Невідкладна медична допомога при опіках
У США щорічно близько 2 млн осіб отримують лікування з приводу опікової травми. З них 100 000 мають жізнеугрожающіе опікові ушкодження, які потребують стаціонарного лікування, і 20 000 гинуть або безпосередньо в результаті опіку, або внаслідок його ускладнень. Загибель людей під час пожеж, число яких щорічно складає 750 000, відбувається внаслідок інгаляційних ушкоджень або в результаті безпосереднього впливу вогню (57%).
Опіки внаслідок дії спека або полум`я часто асоціюються з неминучим загорянням одягу. Використання дров в камінах або печах, а також гасових нагрівачів для обігріву житла сприяє зростанню частоти пожеж та супутніх опікових травм. З метою контролю ситуації в деяких штатах було ухвалено закон про обов`язкове встановлення в усіх домоволодіннях детекторів диму, а деякі місцеві влади оголосили незаконним використання гасових нагрівачів.
Патофізіологія
Опік є наслідком впливу високої температури на шкіру і підлеглі тканини. Залежно від глибини ураження тканин виділяють три ступені опіків. При опіках III ступеня шкіра уражається на всю товщину, що зазвичай вимагає шкірної пластики. При опіках I і II ступеня уражаються не всі шари шкіри і загоєння відбувається без хірургічного втручання. Однак в разі інфікування опіку II ступеня можливо його поглиблення до III ступеня через прогресування некрозу тканин. Опіки класифікуються також по причині, локалізації, площі ураження, віку постраждалих і наявності ускладнюють факторів (наприклад, хронічного захворювання, інший травми).
З усіх цих факторів найбільш важливими щодо впливу на захворюваність і смертність є вік потерпілого і поширеність ураження, особливо при опіку III ступеня. Американською асоціацією по лікуванню опіків розроблена класифікація опікових поразок (табл. 1).
Таблиця 1. Класифікація тяжкості опікових поразок
великий опік
помірний опік
невеликий опік
|
Площа опіку у дорослих визначають, використовуючи "правило дев`ятки" (Рис. 1). Площі, уражені поверхневими і глибокими опіками, позначаються по-різному. Площа голови і шиї складає 9% поверхні тіла (ПТ), верхньої кінцівки і кисті - 9%, нижньої кінцівки і стопи -18%. Передня поверхня тулуба від ключиці до лонних кісток становить 18% і його задня поверхня від основи шиї до нижнього кінця сідничної складки -18%. Площа промежини дорівнює 1% ПВ.
Так, у пацієнта з опіком передньої поверхні тулуба (18%), промежини (1%) і циркулярним опіком лівого стегна (9%) загальна площа ураження становить 28% ПВ.
Мал. 1. Правило "дев`ятки"
Для визначення площі опіку у немовлят і маленьких дітей використовується схема Lund і Browder (рис. 2), при цьому розрахунок проводиться з урахуванням віку потерпілого. Наприклад, у дорослого площа голови становить 9% ПТ, а у новонародженого - 18%.
Мал. 2. Класична карта Lund і Browder.
На тій же схемі можуть бути відзначені і інші супутні пошкодження: переломи, садна, рвані рани і т. Д. Така схема є складовою частиною історії хвороби.
Глибина опіку залежить від ступеня руйнування тканин. При опіку I ступеня пошкодження тканини мінімальні, спостерігаються деструкція зовнішнього шару епідермісу, почервоніння шкіри, болючість і легка набряклість. Загоєння зазвичай відбувається протягом 7 днів з характерним лущенням шкіри.
При опіку II ступеня ураження тканин поширюється на дерму, не зачіпаючи, однак, волосяні фолікули, сальні і потові залози. Ці додаткові структури покриті епітелієм, при проліферації якого відбувається закриття ураженої ділянки шкіри. Епітелізація опікової рани зазвичай спостерігається на 14-21-й день. Опіки II ступеня характеризуються наявністю бульбашок, а також червоних або білястий ділянок, виключно хворобливих при дотику. При розриві бульбашок оголюється волога яскраво-червона поверхня.
При опіках III ступеня шкіра має перлинно-біле забарвлення або повністю обвуглена. Внаслідок руйнування всіх шарів шкіри, включаючи нервові закінчення, область опіку нечутлива до болю або дотику. Достовірна ознака опіку III ступеня - виявлення серпанкових через шкіру тромбірованних венозних судин. З огляду на повної деструкції всіх шарів шкіри загоєння таких опіків відбувається тільки при пересадці шкірного клаптя або з утворенням грубих рубців.
Опіки, отримані під час пожежі в замкнутому просторі або при горінні токсичних хімічних або пластичних матеріалів, можуть супроводжуватися ураженням верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів. Клінічними ознаками такого ураження є опік обличчя, наявність обпалених волосся на обличчі або в носових ходах і мокроти, що містить сажу, а також респіраторний дистрес-синдром або свистяче дихання. В результаті вдихання парів або хімічних речовин може виникнути набряк трахеї і бронхів, виразка слизової оболонки або бронхоспазм. Наявність химикалиев вдихає дим зазвичай призводить до ураження альвеол. Набряклість і порушення цілісності альвеолярно-капілярної мембрани обумовлює розвиток гіпоксії або набряку легенів.
Перша допомога
Служби невідкладної допомоги повинні мати у своєму розпорядженні спеціальними схемами (або картами) для оцінки ступеня тяжкості і складності опікових ушкоджень. Як правило, всі основні опіки лікуються в опіковому центрі. Особи з помірними і неускладненими опіками можуть лікуватися в госпіталі загального профілю, де є необхідні умови для ведення таких пацієнтів, або ж направляються в опіковий центр. Невеликі опіки можна лікувати у відділенні невідкладної допомоги, в клініці або амбулаторії.
При первинному огляді потерпілого оцінюється стан його дихальних шляхів, дихання і кровообігу, потім виявляються приховані пошкодження. Після цього пацієнта обгортають чистою, сухий простирадлом. Мазі або креми наносити не слід, забруднення рани має бути зведено до мінімуму.
Лід ні в якому разі не можна поміщати безпосередньо на опікову поверхню, оскільки холодовий пошкодження може збільшити глибину опікової рани. Невеликі опікові поверхні можна покрити міхуром з крижаною водою або з сольовим розчином. При великих опіках використання бульбашок з охолодженим сольовим розчином може привести до гіпотермії, що дуже небажано. Рішення про внутрішньовенному введенні рідин або знеболюючих препаратів приймається персоналом служби невідкладної допомоги за погодженням з лікарем медичного контролю. Такі рішення впливають на терміни транспортування постраждалих.
Під час транспортування всі постраждалі повинні отримувати кисень. Крім того, слід забезпечити контроль температури тіла, а також дихання, життєво важливих функцій і рівня свідомості пацієнта. У місті пацієнт може бути направлений безпосередньо в опіковий центр, якщо опік вимагає спеціалізованого лікування. У приміській зоні або в сільській місцевості пацієнт транспортується спочатку до найближчого пункту невідкладної допомоги, який здатний стабілізувати стан постраждалих від опіків. Згодом при необхідності здійснюється госпіталізація в регіональний опіковий центр.
Лікування у відділенні невідкладної допомоги
Відразу ж після прибуття в відділення невідкладної допомоги оцінюється стан дихальних шляхів, а також дихання і кровообігу. Необхідне проведення обстеження з метою виявлення прихованих пошкоджень. У разі підозри на ураження легень внаслідок вдихання диму або при наявності важкого опіку особи, який може призвести до набряку і обструкції верхніх дихальних шляхів, необхідна інтубація трахеї. При цьому слід враховувати ступінь набряку і обструкції. Інтубацію краще провести в ранній період, перш ніж набряк усуне анатомічні орієнтири в гортані, зробивши процедуру нездійсненним. Смертність пацієнтів, що піддаються екстреної трахеостомії, значно перевершує ускладнення, що виникають при інтубації трахеї.
Для оцінки функції альвеол необхідне отримання рентгенограм грудної клітки і результатів аналізу газів артеріальної крові. Стан трахеї і бронхів оцінюється при фибробронхоскопии. Гіпоксія усувається за допомогою інтубації, подачі кисню у високій концентрації і проведення ШВЛ з позитивним тиском при частому контролі рівня газів артеріальної крові. Крім того, визначається рівень карбоксигемоглобіну. Катетер вводиться в периферичну вену. Встановлення центрально-венозного катетера в початкову фазу реанімації звичайно не потрібно, але введення шірокопросветние катетера (№ 18 або більше) необхідно, оскільки це забезпечує швидке надходження рідини в судинне русло.
Опік супроводжується розширенням судин і закінченням плазми через все капіляри пошкоджених тканин, що призводить до зменшення внутрішньосудинного об`єму. Чим ширший опік, тим більше втрата внутрішньосудинного об`єму. Таким чином, раннє лікування включає введення адекватної кількості лактату Рінгера для відновлення циркулюючого об`єму плазми. Для лікування опікового шоку запропонований ряд схем введення рідини (табл. 2).
Таблиця 2. Сучасні схеми лікування опікового шоку в перші 24 год
схема Parkland
схема Brooke
Рекомендована схема введення рідини
|
У 1978 р в Національному інституті охорони здоров`я відбулася конференція, присвячена лікуванню опіків, матеріали якої були опубліковані в листопадовому номері Journal of Trauma (1979). На конференції були рекомендовані схеми інфузійної терапії, які наведені в табл. 2. Для початкової реанімації всіх пацієнтів з опіками рекомендується використання розчину рінгеровского лактату.
У пацієнтів з помірними або великими опіками встановлюється катетер в сечовий міхур і контролюється погодинний діурез. Кількість введеної внутрішньовенно рідини регулюється з метою його підтримки на рівні 30-50 мл / ч у дорослих і 1 мл / кг на годину у дітей з масою тіла менше 30 кг.
