Книга "клінічна фармакологія і фармакотерапія" глава 11 лікарські засоби, що застосовуються при серцево-сосудістних заболеваніях11.6 симптоматичні артеріальні гіпертензії 11.6.3 гіпертонія вагітних

ГІПЕРТОНІЯ ВАГІТНИХ

Гіпертонія є частимосложненіем вагітності і зустрічається у 10-15% первісток. Критеріями гіпертонії беременнихявляются підвищення артеріального тиску більш ніж на 30/20 мм рт.ст. попорівнянні з рівнем, предшествовавшімбеременності, або підвищення артеріального тиску понад 140/90 мм рт.ст.Серьезним ускладненням слід вже счітатьповишеніе АТ більш 160/100 мм рт.ст. при налічііпротеінуріі.

Незалежно від причини, її прічінигіпертонія у вагітних є серьезнимфактором ризику ускладнень і навіть смерті плоду іматері. Причинами вторинної гіпертоніібеременних можуть бути хронічне заболеваніепочек, реноваскулярні порушення, ендокрінноезаболеваніе, включаючи ураження щитовидноїзалози, наднирників, яєчників. Однак чащевсего причиною підвищення артеріального тиску у беременнихявляется гіпертонічна хвороба, частотакоторой збільшується з віком. Прееклампсіяявляется третьою важливою причиною гіпертоніібеременних. Крім неї, це состояніесопровождается протеїнурією, порушенням функцііпечені з гипоальбуминемией і повишеніемтрансаміназ, порушенням згортання крові.Прічіна і механізм розвитку прееклампсііостаются нез`ясованими, проте существуютобоснованние припущення про значення ендотеліясосудов матері і трофобластов плода в її розвитку.

Гіпертонія незалежно від визвавшейее причини має наступні неблагопріятниепотенціальние наслідки для матері і плоду.

Прогресування гіпертонії можетвесті до ДВС-синдрому з важким пораженіеморганов.

Затримка внутрішньоутробного развітіяплода аж до його смерті.

Передчасні пологи, спонтанні ілісвязанние зі станом матері та плоду.

Гіпертонічна хвороба можетосложніться розвитком прееклампсії спротеінуріей, гіперурикемією, аж до развітіятяжелого ураження нирок з термінальнойпочечной недостатністю. У зв`язку з етімсвоевременная корекція гіпертонії може іметьважние наслідки в перебігу вагітності.

Завдання лікування - предотвратітьразвітіе серйозних ускладнень гіпертонії уматері і створити умови нормального развітіяплода.

Вагітні з гіпертонією, незалежновід її причини, повинні бути своєчасно взяті поднаблюденіе, проінструктовані. При цьому следуетіметь на увазі, що навіть помірне нарушеніефункціі нирок з незначним повишеніемуровня креатиніну має неблагопріятноепрогностіческое значення. Особливо тщательнодолжни спостерігатися вагітні з високим ріскомпрееклампсіі. До них відносяться хворі спрізнакамі ураження нирок, первістки і послемножественних вагітностей, особливо связаннихс різними партнерами. Ці хворі повинні битьтщательно обстежені, включаючи подробноебіохіміческое дослідження, определеніесуточного виділення катехоламінів і суточнойпротеінуріі, а також ультразвуковоеісследованіе плода. Регулярне последующееобследованіе дозволить своєчасно виявітьразвітіе небезпечних ускладнень.

Важливим є ограніченіефізіческой і психічної активності, своєчасне зменшення робочого навантаження, яке дозволяє предупредітьпрогрессірованіе хвороби. Большінствобеременних з гіпертонією можуть вживати сольі воду (обмеження солі вело до почастішання развітіяпрееклампсіі). Деякі обмеження могуткасаться жінок з серйозною поразкою нирок іоб`емзавісімой гіпертонією. Дієта в цілому мусить бути збалансованою і повноцінною. Прісохраняющейся гіпертонії показано проведеніемедікаментозного лікування. Це особливо касаетсябеременних із загрозливою еклампсією ікровоізліяніем в мозок.

