Патогенез болю скронево-нижньощелепного суглоба

Відео: Артрит скронево-нижньощелепного суглоба. Симптоми, причини виникнення

Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба у людини зустрічаються з незапам`ятних часів.

Однак належна увага цій проблемі почали приділяти лише в останні 40-50 років.

З`явилося багато різних, нерідко вельми суперечливих, поглядів на етіологію, патогенез, клініку і способи лікування захворювань скронево-нижньощелепного суглоба.

У 1920 р G. S. Monson (Цит. По Greene G. S. та ін., 1969) висловив думку про те, що зниження слуху і шум у вухах виникають в результаті тиску, що чиниться головкою нижньої щелепи на нервовий стовбур при її зміщенні назад.

Такої ж точки зору дотримувалися й інші автори [Wright W. Н., 1920 Decker J. D., 1925 Goodfriend D. J., 1933].
M. M. Ванкевія (1928) відзначала, що при прогенії втрата корінних зубів призводить до появи болів, хрускоту, звичного вивиху в скронево-нижньощелепного суглоба і до інших захворювань цього суглоба.

У 1934 р J. Costen описав симптомокомплекс, який згодом стали називати синдромом Костена. У беззубих пацієнтів і в осіб зі зниженим прикусом J. Costen нерідко спостерігав постійне або періодичне погіршення слуху, шум у вухах, клацання в суглобі під час прийому їжі, тупий біль всередині або поза вуха, запаморочення, різку постійний головний біль, біль, що виникає в області хребта, потилиці, позаду вушної раковини, що посилюється до кінця дня, відчуття печіння в горлі і в носі.

У подальших рабо »тах J. Costen додав в цей симптомокомплекс багато інших симптомів: глоссоденію і герпес (1935), невралгію язикоглоткового нерва (1936), зведення щелеп (1938). Крім того, він писав про різного ступеня і різних поєднаннях всіх цих симптомів. Іноді він підкреслював значення болю і навіть виділяв «невралгію нижньощелепного суглоба».

Однак Л. Р. Рубін та Л. Є. Шаргородський (1965) прийшли до висновку, що J. Costen описав далеко не всі симптоми, які спостерігаються при порушеннях прикусу. J. Costen не згадував про болісних болях, які в одному випадку локалізуються в різних зубах, в іншому тільки в певній групі зубів (частіше фронтальної) - у беззубих людей болю часто виникають у фронтальному відділі щелепи. Крім того, у таких пацієнтів відзначаються болісного характеру парестезії, секреторні розлади у вигляді ксеростомии і порушення трофіки. Виходячи з цього автори вважають, що при патології прикусу правильніше говорити не про синдром Костена, а про синдром патологічного прикусу.

В. А. Хватова (1966) на додаток до відомих виявила ряд нових симптомів, які не описаних в літературі: «відчуття тиску у вухах при жуванні, хворобливість вушної раковини, біль при натисканні на козелок вуха, грюкання звук у вухах при ковтанні, біль навколо вуха, в області навколоносових пазух, біль, сухість, неприємні відчуття в очах, неприємний смак у роті, відсутність вкусоощущеній ».

На думку В. А. Хватовой (1973), під синдромом Костена розуміють артрозоартрит скронево-нижньощелепного суглоба, пов`язаний зі зниженням оклюзійної висоти. Після ортопедичного лікування синдрому Костена В. А. Хватова відзначала зменшення або ліквідацію відповідних симптомів. Якщо після ортопедичного лікування синдрому Костена біль і хрускіт в суглобі не зникають, то автор рекомендувала застосовувати гальванізацію або електрофорез новокаїну на суглоб, внутрішньосуглобові ін`єкції гідрокортизону.

Ми не поділяємо думки автора, так як синдром Костена і артрозоартрит скронево-нижньощелепного суглоба мають різну клінічну картину. Ми допускаємо можливість розвитку артрозу у деяких людей при тривалому зниженні прикусу. Однак, це вже ускладнення, яке часто вимагає проведення Інших способів лікування. Ми вважаємо, що при синдромі Костена введення гідрокортизону в суглоб протипоказано, так як може призвести до деструкції хрящового покриву елементів суглоба.

