Психологія і психотерапія теорія і практика психотерапії в росії

Відео: Нарцисична травма в перспективі роботи гештальт-терапевта. Олена Петрова

В останнє десятиліття наблюдаютсязначітельние зміни в змісті психотерапії і деятельностіврача-психотерапевта в Росії. Пройшли ті часи, коли під псіхотерапіейу нас зазвичай розумівся гіпноз, а інтерес до інших її методам пресекалсяіз ідеологічних міркувань. Минуло також час безоглядного"імпорту" психотерапевтичних технологій - захоплення отдельнимізарубежнимі методами. Освоївши досягнення сучасної психотерапії, російське психотерапевтичне співтовариство вступило в новий період-творчого розвитку спеціальності з урахуванням особливостей охорони здоров`я, нинішньої соціально-економічної ситуації, вітчизняної медіціниі психології, звернення до своїх історичних коренів.
Перші кроки психотерапії Росії простежуються вже з кінця XVIII - початку XIX століття і связанис іменами Н.И.Новикова, А.Н.Радищева, А.І.Галіча і інших просветітелей- філософів, психологів, педагогів, а також видатних лікарів свогочасу С. Г.Зибеліна, М.Я.Мудрова, І.Е.Дядьковского [1]. Вони заложіліоснови розуміння в Росії психогенних захворювань, псіхосоматіческіхсоотношеній, ролі особистості в патології і психологічної терапіі.Такое початок формування вітчизняної психотерапії предполагалоее подальше становлення у вигляді особистісно та клініко-оріентірованнойобласті медицини интердисциплинарного характеру, що цілком соответствовалоби сучасному стану психотерапії, що формується на граніцахмедіціни, психології , педагогіки, філософії та інших наук.
Діалектика развітіяроссійской психотерапії полягала, однак, у тому, що в русскоймедіціне другої половини XIX століття набирають силу ідеї нервизма. І. М. Сеченова далі І.Павлов показали, що в основі психічних явищ лежатматеріальних фізіологічні процеси, що відбуваються в головному мозку, які можуть бути вивчені об`єктивними методами. У боротьбі за об`єктивно-научноеісследованіе поступово, вже після смерті І. П. Павлова, в трудахего послідовників уявлення про биопсихосоциальной суті болезніпо суті були зведені в теорії і практиці медицини до визнання определяющейролі першої ланки цієї тріади.
Перша чверть XXвека в зарубіжній психотерапії багато в чому відбувається під знаком інтересак психоаналізу. Психоаналіз не набув широкого розвитку в росіян не тільки тому, що в умовах тоталітарного ладу медіцінаі особливо психотерапія були ідеологізована. Це правда, але цене вся правда. Ідеї нервизма, вчення І. П. Павлова на определеннометапе в Росії взяли верх над так званими суб`єктивно-ідеалістіческіміконцепціямі, до яких, звичайно, в першу чергу і був прічісленпсіхоаналіз. Це може бути проілюстровано на долі несколькіхленінградскіх вчених, які симпатизували спочатку психоаналізу іпріменявшіх його в своїй практичній роботі (Л.Б.Гаккель, Н.Н.Трауготт, Б.Н.Бірман, Е.К.Яковлева). У розгорнулася полеміці між ученіемІ.П.Павлова і психоаналитическими ідеями верх здобуло перше. Б.Н.Бірманначал працювати з Павловим і став одним з його найближчих учнів, Л.Б.Гаккель очолила відділення неврозів в лікарні, яка вНині носить ім`я І. П. Павлова, і де він проводив свої знамениті"клінічні середовища", Н.Н.Трауготт очолила в одному з науково-ісследовательскіхфізіологіческіх інститутів відділ патології вищої нервової діяльності, Е.К.Яковлева почала працювати з В.Н.Мясищева, хоча і воспрінявшімряд ідей психоаналізу, але розвивав його вже з інших теоретіческіхпозіцій - психології відносин і клінічної психофізіології. У подальшому психоаналіз дійсно був заборонений, а ще пізніше Ісама психологія практично була виключена з викладання та резкоогранічена в дослідницькій роботі.
Післяреволюційний період виявився в цілому вкрай неблагопріятнимдля психотерапії. Ідеологізація психотерапії, відрив її від ведущіхнаправленій цієї науки в західних країнах стали причиною затримки розвитку вітчизняної психотерапії при формальному визнанні ееважнейшей ролі в медицині і охороні здоров`я. А це був час становленіяосновних психологічних концепцій особистості і органічно связаннихс ними психотерапевтичних напрямків в західних країнах.
