Хірургіязаболеванія венозної системи нижніх конечностейdiseases of the lower extremity venous system

У статті коротко викладено сучасні дані щодо захворювання венознойсістеми нижніх кінцівок. Показані відмінності між хроніческіміі гострими захворюваннями, способи лікування і профілактики.
The paper outlines the currently available data on diseases of theleg venous system and shows differences between chronic and acutediseases, methods of treatment and prevention.
Д.Ф.Белоярцев
Відділення хірургії судин інституту хірургії ім. А.В. ВішневскогоРАМН, Москва, Росія
D.F. Beloyartsev
Department of Vascular Surgery, A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
За результатами різних медичних статистичних ісследованійв індустріально розвинених країнах (США, Великобританії, а також в Росії.) Захворюваннями венозної системи нижніх кінцівок страдаетдо 20% населення, що визначає соціальну значимість проблеми.К того ж необхідно враховувати, що в значній кількості випадків (близько 1% населення) у хворих розвиваються ускладнені форми венознойнедостаточності, що супроводжуються стійкою і тривалої інвалідізаціейпаціентов [1,2].
Слід розрізняти хронічні та гострі захворювання вен нижніх кінцівок, а також їх наслідки. До хронічних стани, що врожденниеаномаліі розвитку венозної системи, варикозне розширення подкожнихвен, недостатність перфорантних вен і клапанна недостаточностьглубокіх вен. Серед гострих захворювань виділяють гострий тромбофлебітподкожних або глибоких вен. До наслідків останнього относітсяпосттромбофлебітіческій синдром.
Варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок
Точні причини цього захворювання не ясні, але його виникнення связиваютс спадковими порушеннями еластичності венозної стінки, реалізующімісячерез гормональні впливу і на тлі венозної гіпертензії [3] .У користь такої точки зору говорить факт більш частого развітіяварікозного розширення вен у жінок, що носить сімейний характери проявляється під час вагітності або після пологів.
В основному варикозне розширення відбувається в системі великий подкожнойвени, рідше в системі малої підшкірної, а починається з приток стволавени на гомілки.
Природний перебіг захворювання на початковому етапі досить сприятливий, перші 10 років і більше, крім косметичного дефекту, хворих можетнічего не турбувати. Надалі, якщо не проводиться своевременноелеченіе, починають приєднуватися скарги на відчуття тяжкості, втоми ногах і їх набряклості після фізичного навантаження (тривале ходіння, стояння) або до другої половини дня, особливо в жарку пору року.Слід розрізняти і точно з`ясовувати у пацієнта якого роду сімптомиего турбують. Більшість хворих звертається зі скаргами на Болівія ногах, але при детальному расспросе вдається виявити, що це іменночувство розпирання, важкості, налити в гомілках. При навіть короткомотдихе і піднятому положенні кінцівки вираженість ощущенійуменьшается. Саме ці симптоми характеризують венозну недостаточностьна даному етапі захворювання. Якщо ж мова йде про біль, необходімоісключать інші причини (артеріальна недостатність нижніх кінцівок, гострі венозні тромбози, суглобові болі та ін.).
Подальше прогресування захворювання, крім збільшення колічестваі розмірів розширених вен, призводить до виникнення трофіческіхрасстройств, частіше внаслідок приєднання неспроможності перфорантнихвен і виникнення клапанної недостатності глибоких вен. Трофіческіенарушенія на початковому етапі виявляються локальної гіперпігментаціейкожі, потім приєднується ущільнення (індурація) підшкірно-жіровойклетчаткі аж до розвитку целюліту. Завершується цей процессобразованіем виразково-некротичного дефекту, який може достігатьв діаметрі 10 см і більше, а вглиб поширюватися до фасції. Тіпічноеместо виникнення венозних трофічних виразок - область медіальнойлодижкі, але локалізація виразок на гомілці може бути різною і множественной.На стадії трофічних розладів приєднуються виражений свербіж, печіння в ураженій участке- у ряду хворих виникає мікробнаяекзема. Больовий синдром в області виразки може бути не виражений, хоча частині випадків носить інтенсивний характер. На цьому етапі заболеваніятяжесть і набряклість в нозі стають постійними. Венозні язвиотлічаются від артеріальних тим, що останні розвиваються, начинаяс дистальних відділів кінцівки (зокрема при цукровому діабеті), некротичні дефекти при венозної недостатності сопровождаютсяперіфокальним запаленням, виразки глибокі, з подритимі вертікальнимікраямі, днопоряд з мізерним фібринозно-серозним виділенням покритогрануляціямі, шкіра навколо виразок пігментована, підшкірна клетчаткаіндурірована.
