Невідкладна допомога при гострому ураженні токсичними речовинами

Департамент транспорту США визначає 7 основних класів небезпечних матеріалів, що включають 2750 підкласів. Асоціація американських залізниць виділяє 8 класів небезпечних матеріалів, в які входять вибухові речовини, гази, легкозаймисті та паливні рідини, займисті тверді матеріали, окислювачі та органічні перекису, отрути, радіоактивні матеріали та їдкі речовини. Список речовин, які класифікуються як небезпечні, займає 540 сторінок в керівництві по наданню невідкладної допомоги в разі ураження при перевезенні небезпечних матеріалів наземним транспортом.

Вплив небезпечних матеріалів може мати місце як при їх перевезенні або під час роботи з ними, так і при нещасних випадках. Крім того, ризик експозиції існує для всього персоналу, який надає невідкладну допомогу в подібних ситуаціях. Лікарі ОНП та працівники токсикологічних центрів можуть бути залучені для оцінки ситуації, надання допомоги постраждалим і сприяння в ухваленні рішення про евакуацію. Проблеми, що виникають у зв`язку з початковим поразкою або подальшим впливом вогню, диму або вибуху, можуть представляти додаткову небезпеку.

У США проводяться, транспортуються і повсюдно зберігаються десятки тисяч хімічних речовин. У минулому році до переліку небезпечних речовин CHEMTREC було включено більше 48 000 найменувань різних матеріалів.

Кожне відділення невідкладної допомоги повинно мати спеціальний план, який передбачає проведення екстрених заходів в разі експозиції шкідливих речовин, включаючи догоспитальную детоксикацію на місці події і деконтамінації в госпіталі. У ньому має бути зазначено необхідне обладнання, а також приміщення для відповідних заходів і персонал, відповідальний за їх проведення. Особи, відповідальні за деконтаминацию, відбір пацієнтів і їх лікування, повинні бути обов`язково внесені до плану.

Медичний контроль включає отримання в ранні терміни оцінки токсичності та забезпечення детоксикації на місці події, якщо це необхідно. Слід мати чітко складені схеми надання допомоги постраждалим. Особи, які здійснюють медичний контроль, і персонал, який проводить реанімаційні заходи на місці події, повинні мати довідковий матеріал, необхідні посібники та списки телефонів, а також відповідне оснащення.

Детоксикацію слід починати на місці дії хімічних речовин, і забруднений матеріал не повинен нестися з місця події до прибуття спеціальних бригад по очищенню навколишнього середовища. При наявності постраждалих, які потребують медичної допомоги, необхідно одночасно з лікуванням отриманих ушкоджень проводити ефективну і швидку детоксикацію, виключаючи при цьому впливу зараженого матеріалу на інших (нетравмованих) осіб. Рятувальники повинні мати захисний одяг і (або) респіратори, як цього вимагає ситуація. Якщо такого захисту немає, то може бути використана повна екіпіровка для пожежних.

Дотримуючись необхідних заходів обережності (щодо дихальних шляхів і шийного відділу хребта), слід вимити потерпілого водою (з шланга, садового обприскувача або відра). Безпосередньо в зоні інциденту здійснюються тільки заходи, спрямовані на порятунок життя. Потім постраждалий швидко транспортується в госпіталь.

Після того як пацієнт буде вимитий і укритий чистим ковдрою, слід почати необхідні заходи з підтримки життєво важливих функцій (прохідність дихальних шляхів, вентиляція та ін.).

Ідеальне відділення для детоксикації має мати окремий вхід, душ, окремий колектор для стічних вод і окрему вентиляцію. При обробці зараженого пацієнта в спеціальному приміщенні для деконтамінації персонал повинен мати захисний одяг і (або) ізольований дихальний апарат. У разі їх відсутності може використовуватися зазначена вище екіпірування для пожежників.

Поразка токсичними речовинами в промисловості і на транспорті найчастіше пов`язано з їх інгаляцій або впливом на шкіру, що може призводити до системної інтоксикації. Деякі хімічні агенти можуть випаровуватися з шкіри, в результаті чого виникає одночасне інгаляційне ураження.

Шкірні ураження виникають внаслідок контакту з хімічними речовинами. При цьому може спостерігатися контактний дерматит, хімічний опік або алергічна реакція. Деякі хімікалії здатні проникати через поверхневі шари шкіри-так, глибокі опіки виникають при контакті з фтористоводородной кислотою. Інші речовини можуть всмоктуватися, викликаючи системне ураження, або ж випаровуються і вдихаются, надаючи при цьому системний вплив.

Промивання шкіри та (або) очей значною кількістю води запобігає подальшому вплив хімічного агента. Правда, існують і такі агенти, які вступають в активну реакцію з водою (наприклад, хлорсульфонова кислота, тетрахлорид титания і окис кальцію) або не розчиняються у воді (наприклад, фосфор). Такі речовини видаляють з шкіри сухою ганчіркою, при цьому слід зняти весь одяг. Інформацію про проведення специфічних процедур деконтамінації в разі контакту з подібними агентами можна отримати в спеціальній літературі.

Вдихання летких химикалиев або продуктів їх горіння може викликати асфіксію, подразнення слизових оболонок, системну абсорбцію або їх комбінацію (табл. 1). Речовини, що викликають асфіксію, виявляють своє токсично впливає шляхом витіснення кисню в легенях. Прикладом можуть служити такі біологічно інертні речовини, як азот, метан та вуглекислий газ. Речовини, що викликають асфіксію, порушують оксигенації тканин, перешкоджаючи надходженню кисню в клітини або ускладнюючи його використання на клітинному рівні. Прикладом можуть служити окис вуглецю і ціаніди. Обидва типи газів безпосередньо викликають незначне ураження легень, однак вони можуть робити глибокий вплив на нервову, метаболічну і серцево-судинну системи внаслідок индуцируемой ними гіпоксії.

Дратівливі гази діють безпосередньо на слизову оболонку дихальних шляхів. Локалізація ураження легкого залежить від їх розчинності в воді. Дуже добре розчинний у воді аміак всмоктується в верхніх дихальних шляхах, викликаючи такі ознаки їх роздратування, як кашель, набряк гортані і фарингіт. Фосген, який погано розчиняється у воді, досягає нижніх відділів дихальних шляхів, викликаючи пневмоніт і набряк легенів. Гази з проміжною розчинністю викликають симптоми подразнення верхніх дихальних шляхів при короткочасної експозиції. У разі тривалої експозиції переважають симптоми ураження нижніх дихальних шляхів.

Гази четвертої групи, такі як сірководень, метиловані галогени і пари металів, викликають як роздратування, так і асфіксію. Дими включають в себе багато продуктів горіння, в тому числі чадний газ. Продуктами, зазвичай утворюються при горінні нейлону і пластмас, є толуен діїзоцианата, гідроціаністая кислота, акролеїн, аміак, оцтова і мурашина кислоти. Поразка посилюється термічним ушкодженням і роздратуванням внаслідок вдихання сажі. Слід негайно застосувати 100% кисень його введення триває до тих пір, поки не буде виключена інгаляція чадного газу і не завершиться обстеження дихальних шляхів.

В результаті впливу хімікатів, що погіршують перенесення кисню гемоглобіном, виникають гемоглобинопатии: карбоксігемоглобінемія, сульфгемоглобінемія і метгемоглобінемія. Симптоми таких станів включають запаморочення, головний біль, нудоту і блювоту, дезорієнтацію, судоми і кому. Токсична дія на серце при отруєнні чадним газом проявляється тахікардією, аритміями, інфарктом міокарда та серцево-судинним колапсом. Метгемоглобінемія, сульфгемоглобінемія і отруєння ціанідами проявляються ціанозом, які піддаються оксигенотерапии.

При отруєнні органічним фосфором спостерігається синдром саливации, сльозотеча, мимовільних сечовипускання і дефекації (ССМД), а також пітливість, бронхоспазм, набряк легенів і симптоми ураження ЦНС, такі як збудження, атаксія, конвульсії, пригнічення дихання і кровообігу. При вдиханні парів металів виникає специфічна лихоманка- відзначаються озноб, головний біль, підвищення температури, м`язові болі, млявість і сухість в горлі. Така симптоматика спостерігається у металістів, зварювальників, ливарників та суднобудівників.

Проведення лікування хімічних уражень передбачає початкову оцінку наявної небезпеки та застосування превентивних заходів (спеціальний одяг і захист дихальних шляхів). Рання деконтамінації не тільки зменшує певним чином впливати деяких токсичних речовин, але і попереджає їх подальше поширення.