40-45-ті роки - періодупроченія в нашій країні директивної, головним чином гіпносуггестівнойпсіхотерапіі, який цілком відповідав і громадському сознаніюстрани, і теорії медицини, побудованої на вченні І. П. Павлова. Ноздесь необхідні суттєві застереження. І.Павлов був і остаетсяоднім з видатних вчених XX століття, його вчення сьогодні входить, зокрема, і в фундамент бихевиоральной психотерапії, і в целомразвівающейся бихевиоральной медицини на Заході. Гіпнотерапія такжесохраняет своє значення в психотерапії в якості одного з важнейшіхее напрямків, і це відноситься як до класичного гіпнозу, таки до сучасних його варіантів (Еріксонівський гіпнозу і ін.). Мовайде лише про те, що в умовах ідеологізації психотерапії в странес певним соціальним устроєм відбувся майже повний отривотечественной психотерапії від ряду провідних псіхотерапевтіческіхнаправленій в світі.
Кілька особливемісце щодо досліджень та практики в області псіхотерапіізанімал в 30-70-і роки Психоневрологічний інститут ім. В.М.Бехтеревав Ленінграді. Тут розвивався вітчизняний варіант дінаміческойпсіхотерапіі, який отримав назву "етіопатогенетичної" психотерапії, пізніше "патогенетичної" і грунтувався на розумінні порушень особистості відновленні її функціонування з позицій психології відносин, найбільш відомої концепції особистості у вітчизняній медицині і медичної психології, бере початок у працях А.Ф.Лазурский І далі розробленої В. Н. Мясищева [2]. На основі патогенетіческойпсіхотерапіі в 80-ті роки сформувалася особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія [3].
Остання четвертьнашего століття мала визначальне значення для розвитку отечественнойпсіхотерапіі і перетворення її в масову общемедицинскую спеціальность.І це незважаючи на те, що саме цей період був важким, а в дальнейшемі просто трагічним для нашого народу, що свідчить про всебільше усвідомленні ролі психотерапії для сучасної медицини та охорони здоров`яУ суспільстві.
Можна було б виделітьтрі важливі віхи на цьому шляху. Це, по-перше, Наказ Міністерстваздравоохраненія СРСР <791 від 2 вересня 1975 р "Про заходи щодо улучшеніюпсіхотерапевтіческой допомоги населенню", містить положеніеоб відкритті в країні в якості експерименту кількох сотень псіхотерапевтіческіхкабінетов в загальносоматичних поліклініках великих міст, пріблізівшіхпсіхотерапію до населення і зробили її більш доступною і понятнойдля пацієнтів. У зв`язку з цим вперше виник також питання про необходімостісістематіческой підготовки психотерапевтів-професіоналів. Вона проводіласьна двох кафедрах психотерапії в інститутах удосконалення лікарів, а також в профільних науково-дослідних інститутах.
Другим наказом МОЗ СРСР <750от 31 травня 1985 був зроблений наступний крок у розвитку отечественнойпсіхотерапіі: психотерапія була включена в якості самостоятельнойотраслі медицини в номенклатуру лікарських спеціальностей, а в номенклатуреврачебних посад з`явилася посаду "лікар-психотерапевт".У зв`язку з становищем наказу про відкриття психотерапевтичних кабінетовв міських поліклініках, які обслуговують не менше 30 тис. Взрослогонаселенія, намітилася тенденція перетворення психотерапії в массовуюобщемедіцінскую спеціальність.
Третім наказом МОЗ Росії <294 від 30 жовтня 1995 р були сформульовані основні требованіяк освітнього стандарту за фахом "психотерапія", Тіповимпрограммам і планам безперервної підготовки з даної спеціальності-нормативні вимоги до оснащення психотерапевтичних підрозділів (кабінетів і відділень) - до посадових інструкцій бригади фахівців, надають психотерапевтичну допомогу (в число цих спеціалістоввходят лікар-психотерапевт, клінічний психолог, фахівець з соціальнойработе - соціальний працівник).
Суттєве значення мали й накази Міністерства здравоохраненіяРоссіі <391 від 26 листопада 1996 і <226 від 28 липня 1997 У них, зокрема, містяться вимоги до професійної непреривнойподготовке медичних психологів і фахівців із соціальної роботи, а також принципи взаємодії бригади, що складаються з указаннихспеціалістов.
