Хірургія сепсис новонароджених.

URL

Визначення і частота. Неонатальний сепсис - це клінічний сіндромсістемного захворювання, що супроводжується бактеріємією і встречающегосяв перший місяць життя. Частота первинного сепсису складає 1-8на 1000 живонароджених. Летальність висока (13-50%), максимальна-серед недоношених новонароджених і дітей з раннім появою імолніеносним плином зоболеванія.
Патофізіологія. З урахуванням патогенезу можна виділити 3 різні клініческіеформи сепсису новонароджених: ранній, пізній і внутрішньолікарняних.
Ранній сепсис діагностується в перші 5-7 днів життя і зазвичай являетсямного системним захворюванням в клінічній картині симптомів дихательнойнедостаточності. При цій формі сепсису інфікування новорожденногопроісходіт в перинатальному періоді. Деякі інфекційні агенти, особливо трепонеми, віруси, лістерії і, можливо, гриби роду Candidaмогут потрапляти в організм плоду гематогенним шляхом трансплацентарно.Інфіцірованіе іншими мікроорганізмами відбувається в процесі родов.После розриву навколоплідних оболонок мікрофлора з піхви по восходящемупуті може проникати в амніотичну рідину і до плоду . У результатеразвівается хориоамнионит, що веде до інфікування і заболеваніюплода. Аспірація навколоплідних вод плодом або новонародженим обуславліваетразвітіе дихальних розладів. Наявність в навколоплідних водах первороднойсмазкі або меконію знижує їх природні бактеріостатичні свойства.Наконец, новонароджений стикається з вагінальної флорою під времяпрохожденія по родових шляхах. При цьому в першу чергу проісходітколонізація шкіри, носоглотки, ротоглотки, кон`юнктиви і пуповіни.Травма слизових оболонок цих органів може вести до інфіцірованіюребёнка.
Пізній сепсис. Зазвичай його діагностують на 2-3-му тижні жізні.Так як збудники ті ж, що і раннього сепсису, ймовірно, інфіцірованіепроісходіт вагінальної флорою. Причини пізнього появи клініческіхсімптомов захворювання, переважання серед них симптомів пораженіяцентральной нервової системи і меншою вираженості загальних сімптомові кардіореспіраторний розладів неясні. Транспорт матерінскіхантітел до її власної вагінальної флорі є определяющімфактором, від якого залежить, чи захворіє інфікований новорожденнийілі немає, особливо в разі інфекції, викликаної стрептококом групи.
Внутрішньолікарняних сепсис. Ця форма сепсису зустрічається у новорожденнихіз групи високого ризику. Патогенез визначається основним захворюванням, ослабленням дитини, наявністю флори в обладнанні неонатальногоцентра, використанням інвазивних методів діагностики та моніторінга.Новорожденние, особливо недоношені мають підвищену воспріімчівостьк інфекцій внаслідок неможливості імунної системи на будь-якому уровнееффектівно локалізувати і знешкодити бактеріальну інвазію.
Збудники. Головні збудники сепсису новонароджених з временемменяются. Слід окремо розглядати первинний і внутрібольнічнийсепсіс. Первинний сепсис зазвичай викликається піхвової флорою. Поданим більшості неонатальних центрів провідна роль прінадлежітстрептококку групи В, на другому місці - грамоотріцательная кішечнаяфлора, особливо Escherichia coli. До інших збудників относятсяListeria monocytogenes, Staphylococcus, стрептококи інших груп (включаючи ентерококи), анаероби, Haemophlus influenzae. Крім того, первинний неонатальний сепсис може викликатися рідко встречающімісямікроорганізмамі. Флора, що викликає внутрішньолікарняних сепсис, у разлічнихцентрах різна. Домінує сіафілококк (особливо Staphylococcusepidermidis), грамоотріцательние палички (включаючи Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus) і гриби.
Фактори ризику.
Недоношеність і низька маса тіла. Недоношеність - едінственнийнаіболее значимий фактор, корелює з розвитком сепсису. З уменьшеніеммасси тіла ризик виникнення сепсису пропорційно збільшується.
Розрив навколоплідних оболонок. Передчасний розрив околоплоднихоболочек і тривалий (понад 24 год) безводний період також являютсяфакторамі ризику.
Лихоманка у матері до і особливо після пологів.
Інфекція сечовивідних шляхів і статевих органів та інші осложненіяв акушерському анамнезі.
Зміни амніотичної рідини. Меконіальної, смердючі, мутниеоколоплодние води.
Реанімація новонародженого в пологовому залі.
Багатоплідна вагітність.
Інвазивні процедури. Інвазивний моніторинг, штучна вентіляціялёгкіх або парентеральне харчування.
Галактоземия.
Введення препаратів заліза.
Інші фактори. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка. Определённуюроль грає різний стан імунного статусу. Сепсис частіше встречаєтсяу чорношкірих новонароджених, але це можна пояснити більш високойчастотой передчасного вилиття навколоплідних вод, лихоманкою уматері і низькою масою тіла при народженні. До додаткових факторамріска відносять низький соціально-економічний рівень, але знову етоможно пояснити низькою масою тіла при народженні.
