Офтальмологія-метастатична поразка органа зору

Первиесообщенія про метастази в орбіту і судинну оболонку ока появілісьдавно: в 60-70 роках XIX століття. Horner F. в 1864 р вперше опісалорбітальний метастаз раку молочної залози, а в 1872 р Perl M. опубліковалстатью з описом внутрішньоочного метастазу. Вважалося, що метастатіческіеопухолі органу зору зустрічаються вкрай рідко. Duke-Elder S. У 1966 р писав, що рідкісний офтальмолог за свою практичну деятельностьувідіт хоча б один внутрішньоочної метастаз. Однак уже в 1983 г.Nelson C. з співавторами повідомили про виявлення метастазів в орган зреніяу 7,3% хворих із злоякісними пухлинами [4].

В останні роки спостерігається зростання метастатических пухлин органазренія, що, цілком ймовірно, пов`язано зі збільшенням продолжітельностіжізні онкологічних хворих [3]. Є думка, що відсоток пріжізненнойдіагностікі внутрішньоочних метастазів в кілька разів нижче, чемпрі аутопсійного дослідженнях. Так, Eliasi-Rad В. з співавторами (1996 г.) при розтині 741 хворих, які померли від раку, у 93 (12,6%) виявили внутрішньоочні метастази [1]. Можливо, і ці данниене відображають частоту метастатичного ураження органу зору, так як далеко не кожен хворий, який помер від злоякісної пухлини, піддається розкриттю, а якщо розтин і виробляється, то глазноеяблоко часто виключається з гістологічного дослідження, тобто справжня частота метастазів в око і орбіту може бути значно вище. Існує навіть точка зору, що в наші дні метастатіческійрак хоріоідеї є однією з найбільш часто зустрічаються внутріглазнихопухолей [2]. Останнє твердження сумнівно, але очевидно, що офтальмологи виявляють далеко не всі випадки метастатіческогопораженія органу зору, і значна частина безсимптомно протекающіхметастазов так і залишається не виявленою.

Найбільш частими первинними пухлинами, при яких вознікаютметастази в орган зору, є рак молочної залози, рак легені та шкірна меланома. З меншою частотою, нопрактіческі всі види пухлин можуть метастазировать в око і орбіту.По нашими даними, хворі з метастазами раку молочної залози составляют67,5% серед всіх пацієнтів з метастатичними враженнями органазренія. Друге місце по частоті метастазування в око і орбітузанімает рак легені - 14,4%. Сукупність усіх інших первічнихопухолей (шкірна меланома, рак кишечника, шлунка, щітовіднойі передміхурової залоз, матки, яєчників і т.д.) становить 18,1% (табл.).

Слід особливо підкреслити, що метастатична поразка органазренія може бути першим проявом приховано протікає первічнойопухолі, що за нашими даними складає близько 11%. це особеннохарактерно для раку легені.

Можливість виявлення метастазу в орган зору раніше первічнойопухолі зобов`язує офтальмологів вивчати особливості клініческогопроявленія метастатических пухлин. Клінічна картина метастатіческойопухолі залежить від ураження певного відділу органу зреніяі гистогенеза первинної пухлини.

Метастатичні пухлини ока і орбіти при раку молочної залози, як правило, виникають через 2-4 роки з моменту діагностики первічнойопухолі. Можливий розвиток внутрішньоочного метастазу навіть через10-11 років з моменту діагностики раку молочної залози. При ракелегкого і інших злоякісних пухлинах метастатическое пораженіеоргана зору розвивається значно раніше: в 77% випадків напротязі першого року з моменту діагностики первинної пухлини.

Серед метастазів в орган зору солідних пухлин преобладаютвнутріглазние пухлини (рис. 1). В основному спостерігається пораженіезадніх відділів судинної оболонки - хоріоідеї. За нашими даними, метастази в радужку і циліарного тіло виникають приблизно 10 раз рідше, ніж метастази в хориоидею.

Мал. 1. Частотаметастазов в різні відділи органу зору.