Слід пам`ятати, що медикаментозних засобів, здатних предупредітьдальнейшее прогресування вже виник варикозного расшіреніяподкожних вен, не існує. Єдиним способом такої профілактікіявляется еластична компресія кінцівок. Причому пацієнт долженначінать користуватися еластичними бинтами або панчохами з самого ранку, не встаючи з ліжка, коли підшкірні вени ще не заповнені, і носить протягом всього часу доби, поки він знаходиться на ногах. Іначееффекта від еластичного бинтування не буде. Накладання бінтовнужно починати від кінчиків пальців і рівномірно охоплювати всю кінцівку, не залишаючи вільних ділянок до необхідного рівня. Природно, не всі люди здатні суворо дотримуватися дані правила, а потомуосновнимі методами лікування варикозного розширення вен залишаються хірургіческійі, в меншій мірі, ін`єкційний.

Перш ніж приступити до лікування варикозного розширення вен врачдолжен скласти гранично чітке уявлення про стан глубокіхі перфорантних вен кінцівки. На сьогоднішній день не можна оставлятьні одного хворого без ультразвукового обследованія.Іменно це дослідження, неінвазивний, вкрай інформативне вопитних руках, нетривале за часом і зовсім необременітельноедля пацієнта, стало основним в діагностиці венозної недостаточності.Наіболее сучасною методикою є дуплексне сканірованіес кольоровим допплерівського картування, що дозволяє виявити прохідності стан клапанів глибоких вен, від гомілкових до нижньої порожнистої, напрямок кровотоку в перфорантних і поверхневих венах. Прінедоступності цього методу хворим потрібно провести стандартнуюультразвуковую доплерографію, хоча і поступається в інформативності діагностичної точності. Після широкого впровадження в практікуультразвукових методик роль класичної флебографії в значітельноймере зійшла нанівець. Сьогодні ця методика застосовується достаточноредко, в основному при необхідності реконструктивних операцій (шунтуючих чи пластичних) на глибоких венах кінцівки, ис кожним роком частота виконуваних флебографій знижується благодарянакопленію досвіду і підвищенню можливостей ультразвукової діагностики.
У наші дні класична операція при варикозному розширенні вен, радикальна флебектомія в різних модифікаціях, частіше за Троянову- Тренделенбурга, Бебкокку, наратив, зазнала значних ізмененія.На перше місце перш за все ставляться косметичні требованіяк операції, до яких відносяться застосування маленьких розрізів, атравматичногоінструментів, проведення розрізів шкіри в "правильних","косметичних" напрямках, використання атравматічнихнітей і шва при закритті шкірних покривів. Вважається, що флебектоміясама по собі як хірургічне втручання нічого складного непредставляє, тому в усьому світі її частіше виробляють в общехірургіческіхстаціонарах. Але саме хворі, які пройшли повз спеціалізірованнихфлебологіческіх або ангіохірургіческіх відділень, найчастіше сталківаютсяс рецидивами варикозного розширення вен і грубими косметіческімідефектамі після операцій. Причини рецидивів можна розділити надвоє великі групи. Перша - це похибки хірургічної техніки, часто зустрічаються в неспеціалізованих установах і заключающіесяв унерадикальних флебектомії. Друга група пов`язана з неполнойдоопераціонной діагностикою. У пацієнтів пропускають (НЕ проводітсяультразвуковое дослідження) виражену недостатність клапановглубокіх вен або неспроможність перфорантних, і стандартновиполняемая флебектомія втрачає будь-який сенс, тому що сохраняетсяпрічіна варикозного розширення. Цим хворим потрібно расшіреніехірургіческого втручання, що включає перев`язку перфорантнихвен і / або корекцію клапанного апарату глибоких вен.
