в порушеному покриві матки (між шарами) і вагітність в рудиментарному розі матки.

Залежно від того, на якому етапі була виявлена позаматкова вагітність, прийнято визначати прогресуючу, переривається і перервану позаматкову вагітність. Слід зазначити також наявні дуже рідкісні форми позаматкової вагітності:

1. поєднана форма багатоплідної вагітності, коли плодових яєць кілька і вони розташовуються в різних місцях поза порожниною матки;
2. багатоплідна форма - плодові яйця знаходяться одночасно в матці і за її межами.

Запліднене яйце імплантується зазвичай в порожнині матки. При осіданні і розвитку його поза маткою виникає ектопічна, або позаматкова, вагітність (graviditas extrauterina), що представляє велику небезпеку для життя вагітної і зазвичай закінчується загибеллю плоду.

Запліднене яйце може прижитися поза маткою на яєчниках, трубах, очеревині, сальнику та інших органах черевної порожнини. Найчастіше зустрічається трубна вагітність, при якій запліднене яйце осідає в слизовій оболонці труби.

Причиною осідання заплідненого яйця в трубі може бути підвищена трофобластическая його здатність. У переважної більшості жінок, у яких спостерігалася позаматкова вагітність, запліднене яйце імплантували в трубі, так як його просування до матки задержівается- головними причинами цього явища вважаються наступні.

1. Запальні зміни в трубі, викликають склеювання дуплікатура її слизової оболонки. Збереглася в просвіті труби щілину достатня для проходження сперматозоїда у напрямку від матки до ампулярной частини труби, зворотне ж рух заплідненого яйця, що знаходиться в стадії дроблення, виявляється неможливим. Яйце затримується в бухтах, що утворилися від склеювання складок слизової оболонки труби, і імплантується на місці затримки. Етіологічне значення мають штучні позалікарняних викидні і гонорейні поразки верхнього відділу статевого каналу. Істотну роль грає в цьому відношенні і порушення іннервації труби при її запаленні.
2. Недорозвинення труб, внаслідок чого вони вузькі, більш довгі і звивисті, ніж зазвичай, і мають слабо розвинену мускулатуру. Функція їх часто буває порушена: скорочення труб, які відіграють величезну роль у пересуванні заплідненого яйця в порожнину матки, виражені слабо і мають не тільки перистальтический, але і антіперістальтіческіе характер. Поєднання цих явищ призводить до такого повільного просування заплідненого яйця по вузькому і довгому просвіту труби, що встигають розвинутися трофобластичних властивості плодового яйця і воно імплантується в слизовій оболонці труби.
3. різні пухлини статевих органів, особливо тубооваріальні. Вони можуть привести до таких змін труби, при яких пересування плодового яйця по трубі ускладнюється і воно осідає в порожнині труби.
4. Мандрування яйця, заплідненого поза труби, по заматкових простору (Зовнішнє мандрування заплідненого яйця). В такому випадку, поки запліднене яйце потрапить в протилежну трубу, в ньому встигають розвинутися трофобластичних властивості і стає можливою його імплантація в просвіті останньої.
5. Спастичні скорочення труби, виникають при різних нервових афекту.

Трубна вагітність дуже рідко спостерігається одночасно в обох трубах. Кілька частіше зустрічається комбінація внутрішньоматкової і трубної вагітності. Повторна позаматкова вагітність в другій трубі не є великою рідкістю. Вона спостерігається в 10%.

При розвитку вагітності в трубі запліднене яйце найчастіше осідає в ампулярной її частини, не так часто в істміческой і ще рідше в інтерстиціальної. При цьому характерні для вагітності зміни відбуваються і в матці: вона збільшується в об`ємі, м`яз її гіпертрофується і розм`якшується, функціональний шар слизової оболонки зазнає децидуальної зміни, причому товщина відпадає оболонки досягає 2-3 мм. При порушенні вагітності оболонка відпадає і нерідко виділяється з матки у вигляді зліпка маткової порожнини. Гістологічне дослідження зліпка виявляє в ньому децидуальної клітини, ворсинки ж відсутні. Найчастіше, однак, отпадающая оболонка відторгається лише частково. Якщо відторгнення не відбулося, вона піддається повільному зворотному розвитку.

У якій би частині труби яйце ні прищепилося, воно не знаходить в ній таких сприятливих умов, як в слизовій оболонці матки. Слизова оболонка труби розвинена слабше, ніж слизова оболонка матки. Тому що утворюються тут ділянки відпадає оболонки дуже швидко руйнуються ворсинками хоріона, які починають проникати глибше і роз`їдають не тільки слизову оболонку труби, але і м`язовий її шар аж до серозної оболонки. Одночасно з цим яйце розтягує стоншену і розпушений на місці імплантації трубу, яка внаслідок цього приймає веретеноподібну форму.

{Module дірект4}

З боку просвіту труби яйце замість добре розвиненою капсулярною відпадає оболонки покрито лише тонким шаром розтягнутої слизової оболонки, що не на всьому своєму протязі зазнала децидуальної змін. Цей шар також швидко проростає ворсинками і зникає. Ворсинки при цьому приходять в тісне зіткнення з протилежною стороною труби.

У м`язових шарах стінок труби, слабо розвинених в порівнянні з маткою, ні. відбувається гіпертрофії і гіперплазії м`язових волокон в такій мірі, як у матці. Тому яйце лише виключно рідко розвивається в трубі до другої половини вагітності, у величезному ж більшості випадків розвиток його переривається на II-III місяці вагітності внаслідок порушення цілості плодовместилища від проїдання ворсинами хоріона тієї частини його, що звернена в просвіт труби-так званий внутрішній розрив плодовместилища . При цьому плодове яйце відшаровується від свого ложа, зазвичай гине і викидається з просвіту труби в черевну порожнину, де розсмоктується (трубний викидень - abortus tubarius). Розпушена і истонченная мускулатура стінки розширеної труби не може настільки скоротитися, щоб закрити кровоточать судини на місці імплантації яйця. З цієї ділянки відбувається кровотеча в просвіт труби-через ампулярний її кінець в черевну порожнину може вилитися значна кількість крові.

Плодове яйце, потрапивши разом з кров`ю в черевну порожнину, в рідкісних випадках імплантується там і продовжує розвиватися, даючи початок вторинної черевної вагітності. Плід при цьому повністю або частково покритий плодовими оболонками або ж розташований між черевними органами, що утворюють навколо нього щось на зразок капсули. У ряді випадків до цієї капсулі прикріплюється плацента, між матір`ю і плодом встановлюється правильний обмін і вагітність продовжує розвиватися. У рідкісних випадках вона донашивается до кінця.

Первинна черевна вагітність, т. Е. Такий стан, коли плодове яйце прищеплюється до одного з органів черевної порожнини (за винятком статевих) без попереднього його попадання в трубу, спостерігається дуже рідко. Розвивається при черевної вагітності плід, якщо він не буде витягнутий оперативно, гине і розсмоктується, муміфікується або обизвествляется.

При звапнінні плода цього процесу піддаються або тільки оболонки його, і тоді навколо плоду утворюється як би капсула (lithokeliphos), або плід разом з оболонками як би кам`яніє (lithopedion). Ці скам`янілості можуть перебувати в черевній порожнині роками, не турбуючи жінку. Описані процеси мають місце тільки в тих випадках, коли вони протікають асептически. У більшості випадків, однак, плодове яйце або його залишки інфікуються і нагнаиваются. Гній може прорватися в сечовий міхур, пряму кишку або піхву, утворюючи Свищева ходи.

Набагато рідше трубна вагітність переривається внаслідок того ,, що стінка труби - зовнішня капсула плодовместилища-роз`їдається, стоншується і перерозтягується зростаючим плодовим яйцем-зовнішній розрив плодовместилища, або розрив труби (ruptura tubae gravidae). З розірвалися судин стінки труби відбувається сильна кровотеча в черевну порожнину, ступінь якого зазвичай залежить не стільки від розмірів перфорационного отвори, скільки від ступеня розпушеності (роз`їдання) розірвалася стінки плодовместилища, а також від великої кількості кровоносних судин, що живлять цю ділянку труби, і їх розмірів.

Чим ближче до ампулярной частини труби імплантовано яйце, тим частіше спостерігається викидень. Розрив же труби, навпаки, відбувається тим чаші, чим ближче до інтерстиціальної частини труби імплантовано яйце. Така ж закономірність спостерігається і щодо сили кровотечі при зовнішньому розриві плодовместилища: зазвичай кровотеча тим сильніше, чим ближче до матки імплантовано яйце в трубі. Саме рясна кровотеча спостерігається при інтерстиціальної вагітності, так як інтерстиціальна частина труби закладена в товщі мускулатури маточного кута, де кровоносна система буває сильно розвинена. Розрив інтерстиціальної частини труби зазвичай протікає гостро, і, якщо не буде швидко надана оперативна допомога, хвора загине.

На відміну від розриву труби трубний викидень в більшості випадків розвивається повільно. Внаслідок скорочень труби, що повторюються час від часу, і пов`язаного з цим кровотечі просочене кров`ю яйце поступово зміщується і рано чи пізно викидається в черевну порожнину. Якщо кровотеча відбувається значними порціями, рідка кров у силу тяжіння стікає з ампулярной частини труби в заматкових простір і тут нагромаджується. Утворене при цьому заматкових скупчення крові (haematocele retrouterina) чинить тиск на задній піхвовий склепіння, що призводить до його уплощению і навіть випинання. Якщо при цьому немає явищ гострого недокрів`я і шоку, а подальше кровотеча з розірвалися судин труби припиняється, заматкових скупчення крові завдяки склеюванню петель кишечника і сальника відмежовується від оточуючих його органів малого таза. Нерідко кров, повільно і в невеликих кількостях виливається з труби, утворює на поверхні ампулярной її частини кров`яний зліпок (haematoma peritubarium).

У деяких випадках внутрішнього розриву плодовместилища (трубний викидень) крововилив в черевну порожнину буває дуже незначним. Фімбріального кінець труби при цьому заповнюється згустками крові і склеюється, внаслідок чого кров скупчується в порожнині труби і розтягує її-утворюється трубна кров`яна пухлина (haematosalpinx), яка в подальшому поступово розсмоктується, не заподіявши помітної шкоди здоров`ю хворий.

Клініка позаматкової вагітності вельми різноманітна і залежить як від патогенезу її (розрив труби, трубний викидень), так і від стадії розвитку.

У хворої є типові ознаки вагітності. Надалі через правий або лівий звід вдається промацати кілька потовщену, м`яку, довгасту, пульсуючу трубу, малоболезненное при дослідженні, рухливу, якщо в ній до цього не було запального процесу.

Протягом перших же тижнів вагітності, найчастіше між 4-й і 6-м тижнем її, вагітність порушується і клінічна картина захворювання значно змінюється.

Розрив труби протікає гостро. Біль посилюється в так званому тренделенбурговское положенні хворий (положення з піднятою нижньою половиною тіла і опущеною верхньою) і стихає при поверненні її в горизонтальне положення. Триваюче внутрішньочеревна кровотеча призводить до наростання явищ недокрів`я. Кровоотделения з матки може і не бути, так як отпадающая оболонка матки в ряді випадків не встигає отторгнуться. Описана картина, характерна для розриву труби, спостерігається іноді і при кожному розі викидень, коли раптово настає кровотеча оддихаючи в черевну порожнину з просвіту труби. У таких випадках хвора перебуває у вкрай важкому стані, що залежить від гострої крововтрати і від шоку.

Розпізнавання позаматкової вагітності, порівняно легке в типових гострих випадках, іноді не дуже легко і вимагає нерідко тривалого спостереження за хворою.

Розпізнати прогресуючу трубну вагітність нелегко, а іноді і неможливо. Запідозрити її можна по поступовому потовщення труби при затримці менструації, по відставання зростання матки від тих розмірів, яким вона повинна відповідати за передбачуваному терміну вагітності, і за сповільненим її розм`якшення. Хвора повинна бути поміщена в стаціонар як для систематичного і ретельного за нею спостереження, так і для негайного надання оперативної допомоги, якщо раптово відбудеться розрив вагітної труби або трубний викидень.

Порушена позаматкова вагітність, що протікає без гострих явищ, вимагає для свого розпізнавання іноді тривалого спостереження, так як подібні симптоми можливі і при інших патологічних станах, нерідко спостерігаються у жінок (що починається матковий викидень, геморагічна метропатія, запалення придатків матки та ін.).

У таких випадках про перервалася трубної вагітності і наявності в черевній порожнині крові, що не дає характерною клінічної картини, будуть говорити, крім перерахованих ознак, відділення з молочних залоз молока, а не молозива, жовтяничне забарвлення долонь і підошов (симптом Н. Н. Кушталова) , відходження з матки обривків або всієї відпадає оболонки, що встановлюється при огляді і гістологічного дослідження, і інші ознаки. У сумнівних випадках при уплощении або нависання склепіння цінним діагностичним методом є пробна пункція заднього склепіння. Виробляється вона насадженої на 10-20-грамовий шприц товстої і довгою (12 см і більше) голкою, косо зрізаної на кінці. Прокол заднього зводу проводиться в дзеркалах із суворим дотриманням правил асептики. Для цього катетером спорожнюють сечовий міхур, ставлять клізму для звільнення прямої кишки і виробляють дезінфекцію зовнішніх статевих частин і піхви. Задню губу оголеною в дзеркалах шийки матки захоплюють двома парами кульових Шипці і кілька зводять на себе і вперед. Після цього голку вколюють в задній звід по середньої лінії, ближче до шийки матки, паралельно задній її поверхні (якщо тіло матки відхилена допереду). Витягаючи обережно поршень шприца, насмоктують в нього рідкий вміст заматкових простору. Про порушеної позаматкової вагітності буде говорити наявність в пунктаті навіть найдрібніших у вигляді кров`яних ниточок згустків крові.