Метастатичні пухлини райдужної оболонки при раку молочноїзалози виглядають, як пухкі білі або жовтуваті освіти з нечеткіміграніцамі, що викликають в тій чи іншій мірі деформацію зіниці (рис.2). Зовні вони нагадують запальну гранулему або беспігментнуюлейоміому, але, на відміну від останніх, характеризуються локальнимрасшіреніем епібульбарних судин на боці ураження райдужної оболонки, швидкими темпами росту пухлини і відсутністю клітинного випоту встекловідное тіло. Метастаз раку легкого виглядає у вигляді слабко васкулярізірованнойопухолі з горбистої поверхнею і нагадує беспигментной меланому.Необходімо звернути увагу на те, що на поверхні метастатіческойопухолі, на відміну від первинних пухлин райдужної оболонки, як правило, не видно судин. Нерідко спостерігається Багатофокусне поразку радужкі.Ми спостерігали у однієї хворої метастаз раку молочної залози в відеузкой смужки жовтуватою тканини вздовж усього кута передньої камери, що призвело до розвитку вторинної некомпенсованою глаукоми. Удруге хворий метастаз шкірної меланоми виглядав у вигляді діффузнойінфільтраціі райдужки пигментированной тканиною з формуванням задніхсінехій. Метастатична поразка райдужної оболонки і циліарного тіла в 80% випадків супроводжується розвитком вторинної глаукоми або ірідоціклітомс "сальними" преципітатами на ендотелії.

Мал. 2. Метастазирака молочної залози в райдужці.

Метастатична пухлина хориоидеи, як правило, характерізуетсябистримі темпами зростання і наростанням симптоматики. Основним сімптомомхоріоідальних метастазів є зниження гостроти зору. Це обусловленопреімущественной локалізацією метастатичної пухлини в центральнихотделах очного дна. При відсутності лікування в разі відмови больнихілі несвоєчасну діагностику хориоидального метастазу у 13 больнихми спостерігали швидке (протягом 1 місяця) значне увеліченіеразмеров пухлини і виражене зниження гостроти зору від 0,8-1,0до світловідчуття.

Слід зазначити, що приблизно у 10% хворих метастази хориоидею не супроводжуються якими-небудь суб`єктивними жалобаміі виявляються випадково при огляді.

Відео: Рання діагностика зору у хворих на діабет

На ранніх стадіях метастаз в хориоидею виглядає як жовтувато-беловатийрихлий вогнище з нечіткими кордонами. Для хоріоідальних метастазоврака молочної залози характерно збільшення пухлини по площі, при незначному зростанні у висоту - "стелеться пухлина" (рис.3). При юкстапапіллярной локалізації метастатичної пухлини еенередко приймають за передню ішемічну нейропатію. За мерероста пухлини з`являється вторинна відшарування сітківки, як правило, з вираженим транссудатом (рис. 4). Відшарування сітківки вознікаетне тільки над пухлиною, але і на віддалі від неї. У цих случаяхвнімательний огляд всіх відділів очного дна допомагає ізбежатьошібочного діагнозу первинної відшарування сітківки. Метастатіческаяопухоль буває схожою на гемангиому хоріоідеї, але, на відмінувід неї, характеризується швидкими темпами зростання. При раку легені, щитовидної залози, кишечника, як правило, формується умереннопромінірующій вузол неправильної форми, нерідко "двогорбий" або "трехгорбий". Вузлову форму росту метастатичної пухлини пріраке легкого або щитовидної залози доводиться діфференціроватьс беспигментной меланомою хориоидеи. Крововиливи на поверхностіопухолі, гемофтальм зустрічаються рідко. Крововилив в стекловідноетело ускладнює діагностику, і діагноз метастатичного раку хоріоідеіустанавлівается тільки при морфологічному дослідженні удаленногоглаза.

Мал. 3. Хоріоідальнийметастаз раку молочної залози.

Відео: Офтальмолог в Москві, все послуги окуліста в клініці Медсемья, в Москві

Мал. 4. Отслойкасетчаткі при хоріоідальном метастазі.

Нерідко спостерігається Багатофокусне поразку хоріоідеї. У каждогопятого хворого з хоріоідальнимі метастазами виявляється пораженіеобоіх очей. З огляду на це, необхідно проводити ретельний осмотробоіх очей з широкою зіницею.

При ультразвуковому дослідженні метастазів відзначається небольшаяплотность пухлини, мала її проминенция (до 3 мм) при относітельнобольшом діаметрі. Ми жодного разу не зустріли грибовидную форму пухлини не відзначили екскавацію склери, таку характерну для первічноймеланоми хоріоідеї.

