Алгоритм довготривалого лікування бронхіальної астми у дітей

визначення

На даний момент немає єдиного визначення бронхіальної астмиу дітей, незважаючи на істотні досягнення в розумінні патоморфологии, фізіології, імунології, генетики та клінічних факторів бронхіальнойастми дитячого віку. Визначення астми варіюють в зависимостиот цілей, для яких вони були сформульовані. Для практіческоговрача визначення астми має цінність тільки для оцінки прогнозаі вибору терапії. Тому Міжнародним консенсусом педіатроврекомендовано залишити колишнє визначення бронхіальної астмиу дітей: рецидивні напади задишки з свистячими хріпамів грудній клітці та / або постійний кашель при умовах, делающіхзаболеваніе астмою ймовірним і після виключення інших рідкісних станів, що проявляються аналогічними симптомами. З віком, особливо после3 років, діагноз бронхіальної астми стає більш очевидним, а після 6 років може бути прийняте положення Національного інстітутасердца, легенів і крові, США, згідно з яким бронхіальна астмарассматрівается насамперед, як запалення дихальних шляхів, основну роль в якому грають еозинофіли і огрядні клітини, визивающеерецідівірующіе напади кашлю і свистячих хрипів у грудній клітці, що супроводжується гіперреактивністю бронхіального дерева і обратімимограніченіем йогопрохідності.

оцінка прогнозу

Чутливість і специфічність методів оцінки прогнозу у детеймладшего віку, що мають ознаки астми, поки не установлена.Большое кількість когортних досліджень показало, що 45-85% таких дітей в більш старшому і в підлітковому віці бронхіальнойастмой не страждають. Підвищення рівня IgE сироватки і положітельниескаріфікаціонние тести, особливо тест на кліща домашнього пилу, є прогностичними факторами персистирования заболеваніяв більш старшому возрасте- єдиними факторами, определяющіміпрогноз тяжкості перебігу астми, вважаються наявність у дитини екземиі родичів першого ступеня споріднення з атопічною астмою і / іліекземой.

Захворюваність і смертність від бронхіальної астми у дітей

У дитячому віці смертність від бронхіальної астми низька. Заостанні 20 років смертність від астми серед дітей до 4 років значітельноснізілась, а серед дітей 5-15 років знаходиться на стабільному уровне.Частота випадків так званих предотвратімих смертей серед детейменьше, ніж у дорослих. Найчастіше смерть настає несподівано у осіб, які раніше не страждали астмою або мали відносно легке теченіезаболеванія- як правило, це діти з неблагополучних сімей іліте, хто погано слід запропонованої терапії.

Зростання захворюваності на бронхіальну астму у дітей парадоксальносвязан з двома взаємно виключають факторами: неадекватною терапіейі ускладненнями лікування. У Великобританії, наприклад, тільки 15% пацієнтів отримують препарати регулярно, що дозволяє рассматріватьтакую терапію як профілактіческую- 85% відповідно не получаютадекватной профілактики. З іншого боку, часті випадки неоправданногоназначенія великих доз потужних протизапальних препаратовпаціентам з рідкими загостреннями астми.

Раніше опубліковані рекомендації ставили нереальні цілі полеченной астми і профілактики незворотною обструкції, екстраполіруяопит лікування дорослих пацієнтів на дітей і переоцінюючи роль пікфлоуметров, які можуть давати помилкові результати і перешкоджати виполненіюназначеній, до того ж досить важко навчити дитину регулярномуіспользованію пикфлоуметра.

Важливо підкреслити, що на даний момент немає способу ізлеченіяот бронхіальної астми. Тому терапія повинна бути направленана досягнення максимального поліпшення якості життя і функціілегкіх при мінімальних побічних ефектах лікування. Для подавляющегобольшінства дітей, які страждають на бронхіальну астму, цілком реальнонормалізовать якість і стиль життя, оптимізувати їх зростання ірозвиток. Однак у деяких пацієнтів цього неможливо досягти-таким дітям може знадобитися постійний або хоча б частий пріемb2-агоністів короткої дії для боротьби з симптомами, появляющімісяпрі фізичному навантаженні і під час интеркуррентной вірусної інфекції.

мета лікування

Метою лікування повинні стати:

1. Швидке вирішення гострих симптомів.

2. Застосування заходів по контролю за факторами навколишнього середовища, якщо це необхідно (згідно анамнезу і результатами алерготести).

3. Застосування профілактичних лікарських препаратів, когдатеченіе астми виправдовує їх використання, беручи до вніманіеіх потенційні побічні ефекти.

4. Оптимізація якості життя: усунення порушень сну і предотвращеніеастми фізичного зусилля.

5. Використання інгаляторів і інших пристроїв, що підходять длядоставкі лікарського засобу і відповідних віку пацієнта.

Вирішальне значення для досягнення цих цілей має правільнаяоценка тяжкості захворювання, що вимагає розрізняти ті симптоми, які характерні для ремісії астми, і ті, що обумовлені ееобостреніем.

Клінічні типи перебігу бронхіальної астми

Загальна тривалість перебігу бронхіальної астми у дітей вимагає разделеніязаболеванія на три типи:

1. Інтермітуюча з рідкісними нападами - Характерізуетсяредкімі нападами задухи - рідше 1 разу на 4-6 тижні, свістящіміхріпамі після великого фізичного навантаження, відсутністю сімптомові нормальною функцією легень в період між нападами. Профілактіческаятерапія у таких пацієнтів, як правило, не потрібно.

2. Інтермітуюча з частими нападами - Характерізуетсяболее частими нападами, але рідше ніж 1 раз на тиждень, свістящіміхріпамі після помірного фізичного навантаження, нормальної або почтінормальной функцією легенів в період між нападами. Профілактіческаятерапія, як правило, необхідна.

3. персистирующая астма вражає приблизно 5% детейс астмой- характеризується частими нападами, свистячими хріпаміпосле найменшої фізичного навантаження, в період між нападами функціялегкіх знижена, а симптоми вимагають застосування b2-агоністів чаще3 раз в тиждень. Профілактична терапія обов`язкова.

моніторинг

В цілому ряді досліджень показано, що щоденний моніторінгпіковой швидкості видиху (ПСВ) необхідний для оцінки тяжкості заболеваніяі реакції на терапію як у дорослих, так і у дітей. Однак группаМеждународного консенсусу педіатрів вважає, що 75% дітей средкімі епізодичними проблемами не отримують користі від моніторінгаПСВ. Дійсно, в деяких ситуаціях можуть бути получениневерние результати, що може привести до невиправданого усіленіютерапіі або навпаки - отримання хибно високих результатів ПСВу дітей, що мають насправді більш важкий перебіг болезні.Оценка функції легенів, однак, має велике значення для наблюденіяза одужанням після загострення і підбору оптимальної терапііпаціентам з важким перебігом хвороби. Слід звернути вніманіетакже на ретельну клінічну оцінку стану хворого-онадолжна проводитися хоча б 2 рази в рік і супроводжуватися проведеніемспірометріі. Якщо FEV1 і петлі "потік-об`єм" в межах нормиі потреба в b2-агоністи менше 3 разів на тиждень, отсутствуютнарушенія сну і обмеження фізичного навантаження, то показанійк моніторингу ПСВ немає.

Провокаційні проби з метахолином або гістаміном мають небольшоезначеніе для діагностики бронхіальної астми через свою нізкойспеціфічності. Провокаційна проба з фізичним навантаженням і вдиханіемсухого повітря, проте, більш специфічна і корисна для виявленіябронхоспазма фізичного зусилля і діагностики астми дітей, у которихсімптоми обмежуються тільки постійним кашлем.

Відео: Бронхіальна астма у дітей. Ефендієва к.е.

Бронхоскопія і бронхоальвеолярний лаваж не є частиною рутінногоклініческого обследованія- їх слід використовувати тільки при необхідності виключення інших подібних за клінічною картінес на бронхіальну астму станів, таких як трахео-, бронхомаляціяі т.д. Метод індукції мокротиння гіпертонічним сольовим растворомможно використовувати для оцінки змісту в мокроті воспалітельнихклеток і їх продуктів, але він, як правило, застосовується у детейстаршего віку.

Важливо наголосити на необхідності регулярного проведення антропометрііу всіх дітей, які страждають астмой- особливо це важливо для дітей, які отримують великі дози кортикостероїдів інгаляційно і перорально, а також интраназально або трансдермально.

алергія

Відомо, що алергія - важлива передумова для розвитку бронхіальнойастми. Ознаки алергії відзначаються у 75-90% дітей-астматіковв віці старше 4-5 років. Перехресні довготривалі ісследованіявиявілі кількісну взаємозв`язок між експозицією аллергенаі сенсибилизацией, особливо у дітей. У ряді досліджень показанотакже, що усунення алергену веде до зменшення бронхіальнойгіперреактівності, симптомів астми і потреби в протівоастматіческіхпрепаратах. Заходи щодо усунення впливу алергену слід рекомендоватьвсем дітям, які страждають на астму, незалежно від віку. Важниміявляются повне усунення впливу тютюнового диму, відмова отдомашніх тварин. Якщо у дитини встановлена сенсибілізація кклещу домашнього пилу, слушними рекомендаціями є улучшеніевентіляціі, усунення підвищеної вологості і застосування антіаллергеннихпостельних чохлів.

Багато дітей-астматики страждають також алергічний риніт ісінусітамі, які є тригерами астми. Адекватна терапія (в т.ч. антигістамінні препарати) цих захворювань способствуетуменьшенію симптомів бронхіальної астми і гіперреактивності бронхов.Паціенти, які страждають харчовою алергією в поєднанні з бронхіальнойастмой, знаходяться в групі підвищеного ризику розвитку тяжелиханафілактіческіх реакцій. Таким пацієнтам необхідно рекомендоватьне тільки уникати відповідні види продуктів, але і постоянноносіть з собою адреналін в інгаляційної або ін`єкційної формі.

Одним із способів лікування бронхіальної астми є іммунотерапія.Европейская Академія алергології та клінічної імунології рекомендуетредкое використання гипосенсибилизации у дітей у віці до5 років. Є також обмежені показання для проведення етойпроцедури у дітей більш старшого віку. Гіпосенсібілізаціянаіболее ефективна при моновалентной аллергіі- її слід назначатьтолько в разі, якщо доведено, що певний алерген імеетважное значення для перебігу астми у дитини. Гіпосенсібілізаціяпротівопоказана при погано контрольованою астмі, так як можетухудшіть стан. В даний час роль цього методу в терапевтіческомалгорітме не встановлена, проте ясно, що імунотерапія НЕ заменяетадекватних заходів по контролю за факторами навколишнього середовища або фармакотерапию.

Терапевтичні стратегії профілактики та раннього початку терапії

Профілактика і раннє лікування повинні бути першочерговими целяміпедіатров, лікуючих бронхіальну астму. Однак це економіческівигодно тільки в популяції високого ризику. В даний час нетспособов прогнозування розвитку важкої астми, до того ж нетданних, які свідчать, що профілактика бронхіальної астмидействітельно можлива і ранній початок терапії може повліятьна природний плин захворювання. Є докази того, що вплив тютюнового диму в анте- і постнатальному періодеведет до появи симптомів і порушення функції легенів, поетомуустраненіе цього фактора важливо в період вагітності і первиемесяци життя дитини, особливо в сім`ях, де у родичів естьпрізнакі атопії. У постнатальному періоді також доцільно ізбегатьтіпічних харчових алергенів (коров`яче молоко, яйця, арахіс), содержаніядомашніх тварин і впливу кліща домашнього пилу, однак вомногих умовах такі рекомендації нездійсненні.

Ранній початок фармакотерапії в даний час грунтується напредположеніі, що пізній початок її у дітей веде до развітіюнеобратімой бронхіальної обструкції. Однак тривалі ісследованіяпоказалі, що ризик незворотної обструкції при інтерміттірующейастме дуже низький. Немає також доказів, що лікування інгаляціоннимікортікостероідамі дітей при будь-якої тяжкості астми будь-яким чином впливаєна функцію легенів у зрілому віці. У зв`язку з цим немає необхідності ранньому призначенні інгаляційних глюкокортикостероїдів (ГКС) при интермиттирующей астмі з рідкими загостреннями. Пацієнтам жес персистуючої астмою слід без вагань призначати інгаляціонниеГКС незалежно від віку, оскільки ризик ускладнень невеликий.