Первісною мірою, поряд з іммобілізацією шийного відділу хребта при травмі, є забезпечення прохідності дихальних шляхів. Якщо мова йде про високотоксичних парах або димі, то відкрита система (мішок - клапан - маска) не повинна використовуватися. Закрита (вентильная) система зі 100% киснем дозволяє запобігти потраплянню отруйного диму в дихальні шляхи пацієнта. Після забезпечення прохідності і адекватного дихання зупиняють зовнішня кровотеча і усувають напружений пневмоторакс. Якщо пацієнт піддався впливу парів і (або) має порушення ЦНС, то введення 100% кисню триває до завершення дослідження дихальної системи.

При відсутності специфічних антидотів всі лікувальні заходи є підтримуючими. Здійснюється ретельний збір анамнезу отруєння, включаючи відомості про агента, тривалості та шляхи його впливу, визначення часу, що пройшов з моменту експозиції, і супутньої травми, в тому числі ушкоджень, отриманих під час пожежі або вибуху. Необхідно відзначити наявність експозиції в замкнутому просторі, а також присутність будь-яких незвичних запахів. Тривалий і відстрочений ефекти впливу повинні бути занесені в історію хвороби для консультації пацієнта і оцінки передбачуваних наслідків, які можуть зажадати медичного спостереження. Слід документувати дані про стан здоров`я пацієнта до події, а також інформацію про будь-яких подібних ураженнях в минулому.

Проводиться огляд постраждалих з ретельним виявленням ознак прихованих пошкоджень. Слід почати внутрішньовенне введення кристалоїдів або (за показаннями) переливання крові-проводиться забір крові для остаточного тестування. У всіх постраждалих з інгаляційними ураженнями внаслідок дії полум`я, диму і (або) вибуху, а також з будь-якої невстановленої інгаляцій проводиться визначення газів крові та карбоксигемоглобина. Кров слід направити на специфічне токсикологічне дослідження. Підтримуючу терапію необхідно проводити, не чекаючи остаточних результатів лабораторних аналізів.

Уражені ділянки шкіри рясно промивають водою і проводять специфічну терапію. Допомога при опіках полягає у видаленні загорівся агента, палаючої одягу і осколків. Чисто лужні опіки тривалий час промивають проточною водою. Опікові рани ретельно очищаються, а потім накладається пов`язка. Консультація з хірургом необхідна у всіх випадках, особливо при хімічних опіках. Контактний дерматит і місцеві алергічні реакції лікують стандартними препаратами, що зменшують набряк, свербіж і роздратування. Системна інтоксикація при ураженні шкіри залежить від жирорастворимости токсичної речовини і від вдихання отруйної пари.

При чисто лужних опіках очей необхідно негайно (на місці події) промити їх розчином хлориду натрію або проточною водою-промивання повинно бути продовжено під час транспортування потерпілого і в відділенні невідкладної допомоги. При ураженні очей іншими агентами необхідно їх рясне промивання з метою доведення рН слізної рідини до 7,0. Можливе використання місцевих анестетиків, проте рясне промивання не слід відкладати.

Визначення рН на поверхні ока при лужної експозиції не дає адекватних результатів, так як залишки лугу можуть зберігатися в тканинах і діяти як резервуар. Проводиться ретельне дослідження очі з метою виявлення саден і впровадили чужорідних тіл і для визначення гостроти зору і цілісності очного дна. Подальше спостереження офтальмолога необхідно для виявлення пізніх ускладнень.

Обстеження пацієнтів з інгаляційним поразкою включає повне дослідження респіраторних шляхів. Наявність обпалених волосся в носових ходах і закопчения задньої стінки глотки вказує на інгаляцію диму і гарячих газів. Кашель і зміна голосу свідчать про подразнення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. Слід зазначити наявність стридора і участь в диханні додаткових м`язів, а також прискорене дихання, частоту дихання, диспное, утруднене або свистяче дихання і хрипи.

У пацієнтів з інгаляційним поразкою проводиться підтримуючу терапію в залежності від ознак і симптомів, що виявляються при огляді і лабораторних дослідженнях. У всіх постраждалих, за винятком пацієнтів з дуже слабкими симптомами і з ураженням тільки носоглотки, введення кисню слід почати ще до завершення збору анамнезу та об`єктивного дослідження.

Якщо є ознаки порушень ЦНС, то призначається 100% кисень, який вводиться до тих пір, поки не буде виключено отруєння окисом вуглецю, так як кисень є специфічним антидотом. Зволоження газу допомагає при трахеобронхите, а бронхоспазм усувається за допомогою розпилювання бета-агоністів і підшкірного введення тербуталина або адреналіну. При необхідності можна додати аминофиллин.