Відео: Операція зі зміни колір очей. Із слабкими нервами не дивлячись

для метастазів у орбіту раку молочної залози характерно, як правило, повільний плин. Пристеночное розташування опухоліпріводіт до зміщення очі в контрлатеральную сторону. Постепенноразвівается екзофтальм. Суб`єктивно хворих турбує діплопіяіз через обмеження рухливості очі. Нерідко з`являється освіту, яке хворі самі промацують під одній зі стінок орбіти. Пухлина, доступна пальпації, має, як правило, щільну консистенцію, горбисту поверхню, спаяна з підлеглими тканинами. Опісаннаявише клінічна картина характерна для аденокарциноми або інфільтратівногопротокового раку молочної залози. Метастаз скірозний форми ракамолочной залози має іншу клінічну картину. Пухлина - болееплотная, швидко проростає в прилеглі тканини. Дуже рано развіваетсяофтальмоплегія в поєднанні з енофтальмом. Метастатичні опухолірака шлунка, легені, щитовидної залози характеризуються, якправило, швидким (протягом 1-2 міс) розвитком симптомів, прісущіхзлокачественной пухлини орбіти: появою екзофтальму, частіше осьового, невоспалительного набряку століття, хемоза. Нерідко розвивається застойнийдіск зорового нерва з наступним зниженням гостроти зору.

Метастатичні пухлини придаткового апарату очізустрічаються вкрай рідко, і їх клінічні прояви погано ізучени.На ранніх етапах захворювання метастатична поразка століття виглядає, як звичайний халязион. У онкологічних хворих халязіони следуетподвергать хірургічного лікування з обов`язковим направленіемудаленного матеріалу на гістологічне дослідження. Определяющаяроль в діагностиці метастазу належить морфологічному ісследованіюбіоптата.

Таким чином, для метастатических пухлин райдужної оболонкихарактерні наступні клінічні ознаки: слабка васкуляризація, можливість многофокусного поразки, швидкі темпи зростання і раннееразвітіе вторинної глаукоми і иридоциклита.

для хориоидального метастазу типові небольшаяплотность пухлинного вузла, щодо маленька проміненціяопухолі при значному її діаметрі, переважна локалізаціяв парамакулярной і парапапіллярная відділах, можливість развитияи очному дні кількох пухлинних вузлів, залучення в опухолевийпроцесс обох очей.

при метастатичному ураженні тканин орбіти преімущественноразвівается безболісний екзофтальм зі зміщенням ока. Ранопоявляются офтальмоплегия і диплопія. Для скірр молочної железихарактерно розвиток енофтальма в поєднанні з офтальмоплегией ізатрудненіем репозиції - "вколоченний очей".

Метастатична пухлина повинна бути включена в диференційно-діагностіческійряд захворювань при обстеженні хворих з внутрішньоочної гіпертензією, иридоциклитом, при підозрі на вторинну відшарування сітківки, при синдромі одностороннього екзофтальм.

Знання клінічних особливостей метастатичних пухлин і тщательнособранний анамнез допомагають своєчасній діагностиці метастатіческогопораженія органу зору. Рання діагностика і своєчасне леченіеметастатіческіх пухлин дозволяють попередити сліпоту і развітіеболевого синдрому, обумовленого вторинної глаукомою, і улучшітькачество життя найбільш важкої категорії онкологічних больнихс метастатичними враженнями органу зору.

література:

1. Eliassi-Rad B., Albert D.M., Green W.R. Frequency of ocularmetastases in patients dying of cancer in eye bank populations.// Br.J. of Ophthalmol. - 1996. - vol. 80 (2). - Р. 125-128.

2. Maran R., Grinbaum A., Ashkenazi I. [Ocular metastatic carcinoma-rare or common?]. // Harefuah. - 1994. - vol. 129 (9). - P. 510-513,563.

3. McCartney A. Intraocular metastasis. // Br. J. of Ophthalmol.- 1993. - vol. 77. - p.133.

4. Nelson C., Hertzberg B., Klintworth G. A historic study of 716 unselectedeyes in patients with cancer of the time of death. // Ann J. Ophthalmol.-1983. -vol.- 95. - p. 788-793.