В даний час немає даних про профілактичному щодо астмидействіі антигістамінних засобів, таких як кетотифен, Проте його можуть бути корисні при лікуванні атопічного дерматиту іліаллергіческого риніту. Якщо ж у дитини з атопічним дерматітомбилі неодноразові (більше 2-3 разів) епізоди захворювань дихательнихпутей зі свистячими хрипами, то ранній початок стандартної протівоастматіческойпрофілактікі цілком виправдано.

терапевтичний алгоритм

В даний час немає необхідності докорінно міняти терапевтіческійалгорітм (див. Схему). Незважаючи на появу нових лекарственнихпрепаратов, ні для одного з них не доведено, що вони будуть іметьведущее значення в лікуванні бронхіальної астми. Тому інтерміттірующуюастму з рідкісними нападами можна лікувати тільки періодіческіміінгаляціямі b2-агоністів короткої дії. Немає необхідності регулярному застосуванні пероральних b-агоністів, хоча вони могутбить показані при деяких обставинах. Все ж соотношеніепольза / побічні ефекти сприяє значною степенііменно інгаляційної терапії.

Якщо потреба в прийомі b-агоністів перевищує 3 рази в тиждень (не рахуючи інгаляцій перед фізичним навантаженням) або обостреніявознікают частіше, ніж 1 раз в 4-6 тижнів, то показано профілактіческоелеченіе. Більшість учасників Міжнародного консенсусасогласни, що профілактичне лікування слід починати з кромоглікатанатрія. Мінімальна доза повинна бути 10 мг 3-4 рази на день.В деяких країнах, однак, є лише дозовані аерозолі, вміст препарату в яких становить 1 мг на інгаляцію. Пріпрімененіі подібних дозувань лікування навряд чи буде еффектівним.Поетому для цих країн доцільніше введення кромогликата натріячерез небулайзер (20 мг в чашці) для дітей молодшого віку Іліс допомогою порошкових інгаляторів (20 мг в капсулі) для дітей старшеговозраста- якщо такої можливості немає, рекомендується прімененіенізкіх доз інгаляційних ГКС. Перед тим, як розглядати альтернатівниепрепарати, кромогликат натрію слід призначити на іспитательнийсрок 6-8 тижнів. Коли контроль за симптомами астми досягнуть, іногдаможно знизити частоту дозування до 2-3 разів на день. Слід підкреслити, що кромогликат натрію залишається найбільш безпечним з препаратів, розроблених для лікування астми- він практично не викликає побочнихеффектов, за винятком рідкого кашлю. Це, а також його еффектівностьделают кромогликат натрію препаратом першого вибору для профілактікібронхіальной астми. Виняток становлять діти у віці до 1 року, у яких профілактичний ефект не вивчався. Деякіз учасників Міжнародного консенсусу вважають, що профілактіческімісредствамі першого вибору слід вважати низькі дози інгаляціоннихГКС, особливо у дітей з більш важким перебігом захворювання іліплохо дотримуються режиму лікування.

Якщо при використанні кромогликата натрію контроль за сімптомаміне досягнутий і потреба в b-агоністи частіше 3 разів на тиждень залишається, слід перейти на прийом інгаляційних ГКС. Призначаються чи онісначала у великих дозах з подальшим поступовим зниженням дорівня, що підтримує контроль за симптомами, або з малих дозс поступовим їх підвищенням до досягнення того ж результату, залежить тільки від кожного конкретного випадку. У деяких випадках, особливо у дітей з тяжкою астмою, доцільним було б начатьтерапію з великих доз інгаляційних ГКС і короткого 3-5-дневногокурса пероральних ГКС до досягнення максимальної функції легкіхс подальшим скасуванням пероральних ГКС і зниженням дози інгаляціонних.В більшості ж випадків такий підхід не є необходімим.Целью має бути досягнення мінімальної можливої дози інгаляціоннихГКС, достатньої для підтримки адекватного контролю заболеванія.Предпочтітельно використовувати тільки одне лікарський засіб, так як це сприяє дотриманню режиму лікування. Є немногосітуацій, в яких користь одночасного призначення кромоглікатанатрія і інгаляційних ГКС переважує можливі проблеми з соблюденіемтерапіі і вартістю препаратів.

Інгаляційні ГКС зазвичай ефективні у відносно низьких дозах.Нет повідомлень про будь-які віддалених побічні ефекти при пріеме200 мкг в день беклометазону або будесоніду. Широко ізвестноеосложненіе пероральної кортикостероїдної терапії - задня субкапсулярнаякатаракта - не розвивається у дітей при прийомі помірних доз (всередньому 750 мкг / добу) інгаляційних беклометазону або будесоніда.Небольшіе системні ефекти ГКС можна виявити при прийомі более400 мкг в день, і лише при перевищенні дози цих ГКС більш 800мкг в день відзначається виражений вплив на зростання, гіпоталамо-гіпофізарно-надпочечніковуюсістему і кісткову щільність. Системні побічні ефекти можноуменьшить за допомогою спейсера, який дозволяє збільшити пронікновеніепрепарата в легені і зменшити його осідання на слизовій ротоглотки системну абсорбцію. Якщо стає ясно, що доза для достіженіяконтроля за симптомами не дозволяє уникнути побічних ефектів, необхідна консультація фахівця. Стратегії, що дозволяють снізітьдозу інгаляційних ГКС, включають застосування інгаляційних b-агоністовдлітельного дії, таких як салметерол і формотерол, або теофілліновпролонгірованного дії. Все ж найбільш часта причина нееффектівностіінгаляціонних ГКС - неправильне і нерегулярне виконання інгаляцій.

У деяких випадках для досягнення адекватного контролю требуютсявисокіе дози інгаляційних ГКС. Таких пацієнтів слід госпіталізіроватьв спеціалізовані установи-можливі також прийом пероральнихГКС по схемі, застосування метотрексату, циклоспорину, тролеандоміцину, підшкірного введення тербуталина або внутрівеннихінфузій імуноглобулінів. Однак жоден з цих методів не ізучалсяв великих контрольованих клінічних випробуваннях дитячої бронхіальнойастми. Оскільки така ситуація зустрічається вкрай рідко, вонане була докладно викладена в основних терапевтичних рекомендаціяхгруппи Міжнародного консенсусу.

інші препарати

Сучасні дані не підтримують додавання інших препаратовв основний алгоритм. Однак в особливих обставинах можна рассмотретьвозможность призначення деяких препаратів другого ряду і новихсредств.

У ряді клінічних досліджень було показано, що при інтерміттірующейастме з рідкісними нападами кетотифен може поддержіватьконтроль захворювання, головним чином у дітей молодшого возраста.Он активний при пероральному прийомі і тому його легко прінімать.Однако його ефективність при астмі невелика. Цетиризин обладаетсвойствамі, що роблять його особливо корисним у дітей молодшого віку.

недокромил натрію був рекомендований при легкій або умереннойастме у дорослих. Ряд досліджень у дітей, які страждають на астму, продемонстрував ефективність цього препарату в порівнянні сплацебо. Немає досліджень на дітях, які б встановили преімуществонедокроміла перед кромогликатом (хоча подібні порівняльні ісследованіяпроводілісь у дорослих), або його місце в алгоритмі серед кромоглікатанатрія і інгаляційних ГКС. В одних дослідженнях вивчалося егодействіе при призначенні 2 рази в день, в інших - 3-4 рази на день.Преімущество недокромила буде доведено, якщо з`ясується, що его2-кратний прийом еквівалентний 4-кратному прийому кромогликата.

В даний час в деяких країнах застосовуються b2-агоністидлітельного дії - Салметерол і формотерол, проте наіменьшаявозрастная межа, при яких дозволяється їх використання, не визначена. Їх слід застосовувати тільки у випадках, коли ребенокполучает помірні дози інгаляційних ГКС і, незважаючи на це, контроль симптомів не досягнуть. Зберігається стурбованість зприводу того, що тривале застосування b-агоністів длітельногодействія може супроводжуватися такими ж ефектами, як при частомпріеме b-агоністів короткої дії - погіршенням перебігу заболеваніяі бронхіальної гіперреактивності. Однак в недавно проведенномісследованіі не виявлено негативного чи позитивного еффектарегулярного застосування b2-агоністів при астмі. В іншому ісследованііна підлітків виявлено зменшення бронхопротектівное действіясалметерола через 28 днів лікування, незважаючи на одновременнийпріем інгаляційних ГКС.