Показання до ін`єкційної терапії (склеротерапії) при варікозномрасшіреніі вен дебатуються досі. Метод полягає у введенні розширену вену склерозирующего агента, подальшу її компресію, запустевание і склерозування. Сучасні препарати, іспользуемиедля цих цілей досить безпечні, тобто не викликають некрозакожі або підшкірної клітковини приекстравазальний введенні. Частьспеціалістов користується склеротерапіїпрактично при всіх формахварікозного розширення вен, інші ж відкидають метод напрочь.Скорее за все, істина лежить десь посередині, і молодим женщінамс початковими стадіями захворювання має сенс застосовувати ін`екціоннийметод лікування. Єдино, що вони повинні бути обов`язково предупрежденио можливості рецидиву (більш високому, ніж при хірургічному втручанні), необхідності постійно носити протягом тривалого часу (до3 - 6 тижнів) фіксуючу компресійну пов`язку, ймовірності того, що для повного склерозування вен може знадобитися несколькосеансов.
До групи хворих з варикозним розширенням вен слід отнестіпаціентов з телеангіоектазії ("судинні зірочки") І сітчастимрозширенням дрібних підшкірних вен, оскільки прічіниразвітія цих захворювань ідентичні. В даному випадку тільки склеротерапіяявляется єдиним методом лікування після виключення пораженіяглубокіх і перфорантних вен.
Недостатність перфорантних вен нижніх кінцівок
Ізольовано захворювання зустрічається досить рідко. Найчастіше недостаточностьперфорантних вен поєднується з варикозним розширенням подкожнихвен або розвивається у хворих з посттромбофлебітичний сіндромомвследствіе порушення венозного відтоку від кінцівки. Клініческаякартіна при ізольованій недостатності перфорантних вен аналогічнатаковой при варикозному розширенні. Візуально відзначається болеевираженний набряк, може не виявлятися розширення підшкірних венголені, швидше виникають і важче протікають трофічні расстройства.В плані диференціальної діагностики слід враховувати, що еслітрофіческіе розлади носять цікулярний характер, то мова йде, швидше за все, про посттромбофлебитическом синдромі. При недостаточностіперфорантних вен трофічні порушення обмежуються якою-лібоіз поверхонь гомілки (латеральна, медійна, задня).
Інструментальна діагностика грунтується на точній топіческойлокалізаціі патологічно функціонуючих перфорантних вен з помощьюдуплексного сканування з кольоровим доплерівським картірованіем.Прі помірно виражених набряках і відсутності трофічних ізмененійдостаточно використання еластичної компресії. У остальнихслучаях хворі вимагають оперативного лікування. Це досить сложнийраздел хірургії, так як багато хворих з недостатністю перфорантнихвен мають великі виразкові дефекти. У частині випадків добітьсясамостоятельного закриття трофічної виразки після корекції венозногокровотока (перев`язка перфорантних вен) не вдається, і таким паціентамтребуется одномоментна або відстрочена пластика виразкового дефекта.Осложняет ситуацію необхідність проведення розрізів через трофіческіізмененние ділянки шкіри, після чого операційні рани погано зажівают.В останні роки для виключення цих моментів стали іспользоватьс успіхом ендоскопічні способи перев`язки перфорантних вен, що дозволило різко знизити число ускладнень в послеопераціонномперіоде і скоротити терміни перебування хворих в стаціонарі.
Недостатність клапанів глибоких вен
Ця поразка вен також рідко зустрічається ізольовано. Клініказаболеванія проявляється набряками, втомою і вагою в ногахпрі фізичному навантаженні, до кінця дня, особливо в жаркий времягода. Діагностика захворювання заснована на дуплексном сканірованііс кольоровим допплерівського картування. При цьому слід пам`ятати, що клапаннанедостатність глибоких вен може носити скритийхарактер і не виявлятися в горизонтальному положенні паціента.Прі переході ж його в вертикальну позицію при ультразвуковомісследованіі може визначатися чіткий венозний рефлюкс.