Лікування слід проводити любойбеременной з тиском 140/90 мм рт.ст., прагнучи егоснізіть до 120 / 70-75 мм рт.ст. Однак у 20-летнейженщіни з АТ 130/80 мм рт.ст., що мала добеременное АТ 85/55 мм рт.ст., стан можетрасценіваться як загрозливе і требуетсвоевременного лікування.

Надзвичайно важливим є виборантігіпертензівних препаратів у вагітних сгіпертоніей. Перш за все не следуетрекомендовать при гіпертонії беременнихінгібітори АПФ і з великими застереженнями можуть використовуватися антагоністи кальцію. ІнгібіториАПФ в експерименті викликали частоемертворожденіе. У новонароджених від жінок, які лікувалися в період вагітності інгібіторами АПФ, часто розвивалася гостра почечнаянедостаточность, що пов`язують зі сніженіемперфузіі нирок в період беременності.Установлено, що фетальний кровообращеніеявляется ангіотензин II-залежним. У зв`язку з етімуменьшеніе рівня ангіотензину II під вліяніемінгібіторов АПФ викликає також тяжелуюфетальную гіпотонію. Деякі новиеантагоністи кальцію в експерименті визивалірассасиваніе плода і множинні фетальниеуродства, особливо при призначенні великих доз, іпоетому не рекомендуються до застосування в першій половині вагітності (Галлері, 1995).

Антигіпертензивні засоби, що рекомендуються при вагітності, представлені в табл 11.27. Серед них средствамівибора є, перш за все метилдопа іокспреналол, які найбільш вивчені ібезопасни у великого числа пацієнтів. Звичайно, це не стосується випадків ускладнень при леченііетімі препаратами, наприклад розвиток астми подвліяніем окспреналола або депресії при леченііметілдопой.

Окспреналол починають застосовувати у дозі 80 мг на добу, поступово підвищуючи її до 320-400 мгв добу. Метилдопу починають вводити по 500 мг надобу, поступово підвищуючи дозу до 1,5-2 м Прінедостаточном ефекті цих коштів додаютьгидралазин, починаючи з половини максимальної дози1 кошти (окспреналол 240 мг в день, метилдопа 1500мг в день). гидралазин діє синергічно суказаннимі препаратами, тоді як прісамостоятельном введенні він малоеффектівен.Терапію гидралазином починають з 25 мг на добу, підвищуючи поступово до 150-200 мг на добу. Доза всехпрепаратов визначається ступенем іхантігіпертензівного ефекту і клініческойсітуаціей. Деякий час для леченіягіпертоніі вагітних широко рекомендовалікардіоселектівний b-адреноблокатор Атенолол, який сприяв деякому сніженіюпротеінуріі у цих хворих. Однак пізніше подвліяніем Атенололо була показана тяжелаявнутріутробная затримка розвитку плода. Етосвязивают з отсутствіембета-симпатомиметического ефекту препарату, який викликає антигіпертензивний действіепреімущественно завдяки зниженню сердечноговиброса. Те, що відбувається при цьому повишеніеперіферіческого опору можливо іоказивает негативний вплив на плід, у зв`язку счем препарат на даний час не рекомендуетсядля цього лікування. Крім цього, для леченіягіпертоніі вагітних застосовувалися такожклонидин, верапаміл, лабеталол, празозин,ніфедипін в невеликій дозі.

Для профілактики прееклампсііпиталісь використовувати антиагреганти, наприкладаспірин в дозі 60 мг на добу і седативні засоби, однак їх ефект ні переконливо доведено, крім того, седативні можуть способствоватьугнетенію дихання новонароджених і тому іхрекомендовать не слід.

Вагітність повинна бути прерванапрі виникненні серйозної загрози здоров`ю іжізні плода і матері.

Показання до госпіталізаціібеременних при гіпертонії наступні: нестабільна або важка гіпертонія, увеліченіепротеінуріі, підвищена нервова збудливість, порушення функції нирок або печінки (повишеніеуровня креатиніну, трансаміназ), нарушеніесвертиваемості крові (зниження чіслатромбоцітов), припинення росту плода ілінарушеніе його серцебиття.

