Клініка болю синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба

Відео: Синдром Костена або дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), больовий синдром особи

Синдром больової дисфункції (СБД) скронево-нижньощелепного суглоба включає ряд симптомів, які з`являються при порушенні функції жувальних м`язів і скронево-нижньощелепного суглоба.

Вважають, що у жінок СБД відзначається частіше, ніж у чоловіків.

Так, за нашими даними і спостереженнями L. Schwartz, J. Sheppard, S. Sheppard (1977), в лікувальних установах з приводу СБД лікуються 83-84% жінок і 16-17% чоловіків, т. Е. Жінки звертаються за допомогою в 5 разів частіше, ніж чоловіки.

Наведені статистичні дані включають тільки тих пацієнтів, які відвідують лікувальні установи. J. P. Smith (1976) провів аналогічні дослідження на всіх жителів району і встановив, що захворювання скронево-нижньощелепного суглоба у чоловіків зустрічаються так само часто, як і у жінок. З цього випливає, що жінки при СБД скронево-нижньощелепного суглоба звертаються за медичною допомогою значно частіше, ніж чоловіки.

Необхідно враховувати, що на психоемоційний стан жінок надають несприятливий вплив передменструальний синдром і клімактеричний період. Очевидно, сформовану думку про більш частому ураженні скронево-нижньощелепного суглоба у жінок обумовлено більш важкими проявами цього захворювання у жінок.

За нашими спостереженнями, при БСД пацієнти звертаються за медичною допомогою в різні терміни від початку захворювання. Цей період може коливатися від 1-2 днів до 5 років. Найбільше число хворих звертається за медичною допомогою в терміни до 6 міс від початку захворювання. У день відвідин лікаря 71-87% пацієнтів скаржаться на біль в одній половині голови.

Від 20 до 71,2% пацієнтів відзначають обмежену рухливість нижньої щелепи, яка зазвичай поєднується з посиленням болю при спробі широко відкрити рот. У 29-66% пацієнтів спостерігається клацання в одному, іноді в двох суглобах [Єгоров П. М., Карапетян І. С, 1975- Sheppard J., Sheppard S., Green С. S., Lermann MD, Sutcher HD, Laskin MD, 1969, і ін.]. Звичний вивих виникає у 1,3% хворих, відхилення нижньої щелепи в сторону при її опусканні донизу виникало у 39,3%, а S-образні руху нижньої щелепи при відкриванні рота виявляють у 10,3% хворих [Sheppard J., Sheppard S., 1977]. У 51,7% хворих захворювання починається раптово, а у 48,3% воно розвивається поступово.

Біль частіше, ніж інші симптоми, змушує пацієнта звернутися за допомогою до лікаря. У одних людей раптово з`являється різкий біль, обмежене відкривання рота, т. Е. Захворювання починається з різкого спазму жувальних м`язів. У інших пацієнтів появі болю передують тривалий клацання в суглобі, обмежена або надмірна рухливість нижньої щелепи та інші ознаки, характерні для дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. Клацання, зміщення нижньої щелепи в сторону і інші симптоми дисфункції частіше спостерігаються у жінок у віці 30-50 років і у чоловіків у віці 20-30 років (L. Schwartz).

Таким чином, в клінічній картині больового синдрому дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба можна виділити період дисфункції і період хворобливого спазму жувальних м`язів, який часто супроводжується обмеженням рухливості нижньої щелепи.

У деяких пацієнтів в ранньому періоді розвитку БСД відзначається транзиторна форма, під час якої настає періодичне загострення і спонтанне припинення болю і явищ дисфункції. Часто періоди загострення з`являються під час емоційної кризи [Greene С. S., Lermann М. D., Sutcher Н. D., Laskin М. D., 1969].

Початок процесу з того чи іншого періоду залежить, очевидно, від характеру і сили подразника, що діє на жувальні м`язи, від реактивності і особливо від психоемоційного стану хворого. У стані емоційної напруги у багатьох людей відзначається самовільний, іноді тривалий спазм жувальних м`язів, що викликає біль.

Часто біль виникає раптово після сну або під час пережовування твердої їжі, широкого відкривання рота при прийомі у лікаря-стоматолога або під час позіхання. Нерідко біль виникає після швидких великих, а іноді і незначних змін в оклюзії зубів. Якщо біль виникає після пробудження, то зазвичай вона буває обумовлена бруксизмом-мимовільним скороченням жувальних м`язів уві сні.

Поява болю протягом дня пов`язане з конституцією і темпераментом людини, з нахилом його до рефлекторного спазму жувальних м`язів при їх перевантаженні або від різних зовнішніх факторів. Відомо, що тонус м`язів має рефлекторну регуляцію. Якщо на м`яз діє надмірний подразник, то рано чи пізно настає її спазм.

Спазм часто викликає біль у м`язі і зміна характеру рухів в суглобі. Хворобливу ділянку спазмированной м`язи називають іноді «курковою», або «критичної», зоною. З курковою зони біль часто іррадіює в сусідні області обличчя і шиї і на область скронево-нижньощелепного суглоба. Біль може виникати і в самому суглобі. При дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба змістився диск або головка нижньої щелепи тиснуть на нервові закінчення позаду дискової клітковини або капсули, викликаючи біль в області суглоба.

В інших відділах суглоба біль не виникає, так як відчувають навантаження хрящові частини суглобової поверхні і диска позбавлені нервових закінчень.

Таким чином, у деяких пацієнтів зі скаргами на біль в області жувальних м`язів і скронево-нижньощелепного суглоба встановлюється чіткий зв`язок між причиною і наслідком. Наприклад, широке відкривання рота при зевании і відкушуванні великого шматка їжі, під час прийому у лікаря-стоматолога, т. Е. Широке короткочасне або тривале відкривання рота, викликає біль і спазм жувальних м`язів.

Іншим, менш очевидним, фактором є підсвідома активність жувальних м`язів - бруксизм, який пацієнт часто не помічає. Постійний ниючий біль може локалізуватися попереду зовнішнього слухового проходу, за бугром верхньої щелепи, в перед-неніжней половині латерального крилоподібного м`яза, відповідно передненижних відділу скроневої або передневерхнюю відділу жувальної м`язи. Іноді біль виникає у заднього черевця двубрюшной м`язи і у нижнього полюса медіального крилоподібного м`яза.

У рідкісних випадках вона з`являється в інших відділах перерахованих м`язів. Рефлекторна біль нерідко виникає у верхній половині грудино-ключично-соскоподібного і в передньонижні відділі трапецієподібної м`язів. При спазмі скроневої м`язи біль іррадіює у вухо і скроню. Біль в щоці часто буває пов`язана зі спазмом жувальної м`язи. Біль, що виникає в крилоподібних м`язах, іррадіює 6 глотку. Іррадіація болю в мову відзначається при спазмі двубрюшной і підборіддя-під`язикової м`язів [Sicher Н., 1955].

Нерідко біль з`являється з одного боку в області двох, трьох або всіх жувальних м`язів. Одночасно виникає іррадіація болю в області чола, очниці, шиї, плеча, передпліччя і навіть кисті на ураженій стороні. Іррадіація болів на іншу половину голови і шиї зустрічається дуже рідко. Видимий у ряду хворих постійна болісна, тупий біль посилюється при рухах нижньої щелепи, під час прийому твердої їжі, при спробах широко відкрити рот або змістити нижню щелепу в сторону.

Біль позбавляє людину можливості приймати звичайну їжу, іноді призводить до порушення сну і погіршення загального стану хворого. Усунення болю, існуючої тривалий період часу, є, мабуть, найважливішою, а іноді і дуже складною проблемою, яка виникає перед лікарем. Тривале існування хворобливого спазму жувальних м`язів обумовлено порочним колом, при якому спазм жувальних м`язів загострення болю, а біль в свою чергу збільшує спазм жувальних м`язів.

W. К. Livingston (1943) образно порівнює гармонійну діяльність жувальних м`язів з грою на патефоні. Якщо голка на патефонної платівці виходить зі своєї борозни, то чим більше вона коштує в хибному поглибленні, тим глибше стає помилковий шлях, який вона сама створює, і тим важче стає повернути і утримати її в правильному положенні. У цих випадках необхідно якомога раніше розірвати виник «порочне коло». Швидше за все нам вдавалося зняти біль і спазм жувальних м`язів за допомогою блокади рухових гілок трійчастого нерва слабким розчином анестетика без судинозвужувальних засобів (за способом, запропонованим П. М. Єгоровим).

