Сепсис у новонароджених дітей: симптоми, лікування, причини, ознаки

Причини сепсису у новонароджених дітей

Збудниками сепсису можуть бути умовно-патогенні штами як грамнегативних - кишкова паличка, синьогнійна паличка, протей, клебсієла, ентеробактерій, так і грампозитивних бактерій - стафілококи золотисті, епідермальні, стрептококи групи В, лістеріі- анаероби - пептострептококів, бактероїди, фузобактерии, клостридії та ін. Нерідко збудниками можуть бути патогенні гриби.

Госпітальні інфекційні процеси розвиваються у 1-3% дітей пологового будинку і 20-25% хворих новонароджених, які перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Особливо важко протікає синьогнійна госпітальна інфекція, практично завжди вона є вторинною інфекцією, нашарувалися на вже наявну інфекцію у хворого. Місцями проживання синьогнійної палички в стаціонарах і пологових будинках зазвичай є зволожувачі апаратів ШВЛ, кувезів, з`єднувальні трубки апаратів, раковини, крани. Колишні дезінфікуючі засоби (хлорамін, фурациллин, риванол, хлоргексидин) є неефективними щодо синьогнійної палички і клебсієли.

Змішане інфікування при сепсисі може бути вірусно-мікробних, Мікоплазмові-мікробним, микробно-мікробним.

Сприятливі фактори:

1. Фактори, що знижують природні бар`єрні властивості організму - багатоденні катетеризації пупкової і центральних вен, інтубації трахеї, ШВЛ, важкі ГРВІ та інші ураження шкіри (опіки, травматизація шкіри під час пологів або при хірургічних втручаннях), дисбактеріози.
2. Фактори, що пригнічують імунну реактивність новонародженого - ускладнений перебіг антенатального періоду-спадкові імунодефіцитні стани, дефекти харчування вагітної.
3. Фактори, що збільшують ризик бактеріального обсіменіння дитини госпітальної флорою - безводний проміжок 12 годин, несприятлива санітарно-епідемічна обстановка в пологовому будинку.
4. Поява гнійно-запального захворювання протягом першого тижня життя.

патогенез. Вхідними воротами інфекції є: пупкова ранка і слизові оболонки (на місці ін`єкцій, катетеризації, інтубацій, зондів та ін.), Кишечник, легені, дуже рідко - середнє вухо, сечовивідні шляхи, очі.

Джерелом інфекції можуть бути: мати, персонал, хвора дитина.

Для розвитку септичного процесу мають значення властивості збудника та стан макроорганізму. Збудники, що викликають септичний процес, мають підвищену вірулентністю (патогенністю) і стійкістю до антибіотиків. Стан макроорганізму визначається станом його імунітету. Кров при сепсисі є не тільки місцем переміщення бактерій, але і місцем їх розмноження. При кількості мікробів в крові, що досягає критичної маси, виникає сприйнятливість організму до інфекції, пошкоджуються тканинні захисні бар`єри, знижується активність фагоцитозу.

При тяжкому перебігу сепсису, особливо викликаному грамнегативною флорою, в крові накопичуються деякі біологічно активні речовини (цитокіни), що виробляються клітинами імунної системи, які викликають розвиток септичного шоку, від якого може настати смерть хворого за відсутності септичних вогнищ і навіть при негативних бакпосева. Важливою ланкою в патогенезі сепсису у новонароджених є нейтропенія і дефект фагоцитозу.

Фактором високого ризику розвитку сепсису є спадкові та набуті імунодефіцитні стани. Набуті імунодефіцитні стани виникають на тлі внутрішньоутробних вірусних інфекцій - герпесу, цитомегалії та ін. Є генотипическое нахил до розвитку сепсису.

Симптоми і ознаки сепсису у новонароджених дітей

У початковому періоді сепсису виявляються місцеві гнійні вогнища в місці вхідних воріт або метастатичні вогнища (омфаліт, кон`юнктивіт, гнійно-запальні захворювання шкіри і підшкірно-жирової клітковини, отит і т.д.), з`являються ознаки токсикозу - зниження апетиту або відмова від їжі, не додають в масі тіла або відзначається її спад, здуття живота, задишка, швидка охлаждаемость при огляді. З`являється характерний вигляд хворого, званий «септичний хабітус»: шкірні покриви з сірим або жовтяничним відтінком, геморагіями, гнійників, ділянками ущільнення підшкірно-жирового шару, зниження тургору тканин, здуття живота з набряком передньої черевної стінки внизу живота, з вираженою венозної сетью- відрижка , часто з жовчю, блювота, нестійкі випорожнення, відмова від їжі-загострені риси обличчя, збільшення печінки і селезінки.