Таким чином, биласформулірована концепція розвитку психотерапевтичної служби, воснову якої закладені наступні елементи: освітні стандартиі вимоги до навчання фахівців, що надають псіхотерапевтіческуюпомощь- система освітніх установ, які проводять подготовкуспеціалістов, положення по їх взаімодействію- нормативи оснащеніяпсіхотерапевтіческіх підрозділів (кабінетів і відділень) - потребностьв психотерапевтичної допомоги для населення.
В результаті работипо розробці нормативно-методичних документів, конкретної організаціоннойдеятельності регіональних психотерапевтичних служб територій, активної діяльності лікарів-психотерапевтів за останнім времяотмечается певне зростання показників розвитку псіхотерапевтіческойслужби.
Передбачений норматівоткритія психотерапевтичних кабінетів з розрахунку 1 кабінет на25 тис. Дорослого населення та 1 кабінет на 200 ліжок в многопрофільнихбольніцах, а також відкриття психотерапевтичних відділень з расчета1 відділення на 200 тис. Дорослого населення в даний час недосягнутого, однак за останні кілька років значно увелічілосьчісло психотерапевтичних кабінетів в лікувально-профілактіческіхучрежденіях- до 1800 (з 1200 в 1994 р) збільшилася кількість псіхотерапевтіческіхкабінетов в територіальних поліклініках, багатопрофільних лікарнях, інших спеціалізованих установах.
Разом з тим в настоящеевремя в установах, які надають психіатричну і псіхотерапевтіческуюпомощь, працює 1500 психологів, що можна порівняти за кількістю з работающіміпсіхотерапевтамі, і понад 350 фахівців із соціальної роботи (тоді як в зазначених установах фахівців із соціальної работетребуется не менше 2500, соціальних працівників із середньою освітою - не менше 9000, а медичних психологів - не менше 5600).
Про інтеграції психотерапевтичної допомоги в різні областімедіцінской практики свідчить також значне расшіреніеспектра стаціонарних підрозділів лікарень, усвідомлено пріменяющіхпсіхотерапію і включають її в програми лікування широкого кругапсіхіческіх і психосоматичних розладів.
Важливим прізнакомстановленія самостійної психотерапевтичної служби в рамкахсістеми служб охорони психічного здоров`я є значітельноеувеліченіе числа і нарощування організаційно-методичного потенціаларегіональних психотерапевтичних центрів. Ці спеціалізірованниеотделенія в багатьох випадках не тільки надають складні види псіхотерапевтіческойпомощі населенню на території обслуговування, а й формують сістемуоказанія психотерапевтичної допомоги, проводять координацію работивсех психотерапевтичних підрозділів на основі технологій і медико-економіческіхстандартов, що створює умови для подальшої інтеграції псіхотерапевтіческойпомощі в країни, що розвиваються системи регіонального охорони здоров`я.
Прогнозуючи подальший становлення російської психотерапії, слід вказати на ряд серйозних проблем, які повинні бути осознаниі надалі розумно подолані. Деякі з цих проблем імеютобщій для всіх країн характер, інші типові для Росії.
Перша з етіхпроблем відображає загальнонаукове зміст понять "диференціація"і "інтеграція" в сучасній науці [4]. Стосовно до псіхотерапііето, з одного боку, тенденції до виділення її в самостоятельнуюобласть медицини, перш за все з психіатрії, з іншого - інтегратівноедвіженіе, активне використання в її становленні не лише медичних, а й інших наук, а також інтеграція в лікувальну практику разлічнихпсіхотерапевтіческіх напрямків, підходів , методів, техніческіхпріемов. Диференціація в психотерапії відрізняється не тільки большейінтенсівностью, порівняно з інтегративним рухом, але має деякі особливості, характерні саме для психотерапії. Вів час як в клініці внутрішніх хвороб, хірургії та інших областяхмедіціни диференціація відбувалася і продовжується на базі вже сложівшіхсяв теоретичному і практичному відношенні медичних дисциплін, в психотерапії вона здійснюється в умовах лише ведеться розробка наукових основ (методів, механізмів лікувальної дії, ефективність ін.). Не встигнувши оформитися в самостійну галузь медицини, психотерапія практично вже розпалася на безліч субспеціальностей.Оні утворюються на основі теорій і концепцій та пов`язаних з ними ведущіхметодов психотерапії - динамічна, поведінкова, гуманістична, когнітивна и др по областям медицини, в яких вона пріменяется- психотерапія в психіатрії, кардіології, онкології, трансплантаціоннойхірургіі и др з урахуванням онтогенетичного (вікового) принципу- психотерапія дитяча, підліткова, гериатрическая и др в связіс областями соціальної практики - психотерапія спортивна, военнаяі ін. Самостійне значення набуває робота псіхотерапевтав екстремальної психології і медицині катастроф.