У разі виникнення набряку легенів показано активне використання диуретических і судинорозширювальних засобів. При дихальної недостатності може знадобитися вентиляційна підтримка, включаючи ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху.

До обов`язкових досліджень відносяться ЕКГ, рентгенографія грудної клітки і визначення газів артеріальної крові і карбоксигемоглобина. Проведення інших досліджень залежить від наявних ознак і симптомів, а також від анамнестичних даних. Пацієнти з термічним ураженням дихальних шляхів можуть потребувати ларингоскопии, бронхоскопії або інтубації при наявності важкого пошкодження гортані або трахеї. Додаткову інформацію про ступінь ураження паренхіми можуть дати сканування легких і функціональні легеневі тести. Оцінка профілактичного призначення антибіотиків при відсутності пневмонії і застосування стероїдів вельми суперечлива.

Показання до госпіталізації включають таке: передбачуване пізніше вплив окремих хімічних речовин-наявність гіпоксіі- рівень карбоксигемоглобіну вище 15- 20% або нижче при наявності системних сімптомов- задишка в помещеніі- термічне поврежденіе- ознаки ураження нижніх дихальних шляхів- трахеобронхіт- набряк легких- пневмонія- тяжке подразнення верхніх дихальних шляхів, яке може прогресувати до обструкції. Ознаки системного ураження можуть бути обумовлені гіпоксією або системної інтоксікаціей- в таких випадках проводиться підтримуюча терапія.

Ціаніди використовуються в промисловості для гальванопокриття, при знятті срібла з рентгенівської плівки, витяг заліза, при дезінфекції, а також в якості добрива. Це один з продуктів, що утворюється при спалюванні нейлону і поліуретану.

Ціаніди всмоктуються через легені, порушуючи цітохромоксідазной систему організму. Це швидкодіючий отруту, тому лікарю слід зберігати високу ступінь підозрілості. При підозрі на отруєння необхідно швидке введення антидоту. Симптоми отруєння включають млявість, запаморочення і головний біль, швидко прогресуючу аж до виникнення задишки і несвідомого стану. Може бути присутнім запах гіркого мигдалю при диханні (або надходить від тіла), однак 20-40% людей не відчувають цього запаху.

На ранніх стадіях отруєння венозна кров нерідко має яскраво-червоний колір, який може бути відсутнім на пізніх стадіях. Проводиться забір крові для визначення артеріальних газів, а також рівня електролітів, лактату, пірувату та окису вуглецю. Необхідно вимір рівня ціанідів, однак лікування не слід затримувати в очікуванні результатів дослідження.

Для лікування пацієнтів з симптомами отруєння використовуються специфічні антидоти, що входять в набір Lilly Cyanid Poison (амилнитрит, нітрит натрію і тіосульфат натрію). За-дачею лікування є індукування метгемоглобінемії. Метгемоглобін в комбінації з ціанідами стає ціан-метгемоглобіном, що відновлює систему цитохромоксидази. Спочатку для підтримки дихання дають 100% кисень. Може знадобитися інтубація трахеї.

Необхідні швидка деконтамінації і видалення всієї зараженого одягу. Розкриту ампулу з амілнітрітом підносять до носа пацієнта або поміщають в клапан мішка Амбу на 15-30 с кожну хвилину-10 мл 3% розчину нітриту натрію вводять протягом 3-5 хв-доза для дітей становить приблизно 0,33 мл / кг-дозування змінюється в залежності від рівня гемоглобіну. Ретельно контролюється кров`яний тиск і, якщо необхідно, призначаються вазопресорні препарати.

Тіосульфат натрію призначають для освіти тиоцианата, який може виводитися нирками. Початкова доза 25% розчину - 50 мл внутрішньовенно. Доза для дітей становить 1,6 мл / кг. Якщо ознаки отруєння з`являються знову або відсутній явне поліпшення, то необхідні повторні ін`єкції нітриту натрію і тіосульфату натрію через 1-2 ч.

Отруєння сірководнем аналогічно отруєння ціанідами, і сірководень з зв`язку з системою цитохромоксидази можна витіснити нітритом натрію при індукції метгемоглобіну.

Інсектициди, фосфорорганічні сполуки, широко застосовуються на фермах, а також (в складі деяких препаратів) у домашньому господарстві. Ці сполуки інгібують холіноестеразу в нервовій системі, при цьому в міоневральних з`єднаннях і синапсах накопичується ацетилхолін.