Надалі В. А. Хватова (1982) виділила м`язово-суглобові дисфункції, які, на її думку, обумовлені як патологічними процесами (запальні, дегенеративні та ін.) В самих м`язах, так і змінами в «зубощелепної системі».

Ми вважаємо, що зазначені процеси в м`язах зазвичай виникають вдруге. Вони є наслідком, а не причиною «м`язово-суглобової дисфункції». Точно так само і зміни в «зубощелепної системі» не можна вважати основною причиною виникнення «м`язово-суглобової дисфункції». Про це свідчать повсякденні клінічні спостереження. Майже кожна людина багато разів переносить карієс, пульпіт, періодонтит і багато інших стоматологічні захворювання, у багатьох людей відзначається зниження висоти прикусу, різні деформації зубних рядів і щелеп. Однак «м`язово-суглобова дисфункція» виникає далеко не у всіх.

У той же час у багатьох пацієнтів з інтактною або санированной порожниною рота і відсутністю патологічних процесів в самих м`язах виникає «м`язово-суглобова дисфункція». Як свідчать дані L. Schwartz (1959, 1969) і наші спостереження, провідна роль в цих випадках належить психоемоційним порушень, бруксизму і іншим факторам.

J. Costen вважав, що зниження слуху, шум у вухах і інші симптоми з боку вуха пов`язані з тиском головки нижньої щелепи на слухову трубу. Зниження прикусу призводить до тиску головки нижньої щелепи на стоншений кістковий звід суглобової ямки, що відокремлює порожнину суглоба від твердої мозкової оболонки, в результаті цього виникає тупий біль у хребті.

J. Costen вважав, що біль в мові і в скроневій області пов`язана з тиском головки нижньої щелепи на барабанну струну і ушно-скроневий нерв. Виходячи з цих концепцій автор стверджував, що прогноз хвороби залежить тільки від раціонального протезування, воно повинно усунути тиск головки нижньої щелепи на зазначені органи, особливо на нервові стовбури.

Знадобилося близько 15 років для того, щоб Н. Sicher (1948, 1954) зміг довести неспроможність анатомічних передумов J. Costen.

Анатомічні дослідження Н. Sicher показали, що ушно-скроневий нерв, барабанна струна і слухова труба знаходяться далеко від головки нижньої щелепи і не можуть її стосуватися. Отже, описане J. Costen зміщення головки нижньої щелепи і її тиск на нервові стовбури анатомічно не обгрунтовані. Видимий у окремих людей біль у вухах, найімовірніше, пов`язана зі спазмом жувальних м`язів, який може виникнути в результаті болю в суглобі.

L. W. Schultz (1943) стверджував, що місцева або відображена біль, вивих або підвивих, клацання або шерех в суглобі пов`язані з надмірною рухливістю головки нижньої щелепи, яка виникає в результаті слабкості або розтягування капсули і зв`язок скронево-нижньощелепного суглоба. Для того щоб їх зміцнити, автор рекомендував вводити в капсулу суглоба склерозуючі речовини. За спостереженнями L. W. Schultz, склерозирующая терапія знімала біль, клацання, явища підвивиху і звичного вивиху скронево-нижньощелепного суглоба.

Таким чином, до середини 50-х років нашого століття клініцисти дотримувалися механістичних концепцій J. Costen або L. W. Schultz на патологію скронево-нижньощелепного суглоба. При цьому J. Costen виходив з положення головки нижньої щелепи при зімкнутих щелепах, a L. W. Schultz - при широко відкритому роті. Перший автор лікування обмежував тільки протезуванням, яке повинно було відновлювати нормальну висоту прикусу і створювати «нормальні» взаємини в суглобі, другий автор усував надмірну рухливість головки нижньої щелепи внутрікапсульним введенням склерозуючих речовин.

Жодна з цих концепцій не має достатніх анатомічних і фізіологічних обґрунтувань. Концепції виникли з помилкового уявлення і помилковою інтерпретації анатомічних даних (J. Costen) або помилкового розуміння фізіології суглоба (L. W. Schultz).

Строгий підхід до оцінки поглядів J. Costen і L. W. Schultz на патологію скронево-нижньощелепного суглоба диктується перш за все практичними міркуваннями.

Якщо при складанні плану лікування лікар спирається на концепції, що мають недостатні анатомічні та фізіологічні передумови, то і лікування в кращому випадку буде марним, в гіршому випадку - потенційно шкідливим.