Грудне вигодовування підвищує резінстентность новонародженого кінфекціі шляхом передачі йому материнських антитіл та інших защітнихфакторов.
Клінічні прояви. Попередній діагноз сепсису являетсяклініческім, так як спонукає до початку терапії до отримання результатовпосевов. Клінічні ознаки і симптоми сепсису неспецифічні ідіфференціальний діагноз доводиться проводити з великим числом заболеваній.К них відносяться хвороби обміну речовин, респіраторний дистрес-синдром (РДС), хвороби, хвороби крові, центральної нервової системи, сердцаі інші інфекційні захворювання (наприклад, внутрішньоутробні інфекції). до найбільш часто зустрічається ознаками та симптомами сепсису относятсяследующіе: зміна в поведінці дитини, млявість, відмова від грудей, падіння маси тіла, втрата фізіологічних рефлексів, повишеніетемператури.
Для діагностики сепсису важливі анамнестичні дані. Проведённиенаблюденія показали, що виняткове значення в генезі сепсісановорожденних мають стан здоров`я матері, особливості родовогоакта, зокрема тривалість безводного періоду.
Одним з найбільш частих симптомів інтоксикації є вираженнаявялость дитини. Загальна млявість може бути обумовлена не толькосепсісом. Нерідко цей симптом є наслідком енцефалопатіі.Однако млявість при септичній інтоксикації супроводжується другімісімптомамі, сукупність яких і дає можливість заподозрітьсепсіс і поставити правильний діагноз. У деяких випадках у доношеннихноворожденних відзначається загальне занепокоєння, особливо на начальнихетапах захворювання, коли тільки формується піеміческіе вогнища.
Важливе значення в характеристиці загального стану больногоімеют такі симптоми, як відмова від грудей, відрижки, блювота. Чембольше вираженість цих симптомів, тим важче септичний процесс.Частие блювоти --очень грізний ознака, що вказує на возможностьразвітія менінгіту і перитоніту.
Певне значення надається масі тіла хворого з сепсисом, а також динаміці цього показника. Важливе значення для установленіядіагноза "сепсис" має такий сімптон, як вторинне паденіемасси тіла на тлі відсутності гіпогалактікі у матері. Нерідко убольних відзначаються виражені щоденні коливання маси тіла. Через заповязок з приводу різних пиемических вогнищ стежити за дінамікоймасси тіла часом буває нелегко. При дуже важкому стані больногоможет спостерігатися парадоксальна картина, коли у дитини навіть увелічіваетсямасса тіла, що пов`язано або з неправильно проведеної інфузіоннойтерапіей, або з набряклим синдромом. Стійкі рівномірні прібавкімасси тіла в більшості випадків служать орієнтиром, свідетельствующімо позитивні зрушення, пов`язаних із зворотним розвитком септіческогопроцесса. Таким чином, крива маси може характеризувати адекватностьтерапіі. Характер температурної реакції при сепсисі може бути разлічним.Фебрільная температура відзначена у 24%, субфебрилітет - у 72% детей.Нормальная температура тіла у хворих з сепсисом зустрічалася тольков 4%. Найбільш часто лихоманка при сепсисі новонароджених держітсянесколько днів, нерідко з великими розмахами протягом доби. Ввипадках неадекватної антибактеріальної і антипіретичну терапііліхорадка рецидивує. Поліаденіт зустрічається при сепсисі у доношеннихноворожденних нечасто, що підтверджується і даними інших ісследователей.Значітельно частіше цей симптом зустрічається у недоношених. Очевидно, це обумовлено більш ранньої, можливо і пренатальної, стімуляціейіммунной системи у цієї групи дітей. Важливою ознакою для своевременнойдіагностікі сепсису може з`явитися жовтяниця. За нашими даними, онаотмечалась у 47% хворих з сепсисом. У більшості хворих з сепсісомжелтуха мала кон`югаційний характер з переважним повишеніемнепрямого білірубіну. Тільки в поодиноких випадках спостерігалося заметноенарастаніе прямого білірубіну, що є прогностично неблагопріятнимпрізнаком розвитку септичного гепатиту. Однак збільшення колічествапрямого білірубіну іноді може бути обумовлено синдромом сгущеніяжелчі, в генезі якого грає роль не тільки інфекційна патологія, а й інші відхилення від норми в період новонародженості (сіндромдихательних розладів, енцефалопатія та ін.). Для діфференціальнойдіагностікі, а також і з лікувальною метою в шлунок дитини череззонд вводиться 25% розчин магнію сульфату по 5 мл 2 рази на деньв протягом 3 днів. У тих випадках коли після курсу жовчогінною терапіізначітельно зменшується жовтяниця і знижується рівень прямого білірубіну, слід вважати, що у дитини був синдром згущення жовчі. У протівномслучае можливість септичного гепатиту стає вельми реальной.