Такі агенти викликають надмірні прояви синдрому ССМД (салівація, сльозотеча, мимовільні сечовипускання і дефекація), а також бронхорее, пітливість, свистячі хрипи при диханні, брадикардію, м`язову слабкість, переймоподібні болі, дихальний та циркуляторний колапс.

Лікування починається з підтримки дихання, деконтамінації пацієнта і видалення всієї його одягу. Одяг слід ізолювати і знищити. Випари з одягу представляють певну небезпеку для персоналу, який надає невідкладну допомогу. Постраждалого слід по крайней мере 3 рази вимити з водою і милом. Великі дози (від 2 до 5 мг) атропіну вводяться внутрішньовенно кожні 15-30 хв до тих пір, поки не з`являться сухість у роті, почервоніння шкіри, тахікардія і розширення зіниць. Можливо введення тест-дози в 1 мг (для дітей - 0,01 мг / кг). Якщо ця доза викликає атропинизации, то отруєння органічними фосфатами малоймовірно.

Введення атропіну необхідно продовжувати не менше доби-може знадобитися його призначення протягом декількох днів. Не слід використовувати адренергические аміни, амінофілін, фізостигмін, фенотіазини, морфін, сукцинілхолін або резерпін. Отруєння інсектицидами і карбаматами лікують тільки атропіном.

Оскільки атропін не усуває м`язову слабкість і фасцікуляціі, у пацієнтів з цими симптомами слід використовувати інший специфічний антидот. Призначається пралідоксім, або 2-ПАМ (протопити), в дозі 1 г, який розчиняють в декстрозі і воді і вводять протягом 15-30 хв, за винятком тих випадків, коли підозрюваним агентом є карбонат. Якщо симптоми виражені значною мірою, то дозу можна повторити через 1-2 год, а потім (у разі збереження симптомів) - через 8-12 год.

Метгемоглобінемія виникає при наявності аномального гемоглобіну або при впливі різних нітратів, включаючи нітрогліцерин, вибухові речовини, деривати анілінових барвників і деякі сульфаніламідні препарати. Діагностичними ознаками є коричневе забарвлення артеріальної крові і ціаноз, не зникають при диханні киснем. Можливий значний ціаноз при деякому пригніченні дихання.

Здійснюється підтримуюча терапія з введенням кисню, а також деконтамінації з милом і водою, якщо вражена шкіра. Пацієнтам з рівнем метгемоглобіну більше 30% або з симптоматичною стенокардією, аритмією, гіпотензією, судомами або комою призначається внутрішньовенне введення 1% розчину метиленового синього в дозі 0,1-0,2 мл / кг протягом 5 хв. Доза може бути повторена через годину, а потім, якщо зберігається виражений ціаноз, її введення здійснюється кожні 4-6 год. Якщо концентрація метгемоглобіну складає 70% або пацієнт не відповідає на введення метиленового синього, то рекомендується обмінна трансфузія.

Фтористоводнева кислота є сильною неорганічної кислотою, яка може проникати через неушкоджену шкіру і викликати коагуляційний некроз підшкірної жирової клітковини. Кислота заподіює сильний біль, яка не відповідає мабуть поразки. Виникнення болю часто буває відстроченим, тому через кілька годин після експозиції у пацієнта може спостерігатися важкий опік. Може мати місце серйозне пошкодження підшкірних структур, включаючи м`язи і кістки.

При підшкірному введенні тонкою голкою 10% розчину глюконату кальцію відбувається преципитация іонів фтору. Потім проводиться змочування уражених ділянок тим же розчином. Змочування глюконатом кальцію може застосовуватися в тих областях, де при підшкірній ін`єкції можлива поява судинних порушень. При ін`єкції доцільно проведення регіонарної анестезії. Може знадобитися і аналгезия наркотичними препаратами. Необхідна консультація хірурга.

Фенол, або карболова кислота, і її деривати використовуються як дезодоранти, а також в якості дезінфікуючих засобів. Фенол всмоктується через шкіру, викликаючи порушення функції печінки і нирок, а також депресію ЦНС. При контакті з ним виникають інтенсивний біль і жженіе- може сформуватися струп, який утримує фенол в підшкірних тканинах. Можливий розвиток гангрени. Лікування включає негайне промивання водою і змазування ураженої ділянки шкіри оливковою олією. У разі формування струпа, може бути показано промивання гліцерином.

К. Дж. Дойл

Поділитися в соц мережах: