Невідкладна допомога при пошкодженні нервів, артерій та шкіри кисті

Кисть має 3 основних нерва: серединний, ліктьовий і променевої. Цілісність нерва може клінічно визначатися при дослідженні чутливості і рухової функції. Нефункціонуючий нерв не завжди вимагає лікування, однак його наявність слід встановити і зареєструвати якомога раніше після надходження пацієнта.

Дослідження сенсорної чутливості. Одним з найбільш надійних ознак втрати чутливості в кисті є відсутність потовиділення. Його визначення особливо доцільно у дітей і неконтактних пацієнтів, а також у осіб, які перебувають без свідомості. У контактних пацієнтів швидкий і надійний результат дає тест з розрізненням двох точок- його найкраще виконувати за допомогою паперової смужки. Проба з уколом нерідко вводить в оману. У нормі пацієнт повинен розрізняти два уколи (два больових стимулу) на відстані 5 мм (або більше) один від одного.

Дослідження моторної функції. При визначенні моторної функції завжди пальпуються скоротилися черевні м`язи. Для кисті характерно безліч звичних рухів, які не завжди легко відчуваються обстежують.

ліктьовий нерв. Перевіряється функція першої дорсальній межкостной м`язи. Пацієнта просять відвести вказівний палець в бік при певному опорі і пальпують м`яз на променевої стороні п`ясткової кістки вказівного пальця.

серединний нерв. Пацієнта просять надати пальцю перпендикулярний до долоні положення, при цьому пальпується піднесення великого пальця і перевіряється скорочувальна здатність короткого згинача пальців.

променевий нерв. Про його функції судять по здатності пацієнта повністю розігнути пальці прирозігнути зап`ясті. Не слід просити пацієнта розігнути пальці, так як при помітному згинанні в лучезапястном суглобі ефект нормального тенодеза сухожиль розгиначів цілком достатній для виникнення пасивного розгинання пальців.

Відновлення пошкодженого нерва не входить в компетенцію лікаря ОНП (у більшості лікарень) - пацієнт повинен бути направлений до фахівця. Для лікаря, що направляє пацієнта для відповідного лікування, можуть бути корисними деякі рекомендації.

При передбачуваному ізольованому розриві чутливого нерва пальця рекомендується відстрочене лікування, так як чутливість часто відновлюється протягом 3-4 днів, навіть якщо втрата чутливості сталася відразу ж після травми. Крім того, при повторному огляді пацієнта через 2-3 дня в спокійній обстановці може бути проведено більш ретельне обстеження.

Однак для отримання оптимального результату будь-яке пошкодження змішаного сенсорного і моторного нерва (наприклад, розрив серединного або ліктьового нерва на рівні зап`ястя) слід усунути в першу чергу, якщо стан рани і загальне самопочуття пацієнта дозволяють це. Ніколи не затискає кінці нерва (для подальшого хірургічного відновлення), так як це сприяє ще більшого утворення рубців.

Відновлення цілості пошкоджених судин вимагає спеціальної оперативної техніки. Лікар невідкладної допомоги покладається відповідальність за таку зупинку кровотечі, яка в подальшому дозволила б відновити судини. Спочатку для зупинки кровотечі використовують давить і надають кінцівки високе становище.

Кровотеча можна легко зупинити, наклавши манжетку (або джгут) на проксимальну частину передпліччя. Манжетку роздмухують, а потім оглядають рану. Ніколи не слід зупиняти кровотечу сліпим охопленням будь-якої ділянки верхньої кінцівки гемостатичними пристосуваннями, так як це призведе до роздавлювання судин і нервів і значно ускладнить відновне оперативне втручання.

Це важке ускладнення вимагає раннього розпізнавання, так як швидке оперативне втручання може врятувати функцію кінцівки. Хоча цей класичний синдром спостерігається після подмищелкового перелому плеча у дітей, він може з`явитися і внаслідок інших пошкоджень не тільки у дітей, але і у дорослих. При оцінці пошкоджень передпліччя або гомілки слід завжди зберігати високу ступінь настороженості щодо ішемічної контрактури. На кінцівках фасциальні футляри (піхви) непіддатливою, тому без усунення тиску м`язова тканина може швидко загинути. Не існує будь-якого клінічного тесту, що дозволяє виключити загрозливу ішемічну контрактуру Фолькманна.

Нижче перераховані деякі часто спостерігаються стану, чреваті розвитком даного синдрому.

Класичним проявом синдрому є болісна біль (часто вже не зменшується при введенні морфіну) в м`язах передпліччя. Вона може зменшуватися на пізній стадії синдрому. Інтенсивний біль в передпліччі повинна викликати лікар не менше занепокоєння, ніж у хворого. Пасивне стиснення пальців обумовлює сильний біль в м`язах передпліччя. Пульс може бути відсутнім, але частіше він визначається, і шкірне кровопостачання нерідко не погіршується. Пацієнт може скаржитися на специфічну анестезію (у формі рукавички-панчохи). Скарги не мають істеричного характеру, але пов`язані з ішемією.

При підозрі на насувається контрактуру Фолькманна слід терміново викликати хірурга, здатного провести повну декомпресію передпліччя. Для загибелі ишемизированной м`язи досить лише кількох годин.

У період ранньої реабілітації кисті перш за все необхідно її безболісне закриття міцним шкірним клаптем. Вдосконалені нові клапті на ніжці, описані для таких пошкоджень, як правило, не знаходять тут застосування-там, де вони використовуються, відновлення найкраще робити в операційній. За деяким винятком, найбільш швидка реабілітація при ушкодженні кінчиків пальців спостерігається при вільній пересадці шкірного клаптя. Якщо рана не очищена найретельнішим чином, пересадку шкірного клаптя краще відкласти на 3-5 днів, поки не відбудеться її самоочищення при зміні пов`язок і не буде отримано достатній гемостаз, щоб клапоть ні піднятий гематомою.

Отримані і пересаджені в операційній донорські клапті зазвичай мають прекрасну якість і дають найвищий відсоток приживлення. Лише в окремих випадках, коли пересадка простого шкірного клаптя виявляється неефективною, пізніше проводиться пересадка клаптя на ніжці.

У маленьких дітей (до 5 років) ампутація кінчика пальця (не більш 05-075 см) не вимагає пересадки шкіри. У таких випадках рана зазвичай добре заживає при регулярній зміні пов`язок (кожні 3-5 днів).

Краще взагалі утримуватися від пришивання повністю ампутированного пучки. У дорослих пошкоджений кінчик пальця зазвичай не приживається внаслідок інфікування рани і досягнення початкової мети - рухливий палець з зажівшей раною і швидким відновленням функції - відсувається. У дітей відстрочена пересадка шкіри дає найкращі результати.

 Часткове відсікання пальця на життєздатному містку шкіри долонної поверхні часто призводить до появи "плескають двері" на пальці. Нігтьова пластинка, відірвана від борозни, перешкоджає відновленню цілісності кістки і (або) м`яких тканин. Це можна усунути видаленням країв рваної рани на проксимальному кінці нігтя (новий ніготь виросте через 3 міс) і відновленням нігтьового ложа при його зшиванні кетгутом № 6-0.

П. Картер

Поділитися в соц мережах: