Принципи ортопедичного лікування болів скронево-нижньощелепного суглоба

Відео: Прикус і постава

До сих пір багато клініцистів продовжують пропагувати різні ортопедичні способи лікування, наприклад, підвищення прикусу в якості основних патогенетичних методів терапії синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

На захист цих поглядів вони посилаються на широко відомі, але недостатньо обгрунтовані положення Костена про те, що зрушення головки нижньої щелепи назад і вгору нібито призводять до травми ушно-скроневої нерва, барабанної струни, слухової труби та інших анатомічних утворень, розташованих у головки нижньої щелепи.

Виходячи з цих загалом механістичних уявлень, багато клініцистів розробили різні схеми ортопедичного лікування синдрому Костена, або синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

Так, Л. Р. Рубін та Л. Є. Шаргородський ділять хворих з синдромом Костена, або, як вони рекомендують називати, синдромом патологічного прикусу, на чотири групи. На їхню думку, для кожної групи хворих відповідні ортопедичні заходи є патогенетичними способами лікування, що визначають характер не тільки лікувальних, але і необхідних профілактичних заходів.

В першу групу вони включають пацієнтів з патологічною стираемостью і втратою частини або всіх зубів. Цим пацієнтам необхідно роз`єднання «зубних рядів по вертикалі на 2 мм щодо фізіологічного спокою» за допомогою знімного капповие апарату з накладками на зуби.

Для другої групи хворих характерно глибоке різцеве перекриття, ускладнене травматичної артикуляцією. Їх слід лікувати капповие апаратами, які роз`єднують зубні ряди на 2 мм і одновременч але зміщують нижню щелепу допереду «до крайового змикання з верхніми фронтальними зубами».

До третьої групи увійшли пацієнти з артрозами скронево-нижньощелепного суглоба, ускладненими тугоподвижностью і зміщенням головки нижньої щелепи. Таким хворим вони рекомендують виготовити з однієї або з двома направляючими площинами знімний капповие апарат, який роз`єднує зубні ряди на 2 мм.

У пацієнтів четвертої групи відзначаються «розхитаність суглобів (так звані клацають суглоби)» і підвивихи. Л. Р. Рубін та Л. Є. Шаргородський радять їх лікувати апаратами типу шини М. М. Ванкевич або Тутора, що обмежують відкривання рота.

С. S. Greene, D. М ,. Laskin (1972) для лікування синдрому больової дисфункції також рекомендують застосовувати різні види ортопедичних апаратів. Апарат 1-го типу не змінює оклюзії. Він являє собою небную пластинку з самотвердеющие пластмаси. Апарат 2-го типу має оклюзійну майданчик в області фронтальних зубів, яка роз`єднує жувальні зуби на 2-3 мм. Апарат 3-го типу містить оклюзійну майданчик, яка контактує з усіма нижніми зубами і в бічному відділі роз`єднує зуби на 2-3 мм.

На думку ряду авторів, ортопедичне лікування має зводитися до репозиції головки нижньої щелепи в «оптимальне положення», наприклад, в центр суглобової ямки [Weinberg L. А., 1972- Riccets R. М., 1964], в центр суглобового диска [Farrar G., 1972]. Більшість ортопедів-стоматологів відзначають високу ефективність ортопедичних способів лікування.

Однак, за справедливим думку P. Goodman, С. S. Greene, D. М. Laskin, ніхто з них не дав справжню оцінку справжню дію ортопедичного лікування в порівнянні з лікуванням плацебо або з самовиздоравліваніем хворого, наступаючим без лікування.

Ряд авторів вважають, що пацієнти з синдромом больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба добре відгукуються на лікування різними видами плацебо [Greene С. S., Laskin D. М., 1971- Laskin D. М., Greene С. S., 1972] . Про це переконливо свідчать клініко-експериментальні спостереження.

P. Goodman, С. S. Greene, D. М. Laskin (1976), які провели хибну модель ортопедичного лікування, т. Е. Обмежилися лише імітацією вирівнювання оклюзійної поверхні, у 64% пацієнтів отримали позитивні результати. Очевидно, значна частина позитивних результатів ортопедичного лікування пов`язана з дією ефекту плацебо. З цього випливає, що у багатьох пацієнтів зміна оклюзії не є основною причиною хвороби та специфічним способом лікування синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

Особливо переконливими в цьому відношенні є спостереження С. S. Greene, D. М. Laskin (1974). У 94% хворих вони відзначили позитивні результати лікування без проведення будь-яких ортопедичних втручань. Ймовірно, психологічні та інші чинники грають важливу роль, ніж різні зміни оклюзії.

Таким чином, ортопедичне лікування синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, якщо воно показано, має проводитися Поряд з іншими способами (медикаментозні, фізіотерапія, аутогеннетренування, лікувальна гімнастика і ін.), Спрямованими на усунення різних етіологічних факторів.

Отже, перед плануванням ортопедичного лікування необхідно встановити повний діагноз, т. Е. З`ясувати і врахувати всі місцеві і загальні несприятливі фактори. У найбільш простих випадках спочатку усувають біль і дискомфорт сошліфовиванія провідних контактів зубів під контролем копіювального паперу прямо в роті пацієнта.

Це допомагає пацієнтові досягти релаксації м`язів і зменшити або ліквідувати м`язовий біль. Найбільш складні артикуляційні взаємини необхідно попередньо вивчити на гіпсових моделях щелеп, укладених в артикуляторі, і тільки після цього скласти індивідуальний план із зазначенням послідовності проведення різних ортопедичних або ортодонтичних заходів.

Зазвичай усувають дефекти зубних рядів, сошліфовивают суперконтактние точки невеликими циліндричними камінням, підвищують прикус або вирівнюють оклюзійну поверхню різними оклюзійними накладками, виправляють положення зубних рядів і окремих зубів ортодонтическими способами.

Деталі планування і проведення зазначених видів ортопедичних втручань викладені в ряді посібників [Гаврилов Е. І., Оксман І. М., 1978- Курляндський В. Ю., 1977, і ін.], До яких ми і посилаємо читача. Тут ми торкнемося лише загальних установок ортопедичних втручань при синдромі больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

При дефектах зубних рядів виникає перевантаження деяких груп зубів і жувальних м`язів. Адекватне протезування за загальноприйнятими показаннями створює рівномірне навантаження на зуби і жувальні м`язи.

Сошліфовиванія деяких поверхонь горбів ми усуваємо перешкоди для рухів нижньої щелепи і створюємо постійні незворотні зміни оклюзійної поверхні. При вирівнюванні оклюзійної поверхні краще зняти саме мінімальну кількість тканин зуба, ніж видалити занадто багато (N. A. Shore). Під час роботи необхідно постійно стежити за збереженням анатомічної форми зубів. Це допоможе домогтися правильного одночасного множинного контакту зубів.

Адекватна окклюзионная стабілізація зменшує навантаження на м`язи і створює необхідні умови для стабілізації нижньої щелепи. Сошліфовиваніє усуває оклюзійні перешкоди і, таким чином, зменшує рухливість зубів, змінює величину тактильних аферентних нервових імпульсів, що впливають на тонус і гармонійну функцію жувальних м`язів.

Поодинокі або множинні оклюзійні перешкоди можуть з`явитися в результаті слабкої природної стіраємості оклюзійної поверхні зубів. Слід підкреслити, що не можна вирівнювати оклюзійну поверхню до тих пір, поки не встановлять всі причини синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. У деяких хворих зміна оклюзії з`являється вдруге в результаті бруксизма, спазму або гіперфункції жувальних м`язів.

Тому лікарю необхідно в першу чергу усунути причини, що викликають дисфункцію м`язів. Якщо розглянуті всі фактори і лікар прийшов до висновку про необхідність зміни оклюзії, то слід врахувати і можливі несприятливі реакції пацієнта на сошліфовиваніє окремих горбів.

Пацієнту треба розповісти, що слід очікувати від наміченого лікування, і попередити, що можлива підвищена чутливість до температурних подразників в області сошлифовать поверхонь. Через деякий час гіперестезія зубів зазвичай зникає.

Після вирівнювання оклюзійної поверхні важливо навчити пацієнта пережовувати їжу на обох сторонах.

оклюзійні накладки

Оклюзійні накладки (шини) застосовують для тимчасової зміни пропріоцептивної чутливості періодонта зубів, що створює дискомфорт в порожнині рота. Всі шини повинні стабільно триматися на зубах і створювати комфорт в порожнині рота. Оклюзійні накладки активізують велике число перірдонтальних рецепторів, що змінюють аферентні нервові імпульси, що в свою чергу впливає на функцію жувальних м`язів.

Отже, вони допомагають стабілізації нижньої щелепи. Тому оклюзійні шини повинні створювати одночасний множинний контакт в межбугорковой положенні. Без адекватної оклюзійної стабілізації неможлива гармонійна функція жувальних м`язів. Відомо, що одноточковий контакт підвищує тонус жувальних м`язів і нерідко сприяє розвитку їх дисфункції.

Розрізняють стабілізуючі шини, які створюють рівномірний множинний контакт зубів, накусочной пластинки або релаксаційні шини, що сприяють розслабленню жувальних м`язів, м`які або еластичні шини для усунення стискання зубів і зміни періодонтальних еферентних нервових імпульсів, шини з пелотом, які дозволяють виробляти тільки шарнірні руху.

Шини, що регулюють оклюзійний рівень, застосовують при глибокому прикусі для визначення індивідуальної висоти прикусу. За допомогою цих шин змінюють вертикальне співвідношення щелеп до припинення болю та інших симптомів дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

Стабілізуючі шини виготовляють на щелепу з меншою кількістю зубів. Цей вид тимчасових шин показаний при дефектах зубних рядів, при зниженому або перехресному прикусі, при великому невідповідність зубних дуг. Однак необхідно мати на увазі, що всі знімні шини носять недовго, так як тривале використання їх призводить до зміщення зубів.

Релаксаційні шини виготовляють з прозорої пластмаси на 1-2 тижні. Вони складаються з укороченою піднебінної пластинки і добре сформованої тільки на верхні фронтальні зуби оклюзійної накладки. Бічні зуби роз`єднують настільки, щоб були можливі вільні рухи у всіх напрямках і майже повністю виключені аферентні нервові. імпульси від їх періодонта.

Тактильні нервові імпульси надходять тільки від фронтальних зубів. Вони розслабляють м`язи, що піднімають нижню щелепу, і активізують їх антагоністи. Це нормалізує функцію м`язів. Релаксаційні шини застосовують при обмеженій рухливості нижньої щелепи, при хворобливому спазмі жувальних м`язів і для репозиції головки нижньої щелепи при її зміщенні, наприклад, вгору і назад.

М`які або еластичні шини застосовують тількипри стискання зубів. Їх слід виготовляти індивідуально в артикуляторі і ретельно формувати оклюзійну площину. Шини з пелотом виглядають так само, як-і стабілізуючі шини, тільки в області жувальних-зубів вони мають пелоти. Їх застосовують при клацання в суглобі, при бічних зсувах нижньої щелепи і болях в скронево-нижньощелепного суглоба.

Ортопедичне лікування синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба має сприяти створенню задовільною оклюзійної стабілізації нижньої щелепи і координувати функцію жувальних м`язів. Усунення неправильних контактів зубів сприяє відновленню нормального рівня нервово-м`язової діяльності скронево-нижньощелепного комплексу.

Дійсно, в деяких випадках ортопедичні способи є ефективними, але група таких хворих невелика. І хоча для окремих хворих цей метод виявляється майже чудодійним, в більшості випадків пацієнти, які проводили таке лікування, і ті, хто цього не робив, одужують практично одночасно.

оклюзійна дисгармонія

В даний час багато клініцистів вважають, що синдром больової дисфункції виникає внаслідок оклюзійної дисгармонії, яка порушує нормальну нервово-м`язову функцію скронево-нижньощелепного комплексу. Щоб усунути причину СБД, вони рекомендують виправляти оклюзійну дисгармонію. Розмах корекції оклюзії варіює від вирівнювання оклюзійної площини до повної реконструкції зубних рядів.

Прихильники психофізіологічної теорії виникнення синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба повідомляють про успішне лікування його медикаментами, психотерапією, не проводячи при цьому ніяких змін оклюзії.

Прихильники теорії оклюзійної дисгармонії, визнаючи корисність цього лікування, вважають, що без відповідної корекції оклюзії успіх лікування носить тимчасовий характер. Ми вважаємо, що неправильна оклюзія є одним з багатьох етіологічних факторів СБД.

Багато сучасні автори розглядають окклюзию не в вузькому механічному плані, що стосується тільки взаємини зубів, а в широкому аспекті, враховуючи прямо або побічно різні нервово-м`язові механізми, що включаються при контакті верхніх і нижніх зубів під час руху або спокою нижньої щелепи.

Порушення цієї складної системи відіграють певну роль у виникненні лицьових болів. Будь-яке положення нижньої щелепи є результатом складної діяльності великого числа м`язів. У той же час будь-який змикання зубів викликає певні відчуття, що впливають на діяльність м`язів.

Слід завжди проводити комбіноване лікування, що складається з заспокоєння хворого, пояснення йому сутності його хвороби, з рад з самолікування, аутогенного тренування, лікувальної гімнастики. Всім хворим за показаннями потрібно проводити протезування дефектів зубних рядів, корекцію оклюзії, призначати медикаментозну терапію, що включає анальгетики, транквілізатори, міорелаксанти.

За спостереженнями С. S. Greene і D. М. Laskin (1974), після комбінованого лікування хороші результати відзначалися у 92 з 100 пацієнтів. У 2 пацієнтів були важкі рецидиви, які припинилися повністю після проведеного повторного курсу лікування. І тільки у 6 пацієнтів з 100 синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба не піддавався лікуванню.

За нашими спостереженнями, істотний вплив на результати лікування надають такі супутні захворювання, як неврит різних гілок трійчастого нерва, остеоартроз скронево-нижньощелепного суглоба, психастенія і ін. У цих хворих іноді буває важко добитися позитивного результату на тривалий період часу. Вони повторно (2-3 рази на рік) звертаються за допомогою до лікаря.

У інших пацієнтів віддалені результати лікування залежать в основному від дотримання режиму, що щадить психіку, жувальні м`язи і суглоб. Психоемоційна травма, підвищене навантаження на жувальні м`язи і суглоб можуть знову викликати появу болю і інших симптомів дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, що потребують проведення додаткового курсу лікування. Ми відзначали рецидиви СБД скронево-нижньощелепного зчленування приблизно у 10% пацієнтів, які повторно зверталися до нас за медичною допомогою.

П.М. Єгоров, І.С.Карапетян