За перебігом сепсис може бути блискавичний, гострий, підгострий.

блискавичний перебіг сепсису: клінічно протікає як септичний шок. У першій фазі при грампозитивних інфекціях (стафілококи, стрептококи) відзначаються лихоманка, озноб, гіперзбудливість ЦНС. При грамнегативних інфекціях виявляються симптоми пригнічення ЦНС, гіпотермії, зниження артеріального тиску.

У другій фазі шоку розвивається серцево-судинна недостатність - тахікардія, задишка, акроціаноз, пастозність підшкірно-жирової клітковини або набряки, збільшення печінки. Характерна плямиста блідість або сірість шкіри (мармуровість), геморагічні висипання на шкірі, ДВС-синдром - кишкові, легеневі кровотечі, кровоточивість з місць ін`єкцій, олігурія або анурія, жовтяниця, погіршуються неврологічні порушення, можлива поява некрозів шкіри.

гострий сепсис. Може протікати в септікопіеміческой і спетіцеміческой формі.

Септикопіємічна форма: підвищення температури тіла до 38 ° -40 ° С, різко виражені явища інтоксикації, множинні гнійні вогнища (остеомієліт, деструкція легких, гнійний отит, абсцеси, флегмони, флебіти), геморагічний синдром, анемія, спад маси тіла.

Септіцеміческая форма: виражені симптоми інтоксикації без наявності гнійних вогнищ інфекції.

Підгострий перебіг: виражена інтоксикація, підйоми температури можуть бути короткочасними, поступово по черзі з`являються осередки інфекційного запального процесу (пневмонія, отит, ентерит і ін.).

Особливості перебігу сепсису у недоношених дітей. У перші дні і тижні життя такі симптоми як задишка, напади апное, відсутність смоктального рефлексу і збільшення маси тіла, м`язова гіпотонія, гіпорефлексія, млявість, швидка охлаждаемость, відрижка, блювота, нестійкий стілець, здуття живота, набряки, блідість або желтушность шкіри, ущільнення підшкірно-жирового шару. Температура субфебрильна або нормальна. На тлі терапії стан може тимчасово покращитися, але при відміні лікування стан може знову погіршитися, з`являються симптоми некротизирующего ентероколіту, пневмонії, менінгіту.

Стафілококові сепсис. Менінгіт протікає з лихоманкою, порушенням, вибухне джерельця, монотонним різким криком, судомами, закидання голови, здуттям живота, блювотою, відрижкою, діареєю.

Остеомієліт - запалення кісткового мозку, що поширюється на речовину кістки і окістя. Мікроби потрапляють в кістку гематогенно. Захворювання починається гостро з підвищення температури до 39 ° С, з`являється обмеження рухливості кінцівки, болючість при пасивних рухах. Потім з`являється припухлість суглоба, пастозність в його області, при прориві гною з-під окістя в м`які тканини з`являється гіперемія шкіри, розм`якшення.

При сепсисі, викликаному грамнегативною флорою (Кишковою паличкою, синьогнійної палички та ін.) Виявляються симптоми: токсикозу з пригніченням ЦНС - млявість, адинамія, відмова від грудей, слабкий крик, байдужий погляд, м`язова гіпотонія, прострація, кома- блідість шкірних покривів, дитина не здатна утримувати тепло, склерема , тахікардія, низький артеріальний тиск, шок, температура нормальна або знижена, рідко субфебрильна, гнійні пневмоніі- поразку кишечника (ентерит, ентероколіт) - з`являється здуття живота, динамічна кишкова непрохідність, діарея, що призводить до обезвожіванію- уражаються нирки і сечовивідні шляхи (пієлонефрит) - ДВС синдром.

Гнійний менінгіт, викликаний грамнегативною флорою, має клінічні особливості: відзначається пригнічення ЦНС (млявість, малорухливість, м`язова гіпотонія, короткочасні періоди тремору і ригідності потиличних м`язів), відзначаються напади апное, брадикардія, відсутній смоктальний рефлекс, плаваючі рухи очних яблук, ністагм, субфебрильна або нормальна температура. Відзначається падіння маси тіла, сірий колорит шкіри, слабкий крик, одночасно можуть бути судоми, жовтяниця, геморагічний синдром. Нерідко ніяких неврологічний симптомів взагалі немає. При менінгіті найчастіше відзначається очна симптоматика, рідше вибухне великого джерельця, гостре збільшення окружності голови, ригідність потиличних м`язів, блювота. У спинномозковій рідині іноді тільки при повторному дослідженні виявляють зміни (збільшення кількості білка, цитоз, зниження рівня глюкози, виявляють мікроб при бактеріоскопічному розробляється і затверджується дослідженнях).