В останні роки знову повертаються до теофілін, посколькув ряді робіт продемонстровано їх протизапальну действіе.Теофіллін володіє не тільки бронходілатірующімі, але і іммуномодулірующімісвойствамі. При відсутності можливості широкого застосування інгаляціоннихпрепаратов раннє профілактичне призначення пероральних теофілліновможет виявитися корисним для багатьох пацієнтів з астмою. Недавноразработани нові препарати, такі як інгібітори фосфодіестеразиі активатори калієвих каналів, що володіють бронходілатірующімісвойствамі- однак їх місце в лікуванні астми не визначено. У клініческойпрактіке вже застосовуються антагоністи лейкотрієнів, обладающіепротівовоспалітельнимі властивостями-результати вивчення їх прімененіяу дітей очікуються з інтересом.

Оптимальне використання інгаляційних пристроїв

Для здійснення ефективної терапії бронхіальної астми у детейважен правильний вибір інгаляційного пристрою. З появленіемсовременних інгаляційних пристроїв стало можливим вести большінстводетей, які страждають на астму, повністю на інгаляційної терапіі.Во багатьох країнах, однак, відсутність відповідних інгаляціоннихсістем змушує продовжувати застосування пероральних препаратов.Однако швидкий початок дії і мала частота побічних еффектовтребует віддавати перевагу саме інгаляційної терапії, особенноето стосується b2 -сімпатоміметіков. У багатьох країнах при обостренііастми поряд з b-агоністами застосовують небулайзерну введення іпратропіумаброміда- недокромил і кромогликат натрію ефективні тільки пріінгаляціонном введенні, а інгаляційні ГКС однозначно предпочтітельнеепероральних форм з огляду на низьку частоту побічних ефектів.

По можливості проводити інгаляції слід через спейсер, которийпрепятствует осідання препарату на слизовій ротоглотки і увелічіваетдоставку препарату в легені. Спейсери дешеві і легкі в застосуванні-вони вирішують проблеми, пов`язані з неправильною технікою пользованіяобичним інгалятором. Приєднання лицьової маски до спейсерами облегчаетего застосування у дуже маленьких дітей, хоча при цьому сніжаетсядоза препарату, яка потрапляє в дихальні шляхи.

Небулайзер з повітряним компресором - громіздкі і нееффектівниеаерозольние системи. З появою сучасних спейсеров необходімостьв них значно зменшилася, хоча як і раніше широко небулайзерипріменяются при загостренні астми, коли потрібне введення большіхдоз b-агоністів. Небулайзер також необхідний для введення такіхпрепаратов, як кромогликат натрію, в тих країнах, де він випускаетсяв малої дозуванні, або для інгаляцій ГКС у маленьких дітей, якіне можуть користуватися спейсером. Слід пам`ятати, що ампули длянебулайзерного введення потрібно розводити фізіологічним розчином, щоб ізбежатьпрогрессірующего збільшення осмоляльності під час інгаляції, що може бути причиною парадоксальної бронхоконстрикции.

Порошкові інгалятори не слід застосовувати у дітей молодше 5 років, у вологому атмосфері і для введення ГКС, оскільки частинки порошку, осідаючи на слизових рота, насилу вимиваються при його полосканні, що може бути причиною орального кандидозу.

Дозовані аерозолі, які приводяться в дію натисненням, требуютхорошей координації, і тому їх використання у маленьких детейбило б утруднено, якби не спейсери. Обсяг спейсера для детейдо 2 років не повинен перевищувати 350 мл-дітей більш старшого возрастаможно навчити користуванню аутохалером.

Мал. 1. Цей алгоритм є золотим стандартомдля регіонів, які не зазнають фінансових труднощів. Существуютальтернатівние стратегії, такі як застосування в якості первічнойпрофілактікі препаратів теофіліну (див. В тексті).