Желтуха при сепсисі з`являється на 1-е або 2-е добу, а іноді ісразу після народження, тоді як фізіологічна жовтяниця найчастіше всегообнаружівается на 3-4-ту добу життя. Септическая жовтяниця, як правило, більш тривала: вона тримається не менше 2,5-3 тижнів. Гіпербілірубінеміяредко перевищує критичний рівень (більше 300-320 ммоль / л), требующійзаменного переливання крові. Збільшення печінки у хворих з сепсісомвстречается досить часто. Воно буває не дуже значним: ніжнійкрай виступав на 3,5-4 см з під реберної дуги. При вкрай тяжёломтеченіі сепсису, як правило, виявлялася гепатомегалія. Весьмаредко ми спостерігали розвиток септичного гепатіта.Абсцедірованіепечені при сепсисі зустрічається дуже рідко. Нерідко септіческійпроцесс протікає на тлі енцефалопатії. Ступінь вираженості етогосіндрома може бути різною. Найбільш часто поєднання енцефалопатії сепсису зустрічається рідше. Важливою ознакою для діфференціальнойдіагностікі сепсису є зміна гемограми. У розпал заболеваніянаіболее важливим, з диференційно-діагностичної точки зору, є підвищення кількості лейкоцитів в одиниці об`єму крові.Гіперлейкоцітоз (більше 25 (109 / л) і виражену лейкопенію (менее4,5 [dig1] (109 / л) при сепсисі спостерігали відповідно у 25 і 18% випадків. Це дає підставу стверджувати, що для септичного процессахарактерни різкі зрушення в кількості лейкоцитів. нейтрофільоз уноворожденних з сепсисом відзначався в 80% випадків-зрушення лейкоцітарнойформули вліво - у 70% хворих з сепсисом. Дуже цінним гематологіческімпоказателем є ШОЕ, збільшення якої зазначалося у 66% больнихс сепсисом, причому збільшення ШОЕ від 16 до 30 мм / год спостерігалося У20% дітей, а більше 30 мм / год - в 23% випадків. Діагностична ценностьгематологіческіх показників в значній мірі підвищується, якщо вони оцінюються в комплексі. Анемія при сепсисі новорожденнихв даний час виявляється часто. У розпізнаванні сепсису определённоезначеніе має кількість загального білка і білкових фракцій сивороткікрові. Зміст (-глобулінової фракції до певної міри характерізуетактівность запального процесу в організмі значно увелічівается.По нашими даними, у більшості хворих з сепсисом (66,6%) содержаніеобщего білка було знижено, а (1 і (2-глобуліновие фракції белказначітельно підвищували норму. Гамма -глобулінової фракція в разгарезаболеванія у 18,1% дітей була знижена, а в 24,2% випадків - повишена.Прі одужання у більшості хворих з сепсисом зазначалося увеліченіегамма-глобулінової фракції сироваткового білка, що в якийсь мереотражает адекватний стан гуморального імунітету. Вираженноесніженіе гамма-глобулінової фракції в розпал захворювання являетсянеблагопріятним прогностичним ознакою. Проаналізовано частотавстречаемості окремих груп крові у дітей з гнійною інфекціей.Наіболее часто визначалася група а (II) - при сепсисі - в 41% випадків, а при ЛГІН - у 50% хворих. Ці цифри відповідають звичайній частотегруппи А (II) в популяції. Цікава закономірність виявлена пріізученіі частоти групи в (III), яка зазначена у 35% больнихсепсісом і лише в 13% випадків - при ЛГІН. Діагностичний коеффіціентданного показника, розрахованого на основі послідовного статістіческогоаналіза Вальда, склав 4,3 бала. Деяку діагностичну ценностьімеет визначення діфеніламіновая показника (ДФА). У розпал септіческогопроцесса відзначається підвищення ДФА до 230-235 од. (При нормі 180-200ед.), А при несприятливому перебігу хвороби - до 240 од. і вище.У тих випадках, коли захворювання закінчувалося одужанням, спостерігалося зниження рівня ДФА до норми. При сепсисі часто находіліізмененія в сечі. Токсичні зміни у вигляді невисокої протеїнурії, помірної лейкоцитурії і микрогематурии відзначені у 68% больних.Практіческого лікаря повинен насторожувати така ознака, як "вторічновскрившійся пупок", Коли після періоду, здавалося б, полностьюзажівшей ранки вона знову починає мокнути і гноїтися. Даний сімптомвсегда свідчить про тривале перебування мікробів в пупочномкомлексе. причиною симптому "вдруге виявило пупка"може бути флебіт пупкової вени. Ця поразка зустрічається преімущественнопрі сепсисі. Для пренатального сепсисі характерно більш раннє проявленіеклінікі хвороби. При цьому варіанті відсутня "світлий проміжок"між пологами і першими ознаками захворювання-відразу після рожденіяотмечается досить виражена жовтяниця. Для інтранатального інфіцірованіябольшое значення мають стан плаценти, характер околоплоднихвод і тривалість безводного періоду. При септікопіеміческойформе сепсису виявляються окремі вогнища гнійної інфекції, такіекак: остеомієліт, флегмона, гнійний менінгіт, ураження шлунково-кишковоготракту, перитоніт, пневмонії, пієлонефрит, ураження шкіри, парапроктит, кон`юнктивіт, отит та ін.
-------------------------------------------------------------------------------;