Лікування у всіх випадках, коли діагноз встановлено, повинно бути хірургічним. У процесі підготовки до операції хворий вводять під шкіру 1 мл 1% розчину хлористоводневої морфіну або 1 мл 2% розчину пантопона і переливають 200-250 мл одногруппной донорської крові. Переливання крові, якщо дозволяє обстановка, краще проводити крапельним або мікроструйний методом. Переливання крові не тільки не підсилює внутрішню кровотечу, але сприяє гемостазу і є цінним протишокових заходом. Введення до операції серцевих засобів і фізіологічного розчину кухонної солі протипоказано, тому що може сприяти посиленню внутрішньочеревної кровотечі. Протипоказані також проносні засоби і очисні клізми, так само як і всякі інші маніпуляції, що порушують спокійний стан хворої, найбільш сприятливе для зменшення сили кровотечі.

Операцію проводять зазвичай під ефірним наркозом. Після розтину черевної порожнини швидко входять рукою в порожнину малого таза, захоплюють матку і виводять її назовні, знаходять розірвану трубу і негайно зупиняють кровотечу. Для цього один затиск накладають на матковий кінець труби у самого кута матки (припинення припливу крові до труби з маткової артерії), інший - на мезосальпинкс у фімбріального кінця труби, паралельно останньої. (Припинення припливу крові з яєчникової артерії). Після цього трубу січуть на всьому її протязі, включаючи і інтерстиціальну її частина. На рану, що утворилася в кутку матки на місці видалення інтерстиціальної частини труби, а також на мезосальпинкс накладають вузлуваті кетгутовие шви і виробляють перитонизацию кукси за рахунок однойменної круглої маткової зв`язки.

Як тільки затискачі накладені на трубу і кровотеча зупинена, негайно приступають до боротьби з наслідками кровотечі (серцеві засоби, повторне переливання крові, внутрішньовенне введення 30-40 мл 40% розчину глюкози, введення відовонеспеціфіческой сироватки Біленького і ін.). Якщо хвора перебуває в атональному стані або настала клінічна смерть, негайно приступають до внутриартериальному нагнітанню крові за методикою, розробленою В. А. Неговскім, і після цього переходять до внутрішньовенного переливання крові.

З черевної порожнини по можливості видаляють излившуюся кров, оглядають придатки матки на іншій стороні і червоподібний отросток- при сприятливому їх стані виробляють пошарове закриття черевної порожнини.

Чревосечение при позаматкової вагітності необхідно і при відсутності ознак кровотечі в черевну порожнину і хорошому стані хворий (при розвивається ненарушенной трубної вагітності, при кожному розі викидень, що протікає зі слабо вираженими симптомами, і т. П.). У таких випадках оперативне втручання повинно бути зроблено тільки після того, як твердо встановлений діагноз позаматкової вагітності.

У разі нагноєння заматкових кров`яної пухлини, на що буде вказувати висока температура, озноб, отримання при пункції заднього склепіння крові з домішкою гною, загальний важкий стан хворої, необхідно провести задню кольпотомію, розкрити гнійник, випустити гній і дренувати його порожнину з боку зводу.

При позаматкової вагітності великих термінів чревосечение має бути здійснене якомога раніше. Розвиток плода в цих випадках становить серйозну загрозу для життя жінки (кровотеча та ін.), До того ж часто спостерігаються пороки розвитку плоду. Під час операції видаляють плід і по можливості весь плодовий мішок. При мертвому плоді це зазвичай вдається без особливих труднощів. Інша справа при живому плоді, коли плацентарний кровообіг збережено, внаслідок чого відділення плаценти від її ложа, яким може служити кишечник, печінку та інші органи черевної порожнини, пов`язане з небезпечним кровотечею. У таких випадках можна обмежитися видаленням тільки плоду і тампонадой (дренированием) плодової камери в розрахунку на те, що з часом послід відокремиться самостійно і його можна буде після цього видалити через черевну рану.

Нічим майже не відрізняється від трубної вагітності дуже рідко зустрічається яєчникова вагітність. Вона може розвинутися, якщо після розриву зрілого фолікула НЕ буде викинутий з її порожнини разом з фолікулярною рідиною яйценосний горбок з ув`язненою в ньому яйцеклітиною. Сперматозоїди при певному збігу обставин можуть потрапити в порожнину такого фолікула і запліднити знаходиться там яйцеклітину. У деяких випадках яєчникова вагітність донашивается до кінця, що може бути пояснено високою тканеобразовательной здатністю яєчника.

Диференціальна діагностика між яєчникової і трубної вагітністю майже неможлива. Клінічна картина і принципи лікування яєчники вагітності такі ж, як і трубної.

У всіх без винятку випадках встановленої або тільки підозрюваної позаматкової вагітності, незалежно від її форми, хвора повинна бути негайно поміщена в стаціонар.