Акушерство і гінекологія- тема: перитоніт і сепсис після кесаревого розтину.

.

Перитоніт після кесарева розтину зустрічається в 4.6 - 7% случаев.Летальность від перитоніту і сепсису після кесаревого розтину составляет26 - 45%. Розвиток перитоніту зумовлює інфікування брюшнойполості (від ускладнень кесаревого розтину - хорионамнионит, ендометрит, нагноєння шва, гострі запальні процеси в придатках, інфекцііпронікшіе гематогенним або лімфогенним шляхом - при паратонзіллярномабсцессе, при абсцесі м`яких Танею, пієлонефриті).
Фактори ризику розвитку сепсису і перитоніту - близькі по клініці тактики ведення:
· Гострі інфекційні захворювання при вагітності
· Хронічні інфекційні захворювання і існуючі осередки хроніческойінфекціі.
· Будь-хто вагінози (неспецифічні) і специфічні кольпіти.
· Вік: молодше 16 і старше 35 років.
Тривалий безводний період (більше 12 годин), тобто несвоевременноекесарево розтин.
· Часті вагінальні дослідження (більше 4).
· Перитоніт після хорионамнионита або ендометриту в пологах.
Класифікація перитоніту.
За характером ексудату: фібринозний, гнійний, серозний.
За поширеністю: місцевий обмежені і дифузний (тотальний) перитоніт.
За стадіями: реактивний (утворення ексудату), токсичний (подавленіевсех захисних властивостей організму, порушення гемодинаміки), термінальний (поліорганна недостатність).
За Сєрову виділяють три варіанти перебігу перитоніту після кесаревасеченія:
1. інфцірованіе очеревини відбувається під час операції (хоріонмніоніт, тривалий безводний проміжок, обсемінація навколоплідними водами).
2. Парез кишечника (через його стінку йде масивне пронікновеніемікроорганізмов в черевну порожнину і її інфікування). Сєров: есліпарез наростає, то кишкова паличка легко проходить бар`єри.
3. У 90% випадків перитоніт розвивається через неспроможність швовна матці. Причини - різні збудники - часто асоціації гноероднойфлори з бактероїдами і ін.

ПАТОГЕНЕЗ. У перші 30-40 годин від початку захворювання развіваетсявоспаленіе очеревини: набряк, лейкоцитарна інфільтрація, десквамаціяепітелія, порушення периферичного кровообігу, накопленіегістаміна, серотоніну, недоокислених продуктів що призводить кацідозу, до збільшення проникності, але судинні нарушеніяформіруется не завжди. Ексудат носить запальний характер, його освіті сприяє патологічна реакція очеревини інарушенія кровотоку, які призводять до збільшення образованіятранссудата, скупчення рідини в порожнистих органах. У тканинах развіваетсядегідратація, так як вся рідина йде в порожнисті органи і в брюшіну.Транссудація переважає над всмоктування. Через 48-72 годин. Впроцессе більш глибоко вовлекаеются тканини (атрофія, дистрофія), розпад білків, ферментів, метаболітів, вітамінів що приводитк різкого зниження тонусу м`язової тканини, що веде до парезу кішечніка.Развівается паралітческая непрохідність кишечника.
Посилюється симптомокомплекс інтоксикації, страждає мікроціркуляторноерусло (кортико-стероїдний викид збільшується і знижує запалення) .Увеліченіе тонусу судин призводить до розкриття артеріовенознихшунтов, що призводить до зниження оксигенації і перфузії всіх органів, гіпоксії і некрозу тканин.
Важливий інтоксикаційний синдром, порушення моторики. Клініческіеформи:
1. ранній перитоніт - інфекція проникає через рану з матки (спостерігається у 30%) через хорионамнионита. Прояви перітонітанаблюдаются на 1-2 добу після операції. Важкий інтоксікаціоннийсіндром, гіпертермія, виражена тахікардія, важке состояніе.Может бути енцефалопатія за рахунок набряку головного мозку, котораяпроявляется адинамией, затормаженностью, або ейфорією. Також наблюдаетсяпарез кишечника (здуття, відсутність перистальтики, але сімптомовраздраженія очеревини немає або, слабо виражені). Погіршується общеесостояніе, з`являються симптоми парезу кишечника на 4-5 добу: блювота, суху мову, тахікардія, гіповолемія, бурхливий розвиток септіческогошока.
2. Зустрічається у 15%. Захворювання починається на 3-4 день. Ведущійсімптом - парез кишечника, що переходить в паралітичну непрохідність-субфебрилітет, помірна тахікардія, періодична спрага, вздутіежівота, погане відходження газів, і т.д. жінка може ходити, але парез наростає, також наростає зачарував слабкість, задишка, анемія, може бути рідкий стілець (септичні проноси). До 7-9 дня появляетсясойка паралітческая непрохідність. Плюс симптоми перитоніту.
3. Пізній перитоніт. На 4-9 добу через неспроможність швовна матці. До 4 діб після операції може бути все нормально, проте може зберігатися підвищена температура, прісоедіняетсятахікардія, хворобливість матки (особливо в нижньому сегменті), симптом Щоткіна-Блюмберга в області рубця і нижнього сегмента, напруга м`язів живота невиражені. Така ситуація триває несколькодней і формується дифузний розлитої перитоніт, який сопровождаетсясімптомамі інтоксикації, парезу кишечника.
Матка: цервікалний канал завжди повинен бути бужірован для оттокаво час операції так як є глибока інфільтрація лейкоцітамініжнего сегмента і шийки матки. У перші дні немає тенденції до уменьшеніюцервікального каналу (він відкритий на 1.5-2 пальця або проходимо завнутренній зів, за внутрішнім зевом знаходиться валик - ущільнення, можуть бути виявлені не заможні шви). При перитоніт соблюдаютсядлітельние, яскраві, червоні виділення, до 9 дня може бути отторженіекетгутових ниток. Перитоніт після кесарева розтину виникає у90% жінок у яких був хорионамнионит або ендометрит. Несостоятельностьшвов: спочатку відзначаються явища місцевого перитоніту, так какplica vesico-uterina прикриває шов на матці.

Методи діагностики (крім клінічних симптомів).
1. УЗД (перевіряють стан стінок матки, можна знайти скопленіесгустков крові в матці, лохии, спазмованих цервікальний канал, помірна інфільтрація в області шва. Можна знайти лохиометра, гематометра).
2. Динамічне спостереження за хворою (погодинне спостереження).
3. ЕКГ (порушення харчування міокарда, тахікардія, екстрасистолія)
4. розгорнутий клінічний аналіз крові. Щодня наростає токсіческаяанемія зі зниженням гемоглобіну, еритроцитів появою анізоі пойкілоцитозу, знижується кольоровий показник, високий лейкоцітозне характерний, а характерно збільшення паличкоядерних, лімфоцитів, токсична зернистість нейтрофілів, висока ШОЕ (55-70 мм / год).
5. Сеча - нирковий синдром, так як через інтоксикацію проісходітнарушеніе функціонально нирок - зниження погодинного діурезу (в норме50-60 мл), зниження питомої ваги, поява формених елементовкрові в сечі: лейкоцити - 10-15, еритроцити, циліндри, слиз, мікроби. Так як часто перитоніт поєднується з гестозом то надосопоставлять вміло інтерпретувати результати.
6. Біохімічний аналіз крові: гіпопротеїнемія (до 40 г / л), сніженіеальбумінов, пригнічення електролітного балансу: гіпокаліємія, гіпонатріємія, зменшення іонів хлору, кальцію, пригнічення функції печінки: повишеніеАСТ, АЛТ, сечовини, креатиніну. Також страждає підшлункова залоза.

