Урологія та андрологія-променева терапія раку передміхурової залози

Відео: «Променева терапія раку передміхурової залози»

Рак сечового міхура (РМП) становить близько 2 - 2,5% в структуревсех онкологічних захворювань. На його частку припадає близько 35% від усіх новоутворень сечостатевої системи.
Основним методом лікування РМП, як поверхневого, так і інвазивного, є оперативний. Однак, незважаючи на постійне совершенствованіеоператівной техніки, застосування великих оперативних втручань, результати чисто хірургічного лікування хворих РМП часто остаютсянеудовлетворітельнимі. При поверхневому раку в середньому у 60 - 70% хворих спостерігаються рецидиви захворювання, а у 10-15% - прогрессіяопухолі. Від 40 до 80% хворих інвазивним РМП, підданих цистектомії, гинуть від метастазів.
Хіміотерапія як метод, що дозволяє в значній мірі улучшітьрезультати оперативного лікування, знайшла широке застосування в последніедва десятиліття. Варіанти проведення хіміотерапії різні при разнихстадіях захворювання. Далі ми зупинимося на них докладніше.

Хіміотерапія поверхневого РМП

Як вказувалося, основною проблемою лікування хворих поверхностнимРМП є часті рецидиви і прогресія пухлини. Причинами рецідівовявляются: дифузний характер неопластичних змін уротелия, осередки карциноми in situ, супутні папілярної пухлини, і можливостей імплантації пухлинних клітин під час операції. Ясно, що тільки оперативний метод лікування - видалення пухлини - НЕ способенвоздействовать на всі зазначені фактори. Тому, згідно з современнимпредставленіям, лікування поверхневих новоутворень мочевогопузиря має включати: 1) видалення пухлини, 2) профілактику рецідівові 3) попередження прогресії пухлини. Для видалення поверхностнихновообразованій застосовується, як правило, трансуретральна електрорезекція (ТУР) сечового міхура, а провідне значення в реалізації второйі третьої частин даної програми належить Унутрипузирна хіміотерапії (ХТ) та імунотерапії. Варто зазначити, що "золотим стандартом"лікування карциноми in situ є Унутрипузирна іммунотерапіявакціной БЦЖ, яка, крім того, є високоеффектівнимпрепаратом для профілактики рецидивів поверхневого РМП послеТУР.
Найбільшу ефективність при Унутрипузирна хіміотерапії поверхностногоРМП показали доксорубіцин (адріаміцін, растоцін, доксолем), мітоміцінС і ТіоТЕФ. Однак Унутрипузирна хіміотерапія як самостоятельнийметод лікування в даний час застосовується рідко, і ці препаратишіроко використовуються для профілактичного лікування після ТУР мочевогопузиря.
За опублікованими даними багатьох авторів, які проводили рандомізірованниеісследованія з вивчення впливу профілактичної хіміотерапііна частоту рецидивів РМП, які охоплюють досвід лікування болеечем 2500 пацієнтів, рецидиви поверхневого РМП після ТУР составілів середньому близько 60%. Профілактичне застосування ТіоТЕФ сніжалоіх частоту в середньому на 17%, доксорубіцину - на 18%, мітоміцінаС - на 15% [1].