На відміну від інших суглобів руху в скронево-нижньощелепного зчленуванні визначаються головним чином м`язами і в меншій мірі зв`язками і формою суглобових поверхонь.

Спостереження багатьох авторів показали, що порушення функції скронево-нижньощелепного суглоба обумовлено не слабкістю зв`язок, а змінами складного нервово-м`язового механізму, який контролює і регулює всі рухи в суглобі [Єгоров П. М., Карапетян І. С, 1975, 1978, 1980 Schwartz L., 1959- Shayes С, 1969- Laskin D. М., 1969, і ін.]. Розглянемо механізм появи клацання в скронево-нижньощелепного суглоба.

На думку Н. Н. Міхельсона (1951), 3. М. Помаранчевої-Урбанської (1951), клацання в суглобі виникає внаслідок згинання та подальшого расправления диска при русі нижньої щелепи або при появі нерівності на поверхні диска. Тим часом з анатомії відомо, що диск нагадує двояковогнутого лінзу. Таке своєрідне будова не дозволяє диску, розташованому між двома кістковими поверхнями, змінити форму, коли він ковзає по суставному горбку.

За даними А. Я. Катц (1952), клацання в суглобі з`являється в результаті руху головки нижньої щелепи по нерівній поверхні, яка утворюється при непостійних анатомічних змінах в суглобі.

А. І. Дойников (1978) вважає, що поява шумових явищ в скронево-нижньощелепного суглоба пов`язано в основному з деформацією елементів суглоба, «освітою опуклості і узур, особливо на суглобових горбках, зменшенням синовіальної рідини в порожнинах суглобів».

L. Rees (1954) прийшов до висновку, що під час руху нижньої щелепи диск і головка можуть проходити різний шлях. Наприклад, при опусканні і висунення нижньої щелепи вперед її головка проходить більшу відстань, ніж диск. У цих випадках перед періодом максимального відкривання рота диск натягнутий майже до межі, а головка ще може продовжувати руху вперед і вниз.

При подальшому відкриванні рота головка зісковзує з потовщеного переднього краю диска вперед і викликає появу клацання в суглобі. Таким чином, L. Rees вважає, що клацання в скронево-нижньощелепного суглоба може виникнути в будь-який час, коли вершина головки нижньої щелепи зісковзує з потовщеного краю диска.

Зміна функціонального стану жувальних м`язів (гіпертонус або спазм), може викликати зміну співвідношення поверхонь диска, головки і суглобового горбка. Наприклад, якщо при закриванні рота після надмірного його відкривання меніск НЕ буде зміщуватися назад, то з`явиться клацання в початковому періоді закривання рота. Якщо при відкриванні рота меніск в повному обсязі переміститься вперед, то клацання може виникнути раніше, ніж настане повне відкривання рота.

Отже, клацання в скронево-нижньощелепного суглоба може виникати на початку, в середині або в кінці опускання нижньої щелепи, а також на початку, в середині або в кінці закривання рота. Одночасно з появою клацання в лівому скронево-нижньощелепного суглоба часто відзначається зміщення щелепи вправо, а клацання в правому скронево-нижньощелепного суглоба нерідко супроводжується зміщенням щелепи вліво. Клацання в суглобі може виникати також і при надмірному зміщення нижньої щелепи вперед.

При синдромі больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба клацання часто обумовлено дискоординацией скорочення верхньої і нижньої головок латерального крилоподібного м`яза. При синхронному скорочення або розслаблення верхньої і нижньої головок латерального крилоподібного м`яза головка нижньої щелепи знаходиться в увігнутої частини суглобового диска-таким чином, постійно підтримується конгруентність зчленування.

Поява ділянок спазму або гіпертонусу латерального крилоподібного м`яза зазвичай буває пов`язано з парафункціях, бруксизмом, зміною прикусу або патологічними процесами в порожнині рота, що супроводжуються болем. При всіх цих станах змінюється не тільки тонус, але і напрямок, і інтенсивність скорочень різних відділів жувальних м`язів і перш за все латерального крилоподібного м`яза.

Як ми вже відзначали, латеральний крилоподібний м`яз фактично складається з двох м`язів. Її нижня головка прикріплюється до крилоподібні ямці і зміщує головку нижньої щелепи вниз і назовні. Верхня головка прикріплюється тільки до диска і здійснює всі рухи диска.

Спазм або гіперфункція будь-якого відділу латерального крилоподібного м`яза неминуче супроводжується порушенням гармонійних рухів диска і головки нижньої щелепи. Диск в своєму русі може випереджати головку нижньої щелепи або відставати від неї. Головка зісковзує з потовщеного периферичного краю диска, викликаючи появу клацання. Про гипертонусе верхньої головки латерального крилоподібного м`яза свідчать окремі клінічні спостереження.

Наприклад, деякі хворі можуть викликати клацання в суглобі при закритому роті, коли вони сильно стискають зімкнуті щелепи. У той же час, якщо хворого попросити розслабити жувальні м`язи і плавно, без напруги опустити нижню щелепу, то, як правило, клацання в суглобі не з`являється. На цьому засновані позитивні результати лікування клацання в суглобі за допомогою лікувальної гімнастики і аутогенного тренування.

Ми спостерігали припинення клацання в суглобі після виключення рухових гілок трійчастого нерва у підскронева гребеня. Наведені факти переконують нас в тому, що клацання в скронево-нижньощелепного суглоба нерідко буває обумовлено дисфункцією жувальних м`язів і, головним чином, дискоординацией скорочень головок латерального крилоподібного м`яза. У тих випадках, коли поява клацання в суглобі пов`язано з деформацією головки, диска або горбка, викликати або усунути клацання в суглобі перерахованими вище способами не представляється можливим.

Відомо, що деякі люди добре адаптуються до клацання в одному або обох скронево-нижньощелепних суглобах і багато років не проводять ніякого лікування. Однак в ряді випадків цей симптом вимагає до себе пильної уваги лікаря-стоматолога, так як свідчить про дисфункцію жувальних м`язів. Зсув нижньої щелепи в уражену сторону обумовлено, очевидно, спазмом нижньої головки латерального крилоподібного м`яза на цій же стороні і компенсаторною гіперфункцією нижньої головки латерального крилоподібного м`яза на здоровій стороні.

Зсув нижньої щелепи в здорову сторону може бути пов`язано з гіперфункцією нижньої головки латерального крилоподібного м`яза на ураженій стороні. Збільшення обсягу руху головки нижньої щелепи, підвивих і звичний передній вивих скронево-нижньощелепного суглоба виникають при гіперфункції нижніх .головок латеральних крилоподібні м`язів.

Одні автори стверджують, що є прямий зв`язок між клацанням і зміщенням нижньої щелепи `в сторону (L. Hupfauf, Е. Reichenbach і ін.). Інші автори вважають, що зміщення нижньої щелепи в сторону може відбуватися без клацання в суглобі [Rehm Е., Kaesler С. Цит. по Weiskopf, 1964].

J. Weiskopf (1964), провівши дослідження осіб з патологічними змінами в скронево-нижньощелепного суглоба і без змін в ньому, не знайшов зв`язку між зміщенням нижньої щелепи і клацанням в скронево-нижньощелепного суглоба.

При відкриванні рота немає відмінностей в частоті виникнення шуму у осіб контрольної групи (з неураженим суглобом) і в осіб із захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба. Він також не зміг відзначити відмінностей в появі хрускоту і клацання в суглобі у цих груп людей при закриванні рота. Автор прийшов до висновку, що шум в суглобі (крепітація, клацання і ін.) Не є ознакою будь-якого патологічного процесу в ньому. Поява шуму в суглобі він пояснює дискоординацией скорочень жувальних м`язів.

Аналіз літератури показав, що багато авторів шукають основну причину клацання в суглобі не в деформації диска та інших елементів суглоба, а в дисфункції, неузгоджену скорочення жувальних м`язів, головним чином латерального крилоподібного м`яза [Єгоров П. М., Синіцин В. Д., 1971 , Єгоров П. М., Карапетян І. С, 1980 Schwartz L., 1959- Steinhardt G., 1952, і ін.].

Таким чином, дані літератури та наші численні клінічні спостереження дозволяють вважати, що шум в суглобі іноді є факультативним симптомом. Його не можна розглядати як обов`язкова ознака так званої артропатии.