Тож не дивно, що подібна диференціація способствуетясному поданням про зміст спеціальності "психотерапія" іпонятія "лікар-психотерапевт". У той час як в нашій країні оніуже офіційно на державному рівні увійшли до переліків дисципліни номенклатуру посад, у багатьох країнах така спеціальностьв як самостійна не існує. У зв`язку із зазначеною проблемойбольшіе труднощі очікуються при удосконаленні образовательногостандарта психотерапевта, вимог до його сертифікату і т.п.
друга проблемапов`язана з інтердисциплінарним характером психотерапії. Псіхотерапіякак медична спеціальність не може не враховувати такі поняття, як "діагностика", "клініка", "нозологія", "механізми патології","лікування", "ефективність", "прогноз", далі "історія хвороби","юридична відповідальність за хворого" і т.п. У цьому плані весьмасложной і до кінця невизначеною є роль у психотерапії психолога, що не має медичної освіти, проте вельми мотівірованногоне стільки на психодіагностику, скільки на психотерапію. Прічемособую складність це питання набуває в країнах з розвиненою страховоймедіціной. Чи може психолог-психотерапевт займатися псіхотерапевтіческойпрактікой (іншими словами лікуванням) самостійно або в його компетенціювходіт лише використання методів психотерапії для цілей психогігієни, психопрофілактики, реабілітації, а власне лікувальної деятельностьюон займається в умовах "бригадної роботи", Де є партнером (подібно фахівця з лікувальної фізкультури, фізіотерапевта та ін.) Лікуючого лікаря, який при цьому несе повну юридичну ответственностьза хворого. Досвід і література показують, що з такою позіціейсогласни далеко не всі психологи як у нас, так і за кордоном.
третя проблема обумовлена постійно возрастающімчіслом методів, методик, технічних прийомів в області псіхотерапіі.Как писав свого часу С.Ледер, вже не завжди ясно, для кого создаютсяеті методики - для хворого або хворий існує для цих методік.Для нашої психотерапії це також проблема триваючого імпортасамих різних психотерапевтичних технік, на оволодіння навикаміработи з якими у психотерапевта-практика просто не вистачає времені.Очевідно також, що це зазвичай веде до неефективної псіхотерапевтіческойполіпрагмазіі, неможливості повноцінного контролю за прімененіемотдельних методів і, що найважливіше, при цьому відсутні чащевсего уявлення про справжню дію методу [ 5]. Можливість подібні ситуації в інших областях медицини, пов`язаних з лечебнимпроцессом - в фармакології (в тому числі психофармакології), фізіотерапії, променевої терапії і т.д.?
Проблемою в большейстепені нашої власної є труднощі переходу від преімущественносуггестівной директивної психотерапії, цілком соответствовавшейустановкам тоталітарного періоду нашої історії, до методів особистісно-орієнтованими соціо-орієнтованим. Ця проблема ще довго буде сказиватьсяна психотерапевтичної практиці у нас, оскільки тісно пов`язаназ менталітетом як наших лікарів, так і, особливо, пацієнтів з іхотчетліво екстернальнийкультури позицією, вихованої протягом десятілетійсоціалістіческім охороною здоров`я.
Нарешті, слід було б також торкнутися проблеми альтернатівнойпсіхотерапіі, точніше "альтернативного вибуху" в нашій популяції останнє десятиліття. Він не супроводжувався, як це можна билоожідать, адекватними небезпеки заходами держави, медіціниі охорони здоров`я. Більш того, значного поширення получілаточка зору, що подібні явища спостерігалися в історії і нашої, і інших країн в період криз і мимоволі зникали прівиходе з них. На жаль, поки ці очікування не виправдовуються.
Своєрідність альтернативної медицини та альтернативної психотерапії, зокрема, в нашій країні в даний момент полягає в тому, щовона все в більшій мірі стає частиною парапсихології (псіхіческойонтологіі), що включає передачу образного і уявного содержаніяна расстояніе- переміщення об`єктів без безпосереднього до німпрікосновенія- визначення стану внутрішніх органів при поднесеніік тілу рук (паранормальная діагностика) і т.п. Загальна, що об`едіняетсторонніков цих напрямків, - це відкидання важкого, длітельногопуті пізнання на користь одномоментного, миттєвого "осягнення"зовнішнього світу за допомогою осяяння, одкровення, прозріння і т.д. Наетом шляху відпадає потреба у професійному навчанні і поіскеподлінно наукового знання за допомогою все більш досконалої техніки, оскільки для пізнання різноманітних явищ природи і человеческогоорганізма цілком достатньо встановлення "парапсихологічного контактапрі допомоги рук" [6]. Відома стійкість альтернативних ідей, в суспільній свідомості пояснюється багатьма причинами, але також зниженням інтересу і шанобливого ставлення до науки, істіннонаучному знання в нашій країні, охопленій багатостороннім крізісомвери.
В останні годив Україні відбуваються глибокі зміни в психотерапії, яка оріентіруетсяна розвиток особистості, розкриття її потенціалу, поліпшення псіхологіческогоі соціального функціонування людини, при цьому директивні методивсе більше змінюються особистісно та соціально-орієнтованими. Соціально-економіческіеперемени в Росії і відповідні їм зміни суспільної свідомості, деідеологізація психотерапії призводять до все більшого усвідомлення ееролі не тільки в медицині, але і в здійсненні комплексних программпо збереженню і зміцненню психічного здоров`я нації. Це означає: рух від медичної моделі психотерапії до психологічної соціологіческойі іншим моделей- до відродження інтересу до теорії і практиці долговременнойпсіхотерапіі динамічної орієнтації і одночасно, в силу економіческіхтрудностей, - до настійну пошуку ефективних інтегратівнихкраткосрочних варіантів переважно когнітивно-поведенческойнаправленності- до необхідності розробки державно-правовогорегулювання психотерапевтичного освіти і практики [7].
Закінчується розробка законопроекту "Про психотерапії і фахівцях, котрі займаються психотерапевтичної діяльністю".Необхідно Спеціального Закону по психотерапії обумовлена потребностьюв законодавчому впорядкування психотерапевтичної деятельностіс метою подальшого вдосконалення психотерапевтичної помощінаселенію. Це необхідно також для розвитку психотерапії як областінаукі і практики в країні з активним будівництвом правового общества.Существенная завдання підготовлюваного Закону - охорона інтересовграждан, що звертаються за психотерапевтичної допомогою. Через нечеткогоопределенія понять психотерапії, її методів, форм та інших питань, в цій галузі велике число непідготовлених і погано подготовленнихспеціалістов, що маніпулюють свідомістю людей. З огляду на, що в настоящеевремя не існує єдиного загальноприйнятого наукового визначення психотерапії, автори законопроекту виходили з того, що дія Закону будетраспространяться на всі методи, форми психотерапії і наукові теорії, які реалізуються на практиці. У цьому сенсі законопроект "внеконфессіонален"по відношенню до різних професійних психотерапевтичним школам, течіям і групам.
Відповідно сісторіческімі традиціями розвиток російської психотерапії определяетсяее моделлю медичної. Одночасно все більше усвідомлюється рольв становленні психотерапії як медичної науки і практики псіхологіческіхее основ. Дискусія про психотерапії як гуманітарної спеціальності, що не вимагає базисного медичного і психологічного освіти, з урахуванням лише початкового етапу формування науково-методологіческіхі організаційно-практичних основ російської психотерапії в руслемедіціни, не може знайти підтримки. Це стосується також і прізивовк відділенню психотерапії від психіатрії при недообліку того, що не тільки в психіатричних клініках, але і в інших областях медіціниопределеніе цілей, завдань, спрямованості психотерапії, вибір ееметодов здійснюються на підставі знання особливостей психіки особистості хворих.
Необхідна жесткаярегламентація підготовки та інтеграції в охорону здоров`я псіхоаналіза.Псіхоаналіз не самостійна спеціальність, а одне з трьох направленійсовременной психотерапії. Тільки розвиваючись в руслі загальної психотерапії, психоаналіз має майбутнє в нашій охороні здоров`я, оскільки прицьому вдається уникнути розгулу "дикого психоаналізу" в Росії. Завершеніедіскуссій про право клінічних психологів на самостійну псіхотерапевтіческуюпрактіку можливо лише після вирішення виникаючих тут складних юрідіческіхвопросов в рамках підготовлюваного державного закону про психотерапії.