Вивчення впливу профілактичної Унутрипузирна хіміотерапііна частоту прогресії поверхневого РМП, т. Е. На його переходв инвазивную пухлина або збільшення ступеня анаплазії опухолевихклеток, не виявило переваги в групі хіміотерапії. За суммарнимданним рандомізованих досліджень семи авторів, прогрессіяопухолі відзначалася у 60 (6,6%) з 912 хворих, які отримували послеТУР профілактичну хіміотерапію і у 37 (7,2%) з 511 пацієнтів, яким була проведена тільки операція. Жодне з 7 представленнихісследованій не підтвердило перевагу ад`ювантної внутріпузирнойхіміотерапіі щодо прогресії в порівнянні з тільки ТУР.Не отримано достовірних відмінностей в частоті прогресії і при аналізесуммірованних даних [1].
Пізніші рандомізовані дослідження, що охоплюють значітельноечісло хворих, також підтвердили позитивний вплив ад`ювантнойвнутріпузирной хіміотерапії на зниження частоти рецидивів поверхностногоРМП, не виявили достовірних відмінностей в частоті прогресії пухлини не відзначили відмінностей у віддалених результатах лікування междубольнимі, які отримували профілактичне лікування, і подвергнутимітолько ТУР [2, 3] .
У ОНЦ РАМН також вивчалася проблема зниження частоти рецідівову хворих поверхневим РМП. Для профілактичної хіміотерапііпріменялі ТіоТЕФ і адриамицин. Контрольну групу склали хворі, піддані тільки оперативного лікування.
Було показано зниження частоти рецидивів у хворих, получавшіххіміотерапію (61% в порівнянні з 74% в контролі), але разлічіепоказателей статистично недостовірно. Подальший аналіз виявив, що в групі хіміотерапії є достовірне розходження в частотерецідівов у хворих з вперше виявленим РМП і хворих, поступівшіхв зв`язку з рецидивної пухлиною (39 і 74% відповідно). Разлічалісьі терміни настання рецидиву (22 міс у первинних і 9 міс у повторнихбольних).
Оцінка результатів ад`ювантної хіміотерапії окремо у больнихс вперше виявленим РМП і хворих, які отримували лікування за поводурецідівного раку, показала, що ад`ювантна хіміотерапія достоверносніжает частоту рецидивів лише у первинних хворих (39% в группеХТ і 65% в контролі) і практично не впливає на перебіг заболеваніяу хворих рецидивних РМП.
Більш ефективним хіміопрепаратів в плані запобігання рецідівовоказался ТіоТЕФ (частота рецидивів при застосуванні ТіоТЕФ, адріаміцінаі в контрольній групі - 52, 68 і 74% відповідно).
Ми не виявили відмінностей в частоті прогресії пухлини, яка наблюдаласьу 5,6% хворих в групі отримували профілактичну ХТ і у 6,6% пацієнтів контрольної групи.
Показано достовірне поліпшення безрецидивної виживаності в группебольних, які отримували ад`ювантна ХТ ТіоТЕФ, в порівнянні з контрольнойгруппой. Відмінностей в безрецидивної виживаності між групами, які отримували ТіоТЕФ і адриамицин, а також адриамицин і контрольнойгруппой, ніхто не почув.
Таким чином, на підставі даних літератури і власного опитаможно зробити висновок, що ад`ювантна Унутрипузирна хіміотерапія больнихповерхностним РМП дозволяє знизити частоту рецидивів і отодвінутьсрокі їх виникнення в порівнянні з групою хворих, получавшіхтолько хірургічне лікування. Ефективність ХТ вище у больнихс вперше встановленим діагнозом. Ад`ювантна хіміотерапія невліяет на частоту прогресії пухлини.