Для підтвердження діагнозу «сепсис» проводять додаткові дослідження крові, сечі, гною, слизу, калу, цереброспинальной рідини. Посіви бажано робити до початку антибіотикотерапії, кров необхідно сіяти не менше трьох разів. Береться кров в кількості не менше 1 мл в співвідношенні кров: середа 1:10. засіяна середи відразу повинна бути поміщена в термостат. З загальноклінічних методів дослідження роблять загальний аналіз крові, визначають загальний білок і його фракції, сіалові кислоти, трансамінази (АЛТ, АсТ), С-реактивний білок.

Лікування сепсису у новонароджених дітей

Хворий госпіталізується в окремий бокс спеціалізованого відділення дитячої лікарні. Годують дитину грудьми або свежесцеженним грудним молоком. Кількість годувань збільшують на 1-2. При важкому стані годують через зонд (при відсутності смоктального рефлексу) або з пляшечки. Можна годувати дитину пастеризованим жіночим молоком. При відсутності донорського молока доцільно годувати кислими сумішами з додаванням до кожної порції суміші по 10 мг лізоциму, що зменшує прояви дисбактеріозу.

Організація оптимального догляду: обов`язкова участь матері у виходжуванні хворого, підтримка позитивного емоційного стану, профілактика перехресного інфікування, профілактика охолодження - використання кувеза, систематичний ретельний туалет новонародженого, регулярне провітрювання і кварцування палат, боксу.

Медикаментозне лікування: антибіотики, дезінтоксикаційна терапія, інфузія розчинів, плазмоферез, гемосорбція, ксеноперфузія крові через селезінку свині, штучне переливання крові, при стафілококової сепсисі - антистафілококовий плазма, антистафілококовий імуноглобулін.

При сепсисі, викликаному грамнегативною флорою, вводять внутрішньом`язово гамма-М-концентрат, переливають антисинегнойную або антіпротейную, антіклебсіеллёзную плазми. При сепсисі, що протікає на тлі вірусної інфекції, позитивний ефект надає введення специфічних імуноглобулінів (протигрипозних, протигерпетичною, антіцітомегаліческого і ін.), Переливають свіжозамороженої плазми, проводять плазмоферез, гемосорбцію.

Нові методи в лікуванні сепсису: переливання гранулоцитарною маси (не пізніше 6 годин після моменту приготування), фібронектину.

Місцеве лікування гнійних вогнищ інфекції здійснюють спільно педіатр і дитячий хірург - розтин абсцесів, псевдофурункулов, остеомієліту. При патології легень використовують аерозолі з антибіотиками, при ендобронхітом - промивання антисептичними розчинами і ін. Проводять фізіотерапію: спочатку СВЧ або УВЧ на гнійний вогнище, а потім проводять електрофорез антибіотиків. Симптоматична терапія: внутрішньовенно вводять контрикал або трасилол, вітаміни С, Be, Е, ККБ, Вр за показаннями інші - В12, РР, проводять терапію ДВЗ-синдрому.

Призначають препарати, необхідні для підтримки нормального мікробного біоценозу - всередину лактобактерин, бактеріофаги - синьогнійної, коліпротейний, стафілококовий, піофаг. Розроблено антистафілококовий бактеріофаг для внутрішньовенного введення.

У відновлювальному періоді і періоді одужання призначають неспецифічні стимулятори імунітету: нуклеинат натрію, пентрксіл, дибазол, метацил, апілак, препарати заліза. Особливо важливі масаж, гімнастика, фізіотерапія, прогулянки.

Після вписки зі стаціонару дитина перебуває на диспансерному спостереженні в поліклініці протягом 3 років. Спостерігається педіатром, невропатологом, імунологом і іншими фахівцями за показаннями. Профпрівівкі проводять не раніше ніж через півроку після одужання. Протягом півроку дитині призначають ноотропні препарати (фенібут, пантогам, аминалон, енцефабол, ноотропіл - курсами по 1-1,5 місяця. Проводять профілактичне лікування анемій, рахіту, загартовування, масаж, гімнастику.

Летальність при сепсисі в залежності від етіології коливається від 20% до 80%, особливо висока летальність при блискавичному перебігу сепсису, а також при сепсисі, викликаному синьогнійної палички і анаеробними бактеріями.

Профілактика сепсису у новонароджених дітей

Профілактика сепсису - суворе дотримання санепідрежиму в родопомічних закладах, відділеннях новонароджених в лікарнях, оздоровлення жінок фертильного віку та вагітних.