При визначенні площі ураженої поверхні у пацієнтів з обширними опіками дуже важливе значення має збереження тепла (зважаючи швидкого розвитку гіпотермії).
Для зменшення болю і неспокою внутрішньовенно вводяться невеликі дози морфіну (2-4 мг), якщо немає протипоказань через наявність інших пошкоджень, таких як травма живота або голови. Слід уникати внутрішньом`язового введення препаратів (за винятком профілактики правця) з огляду на їх недостатню і нерівномірної абсорбції з м`язів у пацієнтів в шоковому стані.
Всім пацієнтам з опіками внутрішньом`язово вводять 0,5 мл правцевого анатоксину. У разі будь-яких сумнівів щодо попередньої імунізації внутрішньом`язово вводять в протилежну кінцівку 250 ОД людського гіперімунні правцевого глобуліну. Пацієнтам з невеликими опіками (і при наявності впевненості у виконанні приписи) можна призначити повторну дозу (0,5 мл) правцевого анатоксину через 2 тижні.
Так як при шоці має місце парез шлунка з супутньою кишкової непрохідності, пацієнтам з помірними і великими опіковими ураженнями необхідно ввести назогастральний зонд. Декомпресія шлунка щоб уникнути його розриву обов`язково проводиться перед евакуацією пацієнта повітряним транспортом.
Профілактичне призначення антибіотиків в більшості опікових центрів в даний час не практикується через швидкого розвитку резистентності бактерій.
Проводяться лабораторні дослідження, що включають повний клінічний аналіз крові, аналіз сечі і визначення рівня сироваткових електролітів, глюкози, сечовини крові, креатиніну, артеріальних газів і карбоксигемоглобина.
Очищення опікової рани здійснюється шляхом її обережного промивання туалетним милом або детергентом. Видаляються обривки епідермісу, обробляються і розкриваються великі бульбашки. Як було нещодавно показано, в їх рідкому вмісті присутні судинозвужувальні речовини, що потенціюють тканинну ішемію. Тому міхурну рідина слід видалити якомога швидше.
Після очищення рани використовується місцевий антибактеріальний препарат, наприклад сульфадіазин срібла. Препарат наноситься тонким шаром на уражену область. Для закриття рани застосовується давить марлева пов`язка.
Циркулярний опік рук або ніг супроводжується набряком тканин під опіковим струпом, що може порушити кровопостачання кистей або стоп. Для визначення наявності пульсу в кінцівках виключно корисна допплерівська проба. У разі ослаблення або відсутності пульсу в дистальних артеріях може знадобитися некротомія. Розріз проводиться через струп до підшкірного жирового шару. Некротомія може бути виконана по бічній або внутрішньої поверхні верхньої або нижньої кінцівки і при необхідності продовжена до тильної поверхні кисті або стопи (Y-образна форма розрізу). Один промінь такого розрізу починається від перетинки між першим і другим пальцями, а інший - між четвертим і п`ятим пальцями. Розрізи на пальцях зазвичай не робляться навіть при наявності важкого опіку.
При циркулярному опіку грудної клітини може мати місце механічне обмеження дихальних рухів внаслідок скупчення набряклою рідини під щільним струпом. Для звільнення грудної стінки виконується некротомія з обох сторін по переднім пахвових лініям- розріз починається від II ребра і закінчується біля верхівки XII ребра. Верхній і нижній кути цих розрізів з`єднуються розрізом, перпендикулярним довгою осі тіла. Таким чином, утворюється флотірующій квадрат тканини, що дозволяє грудній клітці рухатися при диханні і усуває обмеження вентиляції.
Критерії госпіталізації пацієнтів з опіками наведені в табл. 3.
Таблиця 3. Критерії госпіталізації пацієнтів з опіками
госпіталізація Постраждалі від 5 до 59 років
Діти (до 5 років) або дорослі старше 50 років
|
Амбулаторне лікування
При невеликих опіках (15% поверхні тіла або менше) ймовірність розвитку інфекції невелика, тому місцеве застосування антибіотиків не є обов`язковим. Великі бульбашки розсікають і очищають або принаймні видаляють їх рідкий вміст. На такі невеликі опікові поверхні можна накласти тонку марлеву пов`язку (з медикаментами або без них), а потім суху пов`язку, що давить, утримувану на місці еластичним бинтом. Пов`язку слід міняти кожні 3-5 днів або частіше, якщо її верхній шар намокає. При відсутності нагноєння нижній шар пов`язки не видаляють.
А. Р. Даймік
Поділитися в соц мережах:
Перша допомога дітям в амбулаторних умовах при електротравми і опіку
Опіки обличчя
Тяжкість і прогноз опікової травми
Діагностика опікової хвороби. Визначення площі опікової рани
Класифікація опіків
Термічні опіки під час бойових дій
Термічний опік ока
Опіки носа: лікування, симптоми, ознаки, причини