При важкій гіпертонії у беременнойартеріальное тиск слід стремітьсяснізіть за допомогою парентеральної терапії дорівня діастолічного тиску пріблізітельно90 мм рт.ст. З цією метою використовують перш всеговведеніе гидралазина чи диазоксида, якіє високоефективними вазоділататорамі.Методіка цього лікування рекомендованаАвстралійскім суспільством по вивченню гіпертонііу вагітних. гидралазин можна вводітьвнутрімишечно або внутрішньовенно. диазоксиднайбільш ефективний при лікуванні неотложнихсітуацій, пов`язаних з гіпертонією беременних.Его вводять в поступово збільшується дозі (50 мг внутрішньовенно кожні 2-4 хв з ізмереніемартеріального тиску перед введеніемследующей дози, поки діастолічний АТ неснізітся до 90 мм рт.ст.). Альтернативною терапіейможет бути сублингвальное введення 10 мгніфедипіна. Після усунення ургентної сітуаціідолжен бути вирішене питання про прериваніібеременності. При наявності еклампсії і судом іхудается перервати внутрішньовенним введенням 10-20 мгдіазепама з наступним прийомом внутрішньодіазепама чи фенітоїна. У багатьох странахбольних із загрозливою еклампсією лікують з застосуванням сульфату магнію у вигляді курса.Однако це вимагає постійного спостереження сперіодіческой оцінкою змісту магнію всиворотке, особливо при порушенні функції нирок.

Після пологів більшість больнихгіпертоніей відзначають значне поліпшення ужев першу добу зі зниженням артеріального тиску до нормального іліблізкого до нормального рівня і улучшеніемпоказателей біохімічного і гематологіческогоісследованія. Однак у частини хворих тенденція кгіпертоніі зберігається, в зв`язку з цим сніженіедози антигіпертензивних засобів повинно битьпроведено поступово. Ця терапія не впливає нагодований дитини грудьми

Білоусов Ю.Б., Моісеєв В.С., Лепахин В.К

URL

ГІПЕРТОНІЯ ВАГІТНИХ

Гіпертонія є частимосложненіем вагітності і зустрічається у 10-15% первісток. Критеріями гіпертонії беременнихявляются підвищення артеріального тиску більш ніж на 30/20 мм рт.ст. попорівнянні з рівнем, предшествовавшімбеременності, або підвищення артеріального тиску понад 140/90 мм рт.ст.Серьезним ускладненням слід вже счітатьповишеніе АТ більш 160/100 мм рт.ст. при налічііпротеінуріі.

Незалежно від причини, її прічінигіпертонія у вагітних є серьезнимфактором ризику ускладнень і навіть смерті плоду іматері. Причинами вторинної гіпертоніібеременних можуть бути хронічне заболеваніепочек, реноваскулярні порушення, ендокрінноезаболеваніе, включаючи ураження щитовидноїзалози, наднирників, яєчників. Однак чащевсего причиною підвищення артеріального тиску у беременнихявляется гіпертонічна хвороба, частотакоторой збільшується з віком. Прееклампсіяявляется третьою важливою причиною гіпертоніібеременних. Крім неї, це состояніесопровождается протеїнурією, порушенням функцііпечені з гипоальбуминемией і повишеніемтрансаміназ, порушенням згортання крові.Прічіна і механізм розвитку прееклампсііостаются нез`ясованими, проте существуютобоснованние припущення про значення ендотеліясосудов матері і трофобластов плода в її розвитку.

Гіпертонія незалежно від визвавшейее причини має наступні неблагопріятниепотенціальние наслідки для матері і плоду.

Прогресування гіпертонії можетвесті до ДВС-синдрому з важким пораженіеморганов.

Затримка внутрішньоутробного развітіяплода аж до його смерті.

Передчасні пологи, спонтанні ілісвязанние зі станом матері та плоду.

Гіпертонічна хвороба можетосложніться розвитком прееклампсії спротеінуріей, гіперурикемією, аж до развітіятяжелого ураження нирок з термінальнойпочечной недостатністю. У зв`язку з етімсвоевременная корекція гіпертонії може іметьважние наслідки в перебігу вагітності.

Завдання лікування - предотвратітьразвітіе серйозних ускладнень гіпертонії уматері і створити умови нормального развітіяплода.

Вагітні з гіпертонією, незалежновід її причини, повинні бути своєчасно взяті поднаблюденіе, проінструктовані. При цьому следуетіметь на увазі, що навіть помірне нарушеніефункціі нирок з незначним повишеніемуровня креатиніну має неблагопріятноепрогностіческое значення. Особливо тщательнодолжни спостерігатися вагітні з високим ріскомпрееклампсіі. До них відносяться хворі спрізнакамі ураження нирок, первістки і послемножественних вагітностей, особливо связаннихс різними партнерами. Ці хворі повинні битьтщательно обстежені, включаючи подробноебіохіміческое дослідження, определеніесуточного виділення катехоламінів і суточнойпротеінуріі, а також ультразвуковоеісследованіе плода. Регулярне последующееобследованіе дозволить своєчасно виявітьразвітіе небезпечних ускладнень.

Важливим є ограніченіефізіческой і психічної активності, своєчасне зменшення робочого навантаження, яке дозволяє предупредітьпрогрессірованіе хвороби. Большінствобеременних з гіпертонією можуть вживати сольі воду (обмеження солі вело до почастішання развітіяпрееклампсіі). Деякі обмеження могуткасаться жінок з серйозною поразкою нирок іоб`емзавісімой гіпертонією. Дієта в цілому мусить бути збалансованою і повноцінною. Прісохраняющейся гіпертонії показано проведеніемедікаментозного лікування. Це особливо касаетсябеременних із загрозливою еклампсією ікровоізліяніем в мозок.

Лікування слід проводити любойбеременной з тиском 140/90 мм рт.ст., прагнучи егоснізіть до 120 / 70-75 мм рт.ст. Однак у 20-летнейженщіни з АТ 130/80 мм рт.ст., що мала добеременное АТ 85/55 мм рт.ст., стан можетрасценіваться як загрозливе і требуетсвоевременного лікування.

Надзвичайно важливим є виборантігіпертензівних препаратів у вагітних сгіпертоніей. Перш за все не следуетрекомендовать при гіпертонії беременнихінгібітори АПФ і з великими застереженнями можуть використовуватися антагоністи кальцію. ІнгібіториАПФ в експерименті викликали частоемертворожденіе. У новонароджених від жінок, які лікувалися в період вагітності інгібіторами АПФ, часто розвивалася гостра почечнаянедостаточность, що пов`язують зі сніженіемперфузіі нирок в період беременності.Установлено, що фетальний кровообращеніеявляется ангіотензин II-залежним. У зв`язку з етімуменьшеніе рівня ангіотензину II під вліяніемінгібіторов АПФ викликає також тяжелуюфетальную гіпотонію. Деякі новиеантагоністи кальцію в експерименті визивалірассасиваніе плода і множинні фетальниеуродства, особливо при призначенні великих доз, іпоетому не рекомендуються до застосування в першій половині вагітності (Галлері, 1995).

Антигіпертензивні засоби, що рекомендуються при вагітності, представлені в табл 11.27. Серед них средствамівибора є, перш за все метилдопа іокспреналол, які найбільш вивчені ібезопасни у великого числа пацієнтів. Звичайно, це не стосується випадків ускладнень при леченііетімі препаратами, наприклад розвиток астми подвліяніем окспреналола або депресії при леченііметілдопой.

Окспреналол починають застосовувати у дозі 80 мг на добу, поступово підвищуючи її до 320-400 мгв добу. Метилдопу починають вводити по 500 мг надобу, поступово підвищуючи дозу до 1,5-2 м Прінедостаточном ефекті цих коштів додаютьгидралазин, починаючи з половини максимальної дози1 кошти (окспреналол 240 мг в день, метилдопа 1500мг в день). гидралазин діє синергічно суказаннимі препаратами, тоді як прісамостоятельном введенні він малоеффектівен.Терапію гидралазином починають з 25 мг на добу, підвищуючи поступово до 150-200 мг на добу. Доза всехпрепаратов визначається ступенем іхантігіпертензівного ефекту і клініческойсітуаціей. Деякий час для леченіягіпертоніі вагітних широко рекомендовалікардіоселектівний b-адреноблокатор Атенолол, який сприяв деякому сніженіюпротеінуріі у цих хворих. Однак пізніше подвліяніем Атенололо була показана тяжелаявнутріутробная затримка розвитку плода. Етосвязивают з отсутствіембета-симпатомиметического ефекту препарату, який викликає антигіпертензивний действіепреімущественно завдяки зниженню сердечноговиброса. Те, що відбувається при цьому повишеніеперіферіческого опору можливо іоказивает негативний вплив на плід, у зв`язку счем препарат на даний час не рекомендуетсядля цього лікування. Крім цього, для леченіягіпертоніі вагітних застосовувалися такожклонидин, верапаміл, лабеталол, празозин,ніфедипін в невеликій дозі.

Для профілактики прееклампсііпиталісь використовувати антиагреганти, наприкладаспірин в дозі 60 мг на добу і седативні засоби, однак їх ефект ні переконливо доведено, крім того, седативні можуть способствоватьугнетенію дихання новонароджених і тому іхрекомендовать не слід.

Вагітність повинна бути прерванапрі виникненні серйозної загрози здоров`ю іжізні плода і матері.

Показання до госпіталізаціібеременних при гіпертонії наступні: нестабільна або важка гіпертонія, увеліченіепротеінуріі, підвищена нервова збудливість, порушення функції нирок або печінки (повишеніеуровня креатиніну, трансаміназ), нарушеніесвертиваемості крові (зниження чіслатромбоцітов), припинення росту плода ілінарушеніе його серцебиття.

При важкій гіпертонії у беременнойартеріальное тиск слід стремітьсяснізіть за допомогою парентеральної терапії дорівня діастолічного тиску пріблізітельно90 мм рт.ст. З цією метою використовують перш всеговведеніе гидралазина чи диазоксида, якіє високоефективними вазоділататорамі.Методіка цього лікування рекомендованаАвстралійскім суспільством по вивченню гіпертонііу вагітних. гидралазин можна вводітьвнутрімишечно або внутрішньовенно. диазоксиднайбільш ефективний при лікуванні неотложнихсітуацій, пов`язаних з гіпертонією беременних.Его вводять в поступово збільшується дозі (50 мг внутрішньовенно кожні 2-4 хв з ізмереніемартеріального тиску перед введеніемследующей дози, поки діастолічний АТ неснізітся до 90 мм рт.ст.). Альтернативною терапіейможет бути сублингвальное введення 10 мгніфедипіна. Після усунення ургентної сітуаціідолжен бути вирішене питання про прериваніібеременності. При наявності еклампсії і судом іхудается перервати внутрішньовенним введенням 10-20 мгдіазепама з наступним прийомом внутрішньодіазепама чи фенітоїна. У багатьох странахбольних із загрозливою еклампсією лікують з застосуванням сульфату магнію у вигляді курса.Однако це вимагає постійного спостереження сперіодіческой оцінкою змісту магнію всиворотке, особливо при порушенні функції нирок.

Після пологів більшість больнихгіпертоніей відзначають значне поліпшення ужев першу добу зі зниженням артеріального тиску до нормального іліблізкого до нормального рівня і улучшеніемпоказателей біохімічного і гематологіческогоісследованія. Однак у частини хворих тенденція кгіпертоніі зберігається, в зв`язку з цим сніженіедози антигіпертензивних засобів повинно битьпроведено поступово. Ця терапія не впливає нагодований дитини грудьми