Хіміотерапія інвазивного РМП

Відео: Актуальна урологія. Лікування раку передміхурової залози

При инвазивном РМП застосовується системна поліхіміотерапія, основнимікомпонентамі якої є цисплатин і метотрексат. Наібольшеепрізнаніе отримали комбінації MVAC (метотрексат, вінбластин, адриамицин, цисплатин) і CMV (цисплатин, метотрексат, вінбластин). Разработанниепервоначально для лікування дисемінованого РМП ці схеми з успехомсталі застосовувати при місцево-поширеному процесі в комбінацііс оперативним лікуванням. Хіміотерапія місцево-распространенногоінвазівного РМП може використовуватися в декількох варіантах: какпредопераціонная (неоад`ювантна), в тому числі в поєднанні з лучевойтерапіей, і як післяопераційна (ад`ювантна).
Перед неоад`ювантної хіміотерапією ставляться наступні завдання: по-перше, зменшення розмірів або стадії пухлини, що увелічіваетабластічность операції і дозволяє в окремих хворих сохранітьфункціонірующій сечовий пузирь- по-друге, вплив на мікрометастази.Последнее стосується, головним чином, групи хворих з местнойраспространенностью пухлини, відповідної Т3 - T4а, у которихвеліка ймовірність наявності мікрометастазів до початку лікування.
До позитивних якостей неоад`ювантної хіміотерапії относятследующіе:
1) В результаті проведення неоад`ювантної ХТ виникає возможностьопределенія хіміочувствітельності пухлини in vivo. Це дуже важниймомент, так як він дозволяє своєчасно зорієнтуватися относітельнодальнейшего лікування хворого. У тих випадках, коли ХТ оказаласьнееффектівной, хворому пропонується цистектомія. Якщо ж послепроведенія двох курсів лікування відзначається значне уменьшеніеопухолі (більше 50%), то може бути продовжена ХТ до повної регрессііілі додана променева терапія.
2) Припускаючи, що "відповідь" мікрометастазів буде такімже, як і первинної пухлини, можна сподіватися на поліпшення результатовлеченія. Ранній початок лікування мікрометастазів підвищує возможностіХТ, так як препарати впливають на малі обсяги найбільш актівнойчасті клітин.
Але особливо важливим є те, що нерезектабельних пухлина може битьпереведена в РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ і при повній її регресії імеетсявозможность зберегти сечовий міхур.
Поряд з достоїнствами неоад`ювантна ХТ має і определенниенедостаткі:
1) Не всі хворі потребують хіміотерапії з приводу мікрометастазов.Прежде за все це відноситься до хворих зі стадіями захворювання Т2-Т3а.Вероятность наявності віддалених метастазів у цієї групи больнихдостаточно низька, а 5-річна виживаність після цистектомії составляет60-70% і практично не поліпшується при застосуванні неоад`ювантнойХТ. У той же час необхідно відзначити, що використовувана комбінірованнаяХТ досить токсична, спостерігаються і летальні випадки від осложненійлеченія (за даними ОНЦ РАМН, в 1,4% випадків).
2) При неефективності неоад`ювантної ХТ або неправильної інтерпретації"відповіді" пухлини на лікування береться час для радікальнойопераціі.
Аналіз літературних і власних даних показує, що частотаполних регрессий пухлини при неоад`ювантної ХТ становить 10-47%, а сумарна ефективність доcтігает 80%. Ефективність неоад`ювантнойХТ залежить від стадії захворювання. При пухлинах, обмежених стенкоймочевого міхура, частота повних регресій досягає 83%, а пріпораженіях, що поширюються на паравезікальную клітковину іліпереходящіх на сусідні структури, не перевищує 32% [4].
Одним з основних питань, що виникають при проведенні неоад`ювантнойХТ інвазивного РМП, є оцінка ефекту. Практично всі авториотмечают, що у ряду хворих пухлина зменшується в розмірах, уменьшаетсястадія захворювання, але оцінити істину величину регресії опухолікрайне складно. Незважаючи на застосування найсучасніших методовісследованія (КТ, МРТ) помилка досягає 30-40%. За даними ОНЦ, у 75% хворих з клінічно повної регресією пухлини, которимбила проведена цистектомія, гістологічно знаходили опухолевиеклеткі в товщі стінки сечового міхура. За даними літератури, убольних з клінічно повної регресією пухлини після хіміотерапіічастота рецидиву РМП досягає 71%. Таким чином, достіженіеклініческі повної регресії не говорить про лікування хворого.
З огляду на недосконалість методів діагностики, більшість спеціалістоввиполняют цистектомії навіть хворим з клінічно повної регрессіейопухолі і лише деякі залишають подібних пацієнтів під наблюденіем.Мочевой міхур вдається зберегти у 42,9-92% хворих з клініческіполной регресією і у 16,7 - 35% всіх пацієнтів, які отримували неоад`ювантнуюХТ.
