Untitled document

Рецидивирующая сечова інфекція

Рецидивирующая сечова інфекція (РМІ) є досить частим захворюванням. Зустрічальність, патогенез і лікування РМІзавісят від статі і віку хворого. Лікування інфекції сечових шляхів (ІМП) лучшевсего обговорювати окремо, особливо виділяючи групу хворих особливого ризику - женщінперед менопаузою.

Жінок перед менопаузою

Принаймні у 1/3 жінок отмечаетсянеосложненная гостра ІМП, і у більшості з них початок захворювання пріходітсяна початок періоду зрілості після завершення пубертатного періоду. Тепер відомо, що бактерії, що викликають інфекцію сечових шляхів у таких жінок, развіваютсяіз фекальної мікрофлори. Сексуальна активність є основним фактором ріскаклініческі значущою ІМП, при цьому ступінь ризику залежить від сексуальної практики, а також від частоти і регулярності статевих актів. Період в 48 ч після вагінальногополового акта є періодом найбільшого ризику. Використання пероральнихпротівозачаточних коштів, сечовипускання перед статевим актом, частота підмивання, напрямок руху туалетного паперу після акту дефекації, використання тампонов- все це не впливає на величину ризику розвитку ІМП. Сечовипускання після половогоакта, схоже, зменшує ризик виникнення ІМП. Використання вагінальної діафрагмиувелічівает ризик розвитку бактеріурії, але не клінічно значущої ІМП.

Приблизно у 20% жінок з одним епізодомІМП в дпльнейшем відзначаються рецидиви інфекціі.Чувствітельность до РМІ в основномопределяется патологічно великою кількістю фекальних бактерій на слизовоїоболонки піхви і уретри.

При рецидивах ІМП нерішуча, неповна терапія інфекції, що зберігається бактеріурія не є основною проблемой.Прічіной безуспішності медикаментозної терапії в більшості випадків являетсярезістентность бактерій.

Якщо бактеріурія безперервно сохраняетсяі ІМП рецидивує, то причиною цього є зберігається в організмі паціентаінфекція або реинфекция. Збереження інфекції - це повторне виникнення ІМПіз вогнища в межах сечових шляхів, У жінок збереження інфекції може бути обусловленокамнямі, свищами, дивертикулом, іншими відносно рідко зустрічаються аномаліяміразвітія сечостатевої системи. Реінфекція, в свою чергу, виникає з вогнища, не пов`язаного з сечовидільної системи. Серед чинників, які обумовлюють вознікновеніеРМІ у жінок, реинфекция зустрічається частіше, ніж збереження інфекції. Це не дивно, якщо ми візьмемо до уваги довжину уретри у жінок і близькість зовнішнього отверстіямочеіспускательного каналу до інфікованої слизовій оболонці піхви.

ЗБІР ІНФОРМАЦІЇ І ДІАГНОСТИКА

Приблизно у 20-40% жінок з клініческізначімой ІМП число бактерій в сечі становить менше 105 / мл. У хворих з дізуріейболее відповідним порогом для визначення значущою бактериурии вважається 102 / млізвестного збудника в пробі сечі, отриманої катетером. При РМІ таким возбудітелемчаще всього є Е. coli. При скрінірующіх аналізі сечі майже завжди виявляетсявираженная пиурия, що дозволяє лікарям почати попередню терапію. Аналізимочі допомагають також віддиференціювати РМІ від інших невосполітельних факторів, що викликають симптоми дизурії у жінок.

Показання до проведення візуалізірующіхурологіческіх досліджень і цистоскопії у жінок перед менопаузою НЕ определениокончательно і залежать від того, яких поглядів на лікування даного патологіческогосостоянія дотримується лікуючий лікар, а також від інформації про конкретну больной.Тіпічний рецидив через реінфекції найчастіше обумовлений статевим актом і етіологіческісвязан з E. Coli. Атиповими обставинами вважаються інфікування збудниками, що розкладають сечовину, обструктивні симптоми, пов`язані з сечовипусканням, і така ознака залучення в процес верхнього відділу сечових шляхів, як больпо бічній поверхні тіла. Підозра на збереження інфекції, а не на реинфекцию, виникає, якщо ІМП повторюється через 2 тижні після закінчення терапії. Етіобстоятельства повинні наводити лікаря на думку про наявність у хворої анатоміческіхілі структурних змін. Таких хворих з РМІ необхідно направити до урологудля поглибленого обстеження та лікування.

ЛІКУВАННЯ

Як уже зазначалося, у некоторихженщін є біологічна схильність до РМІ, що виникає в результатеколонізаціі піхви і чи періуретральних тканин фекальної мікрофлорою. Поніманіеетого процесу призвело до клінічних випробувань убитих теплом вагінальних штамповколіформних бактерій як засобу імунізації хворих проти РМІ.

Профілактика антибіотиками єнайбільш значущою практичної мірою для більшості жінок. Оскільки у 85% жінок з РМІ поява симптомів захворювання відзначається в 1-у добу після половогосношенія, то слід спробувати профілактичне призначення антибіотиків послеполового акту до того, як буде випробуваний «нормальний» курс антібактеріальнойтерапіі. Рандомізовані, подвійні сліпі, контрольовані випробування разнообразнихлекарств довели ефективність такого підходу.

Для профілактики після половогосношенія були випробувані котрімоксазол, фурадонін, хінолони, цефалоспорини ісульфізоксазол. Перші три із згаданих коштів дали частковий ефект, з чегоследует, що рішення про проведення більш тривалого курсу повинно бути прінятопрі неефективності профілактики після статевих зносин.

Незважаючи на те, що результати прімененіяантібіотіков виявилися успішними, з вибір в якості терапевтичного средствав даному випадку не однозначний. Порівняльні випробування котрімоксазола і фурадонінадалі приблизно однакові результати, незважаючи на твердження, що ко-трімоксазолспособен провокувати селекцію стійких штампів кишкової і вагінальної мікрофлори.Фурадонін, хоча він і не впливає на кишкову мікрофлору, при тривалому леченііспособен викликати незворотний фіброз легенів у деяких хворих, і тому некоториеврачі застосовувати його не рекомендують. Хінолони, схоже, мають кілька большейеффектівностью, хоча коштують дорожче. Ці препарати не тільки стерилізують сечу, але і сприяють ліквідації сечової мікрофлори, що населяє уретру і зони вобласти природних отворів тіла.

При відсутності ефекту від профілактики інфекцій після статевих зносин жінкам проводять курсове лікування длітельностью6-12 міс.

Жінок після менопаузи

Чутки, які з кров`ю естрогенистімуліруют колонізацію піхви лактобактеріями. Ці бактерії продуціруютмолочную кислоту з глікогену, що підтримує низькі величини pH у піхві, і цей фактор гальмує зростання багатьох бактерій. При відсутності статевої актівностімеханізм цей ефективний для збереження стерильності сечі.

За деякими даними, у 10-15% женщінв віці старше 60 років часто відзначається ІМП. Після настання менопаузи ізмененіяв вагінальної мікрофлорі через відсутність циркулюючих з кров`ю естрогеновіграют, як прийнято вважати, ключову роль у виникненні даної значітельнойзавісімості. Через зникнення лактобактерій піхву колонізує Enterobacteriaceae, перш за все E. Coli.

ЛІКУВАННЯ ЖІНОК В ПЕРІОД ПОСЛЕМЕНОПАУЗИ

Лікування РМІ у жінок даної возрастнойгруппи має бути направлено на проведення замісної терапії естрогенамі.Результати декількох досліджень з використанням естріолу per os подтверділіеффектівность даного способу профілактики РМІ. Однак одне масштабне контрольноеісследованіе, проте показало, що застосування естрогенів per os соответствовалодвукратному збільшення ризику виникнення першого епізоду ІМП.

Інші висновки, що стосуються еффектівностісістемного введення естрогенів пацієнткам вікової групи, також оказалосьнедоказательнимі. Тому нещодавно було проведено рандомізоване, двойноеслепое контрольне дослідження локального застосування крему, що містить естріол.Ета методика дозволила помітно знизити pH у піхві, збільшити його колонізаціюлактобактеріямі і знизити колонізують число Enterobacteriaceae без проявленіясістемних ефектів естрогенів. Особливо важливо те, що число ІМП у даних больнихсущественно зменшилася в порівнянні з групою, де застосовували placedo.

Локальне застосування препаратовестрогенов (введення в піхву), схоже, є методикою вибору начальнойтерапіі для багатьох пацієнток після менопаузи, хоча курсова профілактика небольщімідозамі антибіотиків все ще необхідна багатьом хворим. Дослідження, проводімиена протягом декількох років, показали тривалу ефектівность терапії многіміпрепаратамі, при цьому отримано мало даних про збільшення резистентності бактерійілі збільшенні токсичності терапії.

ВАГІТНІ ЖІНКИ

Домінування РМІ серед вагітнихжінок схоже з картиною, що відзначається серед сексуально активних жінок поза, а також жінок віком до менопаузи. РМІ під час вагітності, проте, може розвинутися до ступеня гострого пієлонефриту, що і відбувається приблизно в 1/3 випадків. Така частота, можливо, пов`язана з дилатацією верхнього мочевихпутей і, в кінцевому підсумку, зі стазом, що святкується нерідко в кінці вагітності.

Очевидне збільшення числа ІМП вверхнем відділах сечових шляхів з лихоманкою, що протікає під час вагітності, переконало в необхідності застосування більш енергійних заходів профілактики вознікновеніяінфекціі нижнього відділу сечових шляхів вагітних жінок. Порівняльні данниепо частоті ІМП у вагітних і невагітних жінок показують, що у 43% жінок (у яких ІМП розвинулося під час вагітності) відзначалися ІМП до вагітності, і це, схоже, вказує на загальний механізм розвитку інфекції у всіх жінок допрекращенія менструацій, незалежно від чинника вагітності.

ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ ЖІНОК

Було запропоновано багато схем антібактеріальнойтерапіі РМІ під час вагітності. Без сумніву, при безсимптомній бактеріуріібольним групи високого ризику терапія показана. Багато хто вважає, що профілактікуследует проводити після терапії першої ІМП під час вагітності, особливо есліу хворий в анамнезі вже була ІМП. Оптимальний курс терапії, включно з вибором ліків тривалість курсу, все ще дискутується. Проте, більшість акушероврекомендуют застосовувати фурадонин або бензилпеніцилін.

Як і до менопаузи, коли ІМП вознікаетпосле статевих зносин, у вагітних жінок була досліджена еффектівностьпосткоітальной антибактеріальної профілактики в якості «стартової» терапіі.Ета методика виявилася, в кінцевому підсумку, настільки ж ефективною, як і добова, одноразова терапія. У нещодавно проведеному обстеженні 39 жінок, у которихво час попередніх вагітностей зазначалося сумарно 130 ІМП, в період наблюденіятолько у одній вагітній відзначалася ІМП після початку терапії. При цьому іспользоваліразовую невелику дозу цефалексину або фурадонина. Гідність посткоітальнойпрофілактікі в порівнянні з добовою полягає в застосуванні мінімального колічествалекарств. Схоже, що використання в цьому випадку котрімоксазола або фурадонінаможет бути ефективним, але слід підкреслити, що тільки бензилпенициллин цефалоспорини відомі як засоби, безпеки для застосування на всіх етапахбеременності.