При помірній недостатності клапанів глибоких Вендль лікування досить еластичної компресії. При значітельномрефлюксе хворим показані корегуючі операції на клапанах глубокіхвен. Оптимальна операція на сьогоднішній день не визначена, чащеіспользуются екстравазальна корекція клапанів спіраллю по Веденському, пересадка сегмента підшкірної вени з нормально функціонірующімклапаном, пластика стулок неспроможного клапана. При сочетанііпораженія клапанів глибоких вен з варикозно-розширеними подкожнимівенамі і / або недостатністю перфорантних вен, вмешательстводополняется Флебектомія і / або перев`язкою перфорантних вен.
Гострий тромбофлебіт великої підшкірної вени
Гострий тромбофлебіт великої підшкірної вени та її приток являетсяодним з найбільш типових ускладнень при варикозному расшіренііподкожних вен нижніх кінцівок. Клінічна картина заболеваніяпроявляется раптовою появою гіперемії по ходу великий подкожнойвени, болями в спокої і при пальпації м`яких тканин навколо воспаленнойі тромбированной вени, часто вдається промацати тяж в просветевени. Можуть спостерігатися явища пахового лімфаденіту, температуратела підвищується рідко. Процес починається, як правило, в верхнейтреті гомілки, і поширюється проксимально, до гирла большойподкожной вени, іноді дуже швидко, протягом декількох годин, практично ніколи не залучаючи притоки великої підшкірної венина значному протязі. Один з варіантів тромбофлебіту подкожнихвен, мігруючий тромбофлебіт при тромбангіїті Бюргера, навпаки, частіше обмежується венами гомілки, вражаючи не тільки стовбур большойподкожной вени, але і її притоки на протязі. У даннойсітуаціі процес рідко поширюється на стегно, в зв`язку з чемпрі тромбангіїті проводиться тільки симптоматична терапія.
Лікування класичного тромбофлебіту великої підшкірної вени начінаетсяс введення прямих антикоагулянтів, нестероїдних протівовоспалітельнихсредств, препаратів, що поліпшують венозний відтік і реологіческіепоказателі крові, мазевих компресів місцево і еластичного бінтованіяконечності. Як тільки проксимальний ділянку гіперемії або інфільтраціідостігает межі верхньої і середньої третини стегна, хворому показанаоперація - перев`язка великої підшкірної вени на рівні сафенофеморальногосоустья для профілактики тромбоемболії легеневої артерії. У времятакой операції не можна видаляти тромбірованний стовбур і варикозно-расшіренниевени. В організмі протікає процес активного запалення, і вероятностьгнойних ускладнень дуже висока, не кажучи про те, що в остромперіоде не можна буде досягти косметичного ефекту. Хворі, пренесшіе перев`язку сафенофеморальне соустя з приводу остроготромбофлебіта великої підшкірної вени, підлягають флебектомії через2 - 3 міс, в "холодному" періоді для попередження повторнихтромбофлебітов.
Представлена вище концепція про рівень поширення процесу, що вимагає хірургічного втручання, була переглянута послевнедренія в практику дуплексного сканування. Виявилося, чточасто при візуальної і пальпаторной оцінці висоти тромбозу набедре як низькою, за даними ультразвукового дослідження імеетсятромбоз сафенофеморальне соустя або навіть флотірующій в общуюбедренную вену тромб. В даний час будь-який хворий з подозреніемна гострий тромбофлебіт великої підшкірної вени повинен пройти дуплексноесканірованіе для визначення ризику розвитку тромбоемболії легочнойартеріі. При можливості поширення тромбу в глибоку венознуюсістему обсяг операції розширюється для ревізії спільної бедреннойвени.
Гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок
Причини захворювання точно не встановлені. Відомо, що процессначінается при поєднанні ушкодження судинної стінки, стазекрові і порушення реологічних властивостей крові. Рассматріваетсямного факторів ризику, як, наприклад, прийом молодими женщінаміоральних контрацептивів, об`ємні утворення малого тазу і забрюшіннойклетчаткі, тривалий постільний режим, параплегія, послеродовойперіод, онкологічні захворювання, проте, конкретних причин значній кількості випадків виділити складно.