Практично всі автори відзначають прогностичне значення неоад`ювантнойХТ на віддалені результати лікування хворих на інвазивний РМП, т.е.вижіваемость хворих, які досягли повної регресії пухлини, значно вище, ніж пацієнтів з частковою регресією або лікованих без еффекта.По даними ОНЦ РАМН, 5-річна виживаність хворих з клініческіполной регресією пухлини після неоад`ювантної хіміотерапії составіла86%, з частковою регресією - 40%, а хворих, лікування которихбило неефективним, - 16%.
Висока частота об`єктивних регресій пухлини в результаті проведеніянеоад`ювантной ХТ, зменшення стадії захворювання, благопріятниеотдаленние результати, отримані дослідниками в нерандомізірованнихісследованіях, привели до того, що з застосуванням неоад`ювантнойХТ пов`язані надії на значне поліпшення результатів леченіябольних інвазивних РМП. Однак проведення великих рандомізірованнихісследованій показало, що виживаність хворих, подвергнутихХТ і цистектомії, порівнянна з виживанням пацієнтів, которимбила проведена тільки цистектомія.
Вивчення літературних даних показує, що єдиної точки зреніяна доцільність проведення неоад`ювантної ХТ у хворих інвазівнимРМП досі немає. Деякі автори вважають, що неоад`ювантнаяхіміотерапія покращує результати лікування хворих на інвазивний РМПпо порівнянні з тільки цистектомії. Інші роблять висновок, що неоад`ювантнаяХТ приблизно на 15% покращує результати лікування РМП при стадіяхТ3b-Т4 в порівнянні з тільки цистектомії і не впливає на вижіваемостьбольних зі стадіями Т2-Т3а.
Ряд дослідників вважає, що у ретельно відібраних больнихс стадіями Т2-Т3а може бути збережений сечовий міхур. Нарешті, існує точка зору, що неоад`ювантна ХТ не покращує общейвижіваемості і не дозволяє зберегти сечовий міхур у большінствабольних. Цей підхід лише розділяє хворих на пацієнтів з хорошімпрогнозом (тих, хто досяг повної регресії пухлини) і плохімпрогнозом (ліковані з частковим ефектом або без ефекту).
На наш погляд, застосування неоад`ювантної ХТ виправдано у больнихінвазівним РМП, так як у "відповіли" на лікування уменьшаютсяразмери пухлини, пригнічується найбільш актвная і злокачественнаячасть пухлинних клітин і тим самим створюються умови для улучшеніярезультатов подальшого оперативного лікування. У частині паціентовуменьшеніе розмірів пухлини дозволяє виконати їм органосохраняющуюоперацію.
Рішення про проведення ад`ювантної хіміотерапії приймається послевиполненія радикальної операції, найчастіше - цистектомії. Вважається, що післяопераційну хіміотерапію слід призначати в следующіхслучаях: 1) при гістологічно підтверджених метастазах в удаленнихрегіонарних лімфатичних узлах- 2) при пухлинної інфільтрацііпаравезікальной клітковини- 3) при виявленні пухлинних клетокв просвіті лімфатичних або кровоносних судин віддаленої первічнойопухолі. Т. е. Показанням до проведення ад`ювантної хіміотерапііслужіт велика ймовірність розвитку рецидиву захворювання. Іспользуютте ж схеми хіміотерапії, що і для неоад`ювантного лікування -MVAC і CMV.
Перевагою ад`ювантної хіміотерапії є те, що вона воздействуетна передбачувані мікрометастази- мінімальний обсяг пухлини создаетнаіболее сприятливі умови для досягнення позитивного результата.Кроме того, хіміотерапія проводиться після операції, і в случаеее неефективності не губиться час до радикального хірургіческоголеченія, як це може бути при проведенні неоад`ювантної хіміотерапії .
Основним недоліком післяопераційної хіміотерапії є отсутствіеконтроля за її ефективністю, так як вже видалена пухлина, пореакціі якої можна було б судити про дієвість леченія.Предполагается, що частина пацієнтів отримує свідомо нееффектівнуютерапію, яка може привести до небажаних наслідків.
Думки про ефективність ад`ювантної хіміотерапії різні. Многіеавтори вважають, що вона дозволяє поліпшити віддалені результатилеченія в групі хворих з високим ризиком розвитку рецидиву всередньому на 20-30%.
Останнім часом хороші результати отримані при іспользованііхіміолучевого лікування хворих на інвазивний РМП. Хіміопрепарати іспользуютсякак у вигляді монотерапії (цисплатин), так і в комбінаціях (CMV та ін.). Лікування застосовується у хворих, яким не показана цістектоміяілі як неоад`ювантна терапія перед цистектомії. "відповідь"на химиолучевую терапію перевищує 70%, а 5-річна вижіваемостьбольних, не підданих цистектомії, - 50% - причому вижіваемостьпаціентов, "відповіли" на лікування, досягає 70%. Високаячастота повних регресій дозволяє розраховувати на сохраненіемочевого міхура у значної кількості хворих.

Лікування дисемінованого РМП

Відео: Гормональна терапія раку передміхурової залози

У лікуванні дисемінованого РМП хіміотерапії належить ведущаяроль. Найбільш часто використовується комбінація MVAC. При її прімененііобщій відповідь пухлини на лікування досягає 70-72% при частоті полнихрегрессій до 36%. Застосування хіміотерапії у хворих діссемінірованнимраком дозволяє домогтися середньої тривалості життя 12-13мес, що вдвічі більше, ніж у нелікованих хворих. На жаль, лише у незначної частини хворих вдається домогтися длітельногоконтроля за захворюванням. До 18% хворих на дисемінований РМП, які отримували хіміотерапію MVAC, живуть 4 роки [5]. Основними токсіческіміпроявленіямі такого інтенсивного режиму, як MVAC, є міелосупрессіяі мукозити. Ведуться пошуки інших ефективних комбінацій хіміопрепаратовдля лікування РМП. Висока ефективність продемонстрована пріпрімененіі поєднання гемцитабіну (гемзар) і цисплатину. При іспользованііданной комбінації в якості терапії першої лінії об`ектівнийеффект відзначений більш ніж в 70% спостережень. Застосування гемзарау хворих, які раніше отримували схему MVAC, було ефективним у 21- 38% пацієнтів.
Представляється перспективною комбінація доксетаксела з цісплатіном.Прі диссеминированном уротеліальном раку сумарний ефект достігает60% з частотою повних регресій до 26%. При місцево-распространенномраке РМП використання даної комбінації як неоад`ювантнойтерапіі дозволяє отримати патологоанатомічним повну регрессіюопухолі більш ніж у 40% хворих.
Таким чином, лікарська терапія знайшла широке прімененіепрі РМП. Якщо при локальному ураженні сечового міхура хіміотерапіяв даний час не розглядається як самостійний методлеченія і застосовується як ад`ювантне або неоад`ювантна дополненіек операції, то у хворих на рак дисемінований вона єосновним методом лікування, що дозволяє у ряду пацієнтів длітельноевремя контролювати перебіг хвороби.

література:

Відео: Головний лікар клініки Дократес Тімо Йоенсуу розповідає про лікування раку передміхурової залози

1. Lamm DL. Anti-Cancer Drugs. 1992-3 (1): 39-47.
2. Kurth K, Tunn U, Ay R, Schroder FH. et al. J.Urol. 1997-158 (2): 378-84.
3. Tolley DA, Parmar MКB, Grigor KM. et al. J. Urol.- 1996-155 (4): 1233-8.
4. Srougi M, Simon S.D. J.Urol. 1994-151 (3): 593-7.
5. Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, et al. Cancer. 1989-64: 2448-58.