При рекомендованому способі блокади не вимикається чутлива іннервація скронево-нижньощелепного суглоба, здійснювана в основному ушно-скроневих нервом. Це вказує на той факт, що біль в області скронево-нижньощелепного комплексу виникає в результаті спазму тільки жувальних м`язів або порушення функції нейром`язового механізму, який контролює і здійснює рухи нижньої щелепи.

Постійний біль, що не припиняється під дією поводімого лікування, нерідко буває пов`язана з органічними змінами в суглобі або в м`язах, які наступають при тривалому існуванні спазму м`язів. У багатьох наших хворих болісний спазм жувальних м`язів розвинувся при нормальному прикусі і припинився під дією проведеного лікування без ортопедичних втручань, а іноді і спонтанно.

Це говорить про те, що для пояснення механізму появи болю немає необхідності у всіх випадках вдаватися до змін співвідношення зубних рядів, хоча у деяких хворих швидка зміна висоти прикусу або зсув щелеп в горизонтальній площині іноді призводить до появи болів в жувальних м`язах. Однак часто біль абсолютно відсутня навіть при різкому зниженні прикусу, наприклад, при повній втраті зубів, або великий деформації головок нижньої щелепи, щелеп, зубних рядів, або при дефектах значних ділянок щелеп, м`язів, що виникають після різних патологічних процесів, після травми або хірургічних втручань .

Отже, для появи болів необхідний не один, а комплекс несприятливих чинників і схильність людини до розвитку хворобливого спазму жувальних м`язів. Найчастіше це спостерігається у осіб психічно неврівноважених, з явищами психастенії.

Важливі відомості для визначення діагнозу синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба отримують при ретельній пальпації жувальних м`язів, м`язів шиї, дна порожнини рота і скронево-нижньощелепного суглоба. Пальпація дозволяє визначити розташування хворобливих ділянок в області суглоба або м`язів і підтвердити або відхилити запальні, дегенеративні та інші захворювання скронево-нижньощелепного суглоба.

Синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба у 81% пацієнтів супроводжується пальпаторной болем жувальних і шийних м`язів. У 84% пацієнтів визначають біль в латерального крилоподібного м`яза.
-Поразка Ділянці латеральної крилоподібні м`язи зазвичай розташовується у переднього краю в області прикріплення її до зовнішньої платівці крилоподібного відростка основної кістки.

Іноді відзначається біль у заднього краю латерального крилоподібного м`яза в області прикріплення її до крилоподібні ямці виросткового відростка. В жувальної м`язі часто визначають біль при пальпації верхньої половини переднього краю жувального м`яза, безпосередньо біля місця прикріплення її до виличної кістки. Іноді ділянку хворобливого спазму жувальних м`язів розташовується в середній третині, у заднього краю глибокої порції або в області нижньої половини жувальних м`язів.

Хворобливу ділянку нерідко знаходять в передньонижні відділі скроневої м`язи над виличної кісткою або уздовж прикріплення скроневої м`язи до внутрішньої поверхні вінцевого відростка і гілки нижньої щелепи. Нерідко спазм виникає в області нижнього полюса медіального крилоподібного м`яза.

У ряді випадків одночасний спазм відзначається в двох, в трьох або у всіх жувальних м`язах з одного боку. Іноді з`являється спазм і біль в одній, частіше в латерального крилоподібного або в жувального м`язу. У таких пацієнтів вдається промацати обмежений напружений болючий ділянку жувальних м`язів.

інтенсивність болю

Слід зазначити, що інтенсивність болю не залежить від кількості уражених м`язів. Іноді спазмованих ділянку, розташовану, наприклад, в одній жувальної м`язі, викликає різкий біль, иррадиирующую в скроню, в вухо, в шию. У той же час можлива поява спазму в трьох або чотирьох жувальних м`язах, без різких мимовільних болів. У ряді випадком біль відсутній при прийомі їжі і помірному відкриванні рота до 2-3 см між різцями. У таких пацієнтів вдається визначити хворобливу ділянку тільки за допомогою пальпації м`язів.

Крім жувальних м`язів, часто з`являється рефлекторний болючий спазм в області переднього краю верхньої третини грудино-ключично-соскоподібного м`яза, в задньому відділі двубрюшной м`язи у місця її прикріплення до соскоподібного відростка і в передньонижні відділі трапецієподібного м`яза.

В окремих випадках спостерігається пальпаторная біль в області м`язів дна порожнини рота (у трьох хворих з тривалим періодом існування болю - 2-3-5 років ми відзначали тимчасову - 5-8 днів різку гиперестезию шкіри над жувальної і скроневої м`язами). Навіть легкий дотик до цих ділянок шкіри викликало різку приступообразную біль в м`язах.

Як ми вже відзначали, постійний біль, що не припиняється під дією блокади та інших способів лікування, нерідко буває пов`язана з органічними змінами в м`язах, які, ймовірно, наступають при тривалому існуванні спазму. Все це говорить про те, що пацієнтів з синдромом больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба можна розглядати як одну однорідну групу навіть в тому випадку, якщо вони мають однакові клінічні прояви.

У багатьох хворих одночасно з появою болю зменшується рухливість нижньої щелепи. Часто замість нормального відкривання рота (46-56 мм) рот відкривається від 5 до 15-25 мм між різцями. Подальше опускання нижньої щелепи через появу різких болів ставало практично неможливим. Настає також обмежений рух нижньої щелепи вперед і в сторони. У рідкісних випадках незначне зведення щелеп може поєднуватися з інтенсивною або з невеликим болем.

Іноді, навпаки, спостерігається різке зведення щелеп при повній відсутності болю або на тлі слабкої болю в області однієї або декількох жувальних м`язів. Всі симптоми синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба зазвичай оборотні, однак у деяких хворих ми спостерігали стійке обмеження рухливості нижньої щелепи у всіх напрямках.

Одними з характерних об`єктивних ознак синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба є відхилення нижньої щелепи в сторону, S-образні руху або надмірне зміщення нижньої щелепи вперед при відкриванні рота. З цього нерідко починається синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба. Іноді відзначається чергування періоду хворобливого спазму жувальних м`язів з періодом безболевой дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, яка може зберігатися тривалий час. У цих випадках хворі часто звертаються до лікаря зі скаргами тільки на клацання в скронево-нижньощелепного суглоба.

За спостереженнями І. С. Рубінова (1965), J. Schwartz (1959), шум у суглобі при рухах нижньої щелепи відзначається в основному у молодих пацієнтів. J. Campbell (1958) з цим не згоден. За його спостереженнями, шум у суглобі частіше виникає у літніх людей. За нашими спостереженнями, шум у скронево-нижньощелепного суглоба виникає однаково часто і у молодих, і у літніх людей. Не всі види шуму можна встановити по слуху.

Тертя або шерех в суглобі нерідко вдається визначити пальпаторно або за допомогою аускультації. Іноді і ці способи не дозволяють виявити уражену сторону. Відомо, що кістки черепа добре проводять звук, тому шум, що виникає в одному суглобі, може вислуховуватися з двох сторін.

У цих випадках реєстрація шуму за допомогою осцилографа дозволяє безпомилково встановити уражену сторону. G. Axhausen (1934) вважає, що крепітація і тертя виникають тільки в нижньому шарнірному поверсі суглоба, а клацання - в верхньому ковзному відділі суглоба. Hupfauf V. стверджує, що шум в суглобі є найчастішим симптомом, який з`являється в скронево-нижньощелепного суглоба при різних патологічних процесах. Bottger і Osing Щит. по Weiskopf J., 1964] спостерігали шум в суглобі у 93% пацієнтів із захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба.

Очевидно, будь-який шум в суглобі слід розглядати як один з ранніх ознак патології. Нерідко інші симптоми відсутні або, наприклад біль у жувальних м`язах, визначаються тільки при пальпації. Часто шум у суглобі передує появі м`язового болю. Іноді відзначається періодична зміна шуму в суглобі болем, а остання - знову шумом.

На закінчення необхідно відзначити, що для синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба характерними симптомами є біль у жувальних м`язах, що підсилюється при рухах нижньої щелепи, обмеження рухливості нижньої щелепи, клацання в суглобі і відхилення нижньої щелепи в сторону або вперед при відкриванні рота, біль при пальпації м`язів, що піднімають нижню щелепу.

Виявлення одного або різних комбінацій цих симптомів має насторожити лікаря щодо синдрому больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.

П.М. Єгоров, І.С.Карапетян