Патогенез захворювання полягає в гострому виникненні препятствіявенозному відтоку і перерозподілу крові по коллатералям нафоне запалення венозної стінки. Далі починається процес реканалізаціітромбірованних вен і відновлення патологічного кровотокапо ним. Цей період закінчується до 6-го місяця. Навіть в реканалізованнихвенах кровотік не набуває нормальний характер оскільки просветвени не досягає вихідного діаметра, а деструкція клапанів послеперенесенного тромбозу призводить до ретроградного току крові.
Клінічно початок захворювання проявляється різким вознікновеніемболевого синдрому, набряком кінцівки і синюшностью шкірних покровов.Локалізація симптомів залежить від висоти тромбозу і обшірностіпораженія. Якщо процес вражає нижню порожнисту вену, то вознікаетдвусторонній набряк кінцівок. При проксимальному залученні подвздошногосегмента відзначається односторонній набряк всієї кінцівки. Тромбозбедренно-підколінної зони супроводжується симптомами пораженіяніже колінного суглоба, як і оклюзія всіх вен гомілки. Вираженностьболевого синдрому і розладів кровообігу в значітельноймере визначається ступенем залучення декількох сегментів і состояніемколлатерального відтоку. Для гострих венозних тромбозів глубокіхвен характерною ознакою є болючість м`язів і тканейпо ходу судинно-нервових пучків. Слід пам`ятати про возможностітромбоза м`язових вен гомілки, при яких клініка заболеваніяідентічна описаної, але порушення прохідності магістральних Веннето. Іноді зустрічаються ізольовані тромбози однією з магістральних (або їх пари) вен гомілки. В цьому випадку клініка захворювання проявляетсялішь болями. Вкрай рідко при вираженому ураженні магістральнихвен і поганих шляхах колатерального відтоку при гострому венозномтромбозе виникає венозна гангрена, в цьому випадку требуетсяампутація кінцівки.
Інструментальна діагностика захворювання заснована на дуплексномсканірованіі з кольоровим допплерівського картування, позволяющемточно визначити рівень і широту залучення вен в тромботіческійпроцесс. При ураженні клубових і нижньої порожнистої вен необходімаретроградная каваграфія для виявлення флотирующих тромбів, чтоімеет величезне значення для попередження тромбоемболії легочнойартеріі.
Основним способом максимально допомогти хворому при тромбозі глубокіхвен і максимально запобігти тяжким циркуляторні расстройстваявляется операція. Чим раніше виконана тромбектомія, тим большешансов на відновлення нормального відтоку по глибоких венамконечності. Вважається, що виконання тромбектоміі на 10 - 14-есуткі вже неефективно через щільний спаяніем тромбу з венознойстенкой і руйнуванням клапанів. При наявності флотирующих тромбовв клубових і нижньої порожнистої венах на таких пізніх термінах показанаендоваскулярная установка в нижньої порожнистої вени кава-фільтра - пристрою, здатного затримати тромб при відриві його з вен кінцівки іпредупредіть тромбоемболію легеневої артерії. При неможливості неефективності тромбектоміі проводиться консервативна терапія, метою якої є припинення вже розпочатого процесу тромбоутворення, досягнення найбільш швидкого і максимально повної реканалізації розробка колатеральних шляхів відтоку. Консервативні меропріятіявключают в себе призначення прямих антикоагулянтів (гепарину внутрішньовенно) .Нагрузочная доза гепарину 5000 - 10 000 ОД. Величина последующіхдоз залежить від показника часткового тромбопластинового часу (яке повинно в 1,5 - 2 рази перевищувати нормальні показники) .Цим досягається адекватна антикоагуляція при малій частоті геморрагіческіхосложненій. На фоні гепаринотерапії починають пероральний пріемварфаріна. При глибоких венозних тромбозах вкрай обережно необходімоотносіться до еластичної компресії. У хворих з едінственнимпутем відтоку через велику підшкірну вену бинтування може лішьухудшіть стан кінцівки.