ПРОГРАМА ТЕРАПІЇ.
Діагностика завжди запізніла, втім як і лікування. Разработанаятактіка хірургічного лікування (з видаленням матки, так як етопервічний джерело перитоніту). Оперують найчастіше на 9-15день, на 4-6 день оперують рідко. Потрібно оцінювати ступінь тяжестіпо прогресуванню симптомів.
ЛІКУВАННЯ.
1. Хірургічне втручання. Чим раніше розпочато хірургіческоелеченіе після постановки діагноз перитоніт, тим менше органнихнарушеній буде спостерігатися після операції. Видалення органу какочага інфекції (матка при перитоніті після кесарева розтину) являетсяетіологіческі спрямованим. Видаляють матку з трубами, яєчника какправіло залишають, якщо немає в них запальних явищ. Екстірпаціяматкі, частіше проводиться ніж ампутація. Нижній сегмент блізокк шийці матки, тому проводять надпіхвову екстирпацію маткіс видаленням маткових труб з ревізією органів черевної порожнини.
2. Антибіотикотерапія: цефалоспорини і антибіотики действующ грамнегативнімікроорганізми - гентаміцин в максімальнихдозах, краще внутрішньовенно. Препарати метронідазолового ряду - метрагілвнутрівенно (діє на грамнегативну флору, грибкову флору) .Спектр чутливості мікроорганізмів до антибіотиків треба делатьобязательно.
3. Лікування і купірування синдрому інтоксикації. Інфузіоннаятерапія препаратами, що володіють дезінтоксикаційні властивості: реополіглюкін, лактасол, колоїдні розчини. Введення растворовулучшает стан хворої. Також призначають препарати повишающіеонкотіческое тиск крові - плазма, амінокровін, білкові препарати, розчини амінокислот. Кількість рідини 4-5 літрів. Терапіяпроводітся під контролем діурезу.
4. Відновлення моторики кишечника: вся інфузійна терапіякрісталлоіднимі розчинами, антибіотиками покращують моторику. Такжеіспользуют кошти стимулюють перистальтику кишечника (очисні, гіпертонічні Кліз), нудоти кошти, прозерин підшкірно, внутрівенно- оксібаротерапія). Перші 3 доби повинна проводітсяпостоянная активізація моторики кишечника.
5. протианемічну терапія - дробове переливання крові (лучшетеплую донорську кров), антианемічні засоби.
6. Стимуляція імунітету - застосування імуномодуляторів - тімолін, комплекс, вітаміни, УФО крові, лазерне опромінення крові.
7. Важливим є догляд і боротьба з гіподинамією, парентеральне харчування, потім повноцінне ентеральне харчування - висококалорійне, вітамінізірованное- курага, сир, родзинки, молочні продукти. Боротьба з гіподінаміейзаключается в проведенні дихальної гімнастики, ранньому повертання ліжку, масажі.

СЕПСИС ПІСЛЯ ПОЛОГІВ І після кесарева розтину.
Сепсис може бути двох видів: септикопиемия, септицемія (без метастазів).
Септицемія: фібрільний процес з ознобами, що чергується з общейслабостью, проливними потам, тахікардією, підвищенням температури, задишкою, погіршенням загального самопочуття. Позитивні сімптомисо боку кишечника. З`являються болі в суглобах, м`язах. Істочнікомсепсіса є матка. Може бути септичний шок - загальний (генералізованнийвазоспазм), порушення перфузії в органах мішенях (легені, нирки, серце, і ін.). до 90% хворих гине.
Септикопіємія: сепсис протікає з метастазами інфекції. Етокак б друга ФЗА процесу. Таким чином септикопиемии НЕ можетбить без септицемії. Метастазують колонії збудників гематогеннимпутей. Формуються осередки в м`яких тканинах, нирках (карбункул, абсцес нирки, абсцес печінки і т.д.). Приєднується вся клінікаобщеорганних порушень.