Існує багато причин для появи шуму в суглобі. Клацання в суглобі відзначається при дисфункції жувальних м`язів і перш за все латерального крилоподібного м`яза, коли виникає надмірна рухливість головки нижньої щелепи або суглобового диска-зниження рухливості головки і нормальна функція диска-зниження рухливості диска і нормальна рухливість головки.

Тріск, хрускіт, шерех або крепітація зазвичай виникають при деструкції суглобових поверхонь головки, диска або горбка. Шум в суглобі може з`являтися при зменшенні синовіальної рідини в суглобі, задньому зміщенні виростка при закриванні рота [Weinberg L. А., 1976] і при ряді інших невідомих чинників. У багатьох людей будь-який шум в суглобі, ймовірно, слід розглядати як рання ознака патології. Нерідко інші симптоми відсутні.

Іншим часто зустрічається симптомом больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба є біль. Звичайною причиною болю в скронево-нижньощелепного суглоба, на думку Н. Sicher (1954), є спазм жувальних м`язів.

Н. G. Wolff (1948) експериментально довів, що тривалі скорочення м`язів, що спостерігаються при емоційній напрузі, можуть привести до появи в них болів. На його думку, в цьому полягає механізм виникнення деяких головних болів. Ймовірно, цим іноді зумовлено і виникнення лицьових болів. Н. G. Wolff встановив що тривале (кілька тижнів, місяців) скорочення жувальних м`язів викликає відчуття напруги або болю в щелепах, в виличної кістки і в скроневій області. Він також зазначив, що тривале скорочення жувальних м`язів може бути пов`язано з запальним процесом, з подразненнями будь-якій частині черепа, верхнього шийного сегмента і зубів.

Однак найбільш часто скорочення м`язів розвивається під дією стресу. Під дією загального збудження або напруги жувальні м`язи можуть тривалий час залишатися в скороченому стані. Однак ізольоване скорочення тільки жувальних м`язів зустрічається рідко, одночасно з ними в процес залучаються і деякі м`язи шиї.

L. Schwartz (1954 1955) прийшов до висновку, що лікарі часто приймають біль в жувальних м`язах за біль в скронево-нижньощелепного суглоба. Переконливим доказом правильності цього твердження служать не тільки його особисті клінічні спостереження, а й наші дані. Обприскування шкіри над болючими ділянками жувальних м`язів хлоретілом, введення в ці ділянки м`язи розчину анестетика (L. Schwartz) або вимикання рухових гілок трійчастого нерва у підскронева гребеня [Єгоров П. М., Карапетян І. С, 19751, як правило, знімають м`язовий біль .

Н. С. Vaughan (1955) підкреслював первинну роль травми латерального крилоподібного м`яза в патології скронево-нижньощелепного суглоба. Він вважав, що цей м`яз відповідальна за головний біль, яку часто змішують з невритом і шийним остеохондрозом.

J. S. Landa (1957) відзначав, що в підтримуванні повноцінної функції жувального апарату вирішальна роль належить жувальних м`язів. Вони повинні постійно перебувати в гармонійній єдності з станом оклюзії зубів і зі структурою скронево-нижньощелепного суглоба.

L. Campbell (1958) прийшов до висновку, що біль в м`язах може виникнути під дією спазму судин, охолодження, нестачі кисню, ацидозу або втоми.

М. S. Brod (1969) зазначив, що синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба виникає в результаті порушення гомеостазу у всьому організмі. До розвитку цього захворювання мають безпосереднє відношення стан м`язів, оклюзії, суглоба і емоційної сфери. Дисбаланс у взаєминах одного або декількох з цих станів призводить до появи синдрому больової дисфункції.

Однак, на думку М. S. Brod, головним фактором, що привертає до захворювання, є емоційний стан хворого. Психічний стрес призводить до напруження м`язів, тривала напруга м`язів викликає їх спазм і поява болю. Оклюзійні порушення точно так само викликають пропріорецептивні зміни, які рефлекторним шляхом призводять до напруги, спазму і, нарешті, до болів в м`язах.

Таким чином, під дією різних емоційних і фізичних напружень індивідуум втрачає адаптаційну здатність, що і призводить до розвитку синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

П.М. Єгоров, І.С.Карапетян