посттромбофлебітичний синдром
Посттромбофлебітичний синдром являє собою симптомокомплекс, що розвивається у хворих, які перенесли гострий тромбоз глибоких вен, і є наслідком циркуляторних розладів у конечностііз неспроможність клапанного апарату глибоких вен послетромбоза в ділянках реканализации, відсутність прохідності глубокіхвен в нереканалізованних сегментах і клапанної недостаточностіподкожних і перфорантних вен в зв`язку з перевантаженням венозних кровотокомкак основних шляхів колатерального відтоку.
Клінічна картина при зазначеному синдромі досить багатогранна, характеризується як симптомами хронічної венозної недостатності (стомлюваність, набряки, важкість у ногах аж до неможливості протягом будь-якого більш-менш тривалого временінаходіться в вертикальному положенні), так і швидко вознікающіміі важко протікають трофічними розладами. Дуже частоеті хворі стають важкими і стійкими інвалідами.
Завдання надання медичної допомоги таким пацієнтам сильно затрудненаі вирішується дуже індивідуально в кожному випадку. Лише небольшойгруппе хворих можна допомогти шляхом видалення розширених подкожнихвен або перев`язки перфорантних. Ще меншій кількості пацієнтів показанишунтірующіе операції на венозній системі, спрямовані на восстановленіепроходімості і клапанної спроможності глибоких вен. Больниес посттромбофлебітичний синдромом приречені на довічний пріемпрепаратов, що поліпшують реологічні властивості крові і состояніевенозного відтоку, і на носіння еластичних панчіх (або бинтів) .Однак, як говорилося вище, еластична компресія помогаетім не завжди. Дуже важливо стежити у таких хворих за состояніемвенозной системи нижніх кінцівок за допомогою періодичних ультразвуковихісследованій.
Вроджені захворювання венозної системи
За своїм характером ці захворювання нагадують "врожденнийпосттромбофлебітіческій синдром". Причини таких пораженійточно не відомі, але, мабуть, основну роль грають тератогенниееффекти в період (8 - 12 тижнів) закладки судинної системи ембріона.Віди поразки вен дуже різноманітні. Сюди відносяться і отсутствіеілі гіпоплазія магістральних венозних стовбурів, відсутність ілінесостоятельность клапанів глибоких і поверхневих вен, наявність"зайвих", Патологічно сформованих вен (латеральнаяембріональная вена) і т.д. Все сказане щодо посттромбофлебітіческогосіндрома справедливо і для вроджених захворювань вен, за однімісключеніем. Клінічна картина захворювання виникає у болеемолодих хворих, частіше хвороба проявляється в пубертатному віці, але можливості допомогти їм ще більш обмежені, а клінічні проявленіяболезні, як правило, важче.
На закінчення відзначимо, що проблема лікування венозної недостаточностініжніх кінцівок далека від вирішення. На жаль, неосложненниезаболеванія вен нижніх кінцівок не завжди користуються заслуженнимвніманіем лікарів, особливо нехірургічного профілю. Зовні паціентис венозною недостатністю нижніх кінцівок часто проізводятвпечатленіе здорових і активних суб`єктів протягом долгіхлет. Але це, на жаль, не завжди так. Стикаючись в качествеангіохірурга з ускладненими і запущеними випадками, отчетлівовідішь, як багато було упущено тоді, коли ці хворі находілісьв компенсованій стадії захворювання. Сподіваємося, що представленнийкраткій огляд по лікуванню венозної недостатності нижніх конечностейпоможет краще орієнтуватися в стані проблеми лікарям, непов`язаним з хірургією судин.
література:
1. А.В. Гавриленко, С.І. Зник, Ф.А. Радкевич. Хірургіческіеметоди корекції клапанної недостатності глибоких вен ніжніхконечностей.- Ангіологія і судинна хірургія. - 1997. - № 2.- С. 127 - 34.
2. Jimenez Cossio JA. Епідеміологія варикозних захворювань. -Флеболімфологія. - 1996. - № 1. - С. 8 - 12.
3. Bergan JJ. Advances in evaluation and treatment of chronicvenous insufficiency. - Angiology and Vascular Surgery. - 1995.- № 3. - P. 59-80.