Практичні питання переливання крові при наданні невідкладної допомоги

При ідентифікації хворих, які потребують типування і тестування донорської крові, необхідно враховувати наступне:

Будь-яких чітких орієнтирів для визначення кількості крові, необхідної для переливання того чи іншого хворого, не існує. Необхідна кількість оцінюється чисто клінічно з урахуванням попередньої і майбутньої крововтрати. Для хворих, які не мають будь-якого з перерахованих вище станів, цілком достатньо типування крові і скринінгу атипових антитіл за умови, що останній дає негативні результати. У разі позитивних результатів скринінгу лікар повинен бути сповіщений пунктом переливання крові про необхідність визначення перехресної сумісності.

У хворих в ОНП часто проводяться трансфузии значних кількостей крові. Дуже непогано при цьому мати мікропористі фільтри, системи для зігрівання крові, інфузійні помпи та спеціальні тюбінгового системи.

Для введення крові можуть використовуватися шірокопросветние внутрішньовенні тюбинги або установки Y-типу з двома відведеннями (одне з них призначений для надходження крові, а інше - для внутрішньовенних розчинів). По одному рукаву такої системи може надходити кров, а по іншому - підігрітий фізіологічний раствор- при цьому кров одночасно розбавляється і зігрівається, що покращує її реологічні властивості. Розчини, що містять кальцій або глюкозу, не повинні використовуватися. Для попередження лізису еритроцитів краще використовувати нормальний фізіологічний розчин, а не гипотонические сольові розчини.

Доцільно застосування мікропористих фільтрів (розміри пір від 20 до 40 мкм) для затримки фрагментів тромбоцитів, фібрину і лейкоцитів. Правда, такі фільтри кілька уповільнюють швидкість гемотрансфузії, однак висловлювалися раніше побоювання щодо провокування ними тромбоцитопенії абсолютно необгрунтовані, оскільки готова еритроцитарна маса не містить тромбоцитів.

Переливання охолодженої до 4 ° С крові вимагає від хворого значних енергетичних витрат для її зігрівання до 37 ° С при підвищеному споживанні кисню, що при масивної трансфузії пов`язане з ризиком виникнення жізнеугрожающих гіпотермії. Крім того, при проведенні реанімаційних заходів з масивної гемотрансфузией, а нерідко і з подальшою хірургічною процедурою в умовах добре кондиціонує операційної хворий довго залишається оголеним. Підігрівання крові та інших рідин в подібних ситуаціях, на жаль, часто ігнорується.

Сучасні системи для підігріву рідин працюють за принципом підтримки термостатичного контролю водяній лазні або за принципом забезпечення контакту закритою тюбінгового системи (в якій циркулює кров) з теплими поверхнями на максимальному протязі тюбінгу.

Основною незручністю подібних систем є зниження швидкості потоку в тюбінги і, отже, уповільнення інфузії. Певною мірою це може бути виправлено за допомогою інфузійних помпових систем, що дозволяють підтримувати адекватну швидкість потоку. Зручним і простим способом, альтернативно використовуваним в більшості ОНП, є підігрівання стерильного фізіологічного розчину нормальної концентрації до 43,3 ° С в термостатичних нагревателях або стандартних мікрохвильових печах. Підігрітий сольовий розчин може потім використовуватися для розведення готової еритроцитарної маси, що зберігається при 4 ° С, що дозволяє наблизити температуру інфузіруемих рідини до фізіологічної.

Помпові інфузійні пристрої функціонують при пневматичному тиску не вище 300 мм рт.ст. (В ємності з переливається кров`ю). Застосування таких помпових пристроїв допустимо лише в закритих системах, так як найменший прокол в тюбінги може привести до витоку рідини, що знаходиться під великим тиском.

Введення тіпірованних, але не цілком сумісної крові або ж крові групи 0 може призвести до виникнення трансфузійних реакцій, хоча воно може бути жізнеспасающей для реципієнта.

При невідкладної трансфузии краще приділити 5 хв визначенням групи крові (там, де це можливо), ніж використовувати кров універсального донора. Однак клінічне рішення щодо застосування неповністю сумісної крові або універсальної донорської крові виправдано в ряді випадків.

1. Масивна кровотеча при відсутності ефекту або при недостатньому початковому ефекті швидкої інфузії кристалоїдів для заповнення циркулюючого об`єму.

2. Глибокий шок в результаті великої крововтрати у хворих з серцево-легеневої, церебральної або судинною патологією.

3. Глибокий шок внаслідок крововтрати у немовлят і маленьких дітей, що обумовлено меншим (в порівнянні з дорослими) обсягом циркулюючої крові.

4. Будь-яка ситуація, при якій зволікання на 20-30 хв у зв`язку з виконанням перехресної проби на сумісність може різко погіршити стан хворого.

У мирний час використання крові універсальних донорів (група крові 0) практикується не настільки широко. Досвід військового часу свідчить про безпеку застосування еритроцитарної маси групи 0 у молодих чоловіків. За 20-місячний період війни у В`єтнамі було перелито майже чверть мільйона таких порцій. Тільки 1 з 24 трансфузійних гемолитических реакцій була пов`язана з несумісністю крові донора і реципієнта. Не настільки численні спостереження в мирний час також показали досить незначний ризик виникнення посттрансфузійних реакцій у осіб, які раніше отримували гемотрансфузії, а також у жінок, які народили.

У воєнний час використовувалася, як правило, резус-позитивна кров, так як трансфузія проводилася тільки у чоловіків- до того ж отримання великих кількостей резус-негативної крові нереально. У мирний час переважно використання резус-негативної крові, так як потреба в ній носить набагато більш епізодичний характер, а її запаси в пунктах переливання крові значно легше поповнюються.

У всякому разі незалежно від використання резус-позитивної крові групи 0 у чоловіків, резус-негативної крові у жінок або резус-негативної крові у всіх хворих, які потребують термінової трансфузии, слід переливати тільки готову еритроцитарної масу, так як при цьому зменшується обсяг введеної плазми, що містить антитіла. Тіпірованних і тестувати (на перехресну сумісність) еритроцитарної масу слід вводити якнайшвидше (якщо доступна), якщо тільки раніше вже не було перелито більше 4 порцій універсальної донорської крові.

Ефективність Флюорокарбон і пірідоксілірованного полімеру гемоглобіну в якості замінників еритроцитарної маси поки не була показана.

Під аутотрансфузії крові в практиці ОНП розуміється збір крові, вилиттям в грудну або черевну порожнину, і її реінфузірованіе того ж хворому. Реінфузія интраперитонеально вилилась крові зазвичай проводиться після відмивання клітин і введення антибіотиків.

Кров з грудної порожнини збирається через дренаж і потім піддається грубій фільтрації для видалення дрібних згустків і продуктів розпаду. Для пригнічення коагуляції до гемотрансфузійних системі може бути доданий ЦФД-розчин (або перед виміром кількості крові, що вилилася, або в процесі її збору). Кров може бути реінфузіровалі через мікропористий фільтр.

Для хворого в ургентному стані аутотрансфузія забезпечує легко доступне джерело теплою і типоспецифічними крові. Кров, зібрана в грудній порожнині, має функціонуючі лейкоцити і майже нормальний рівень всіх неклітинних факторів згортання, крім фібриногену. Тромбоцити ж, мабуть, зазнають змін в процесі збору крові, а ті деякі з них, які проходять через фільтр, функціонально неповноцінні.

Ускладнення аутотрансфузії спостерігаються рідко і в основному бувають дозозалежними. Переливання щонайменше 4000 мл такої крові зазвичай не супроводжується клінічними ускладненнями. Після аутотрансфузії виникають гемоглобинемия і гемоглобінурія різного ступеня. За даними більшості досліджень, ці ускладнення не супроводжуються нирковою недостатністю. Описано і виникнення ДВС внаслідок аутогемотрансфузии, а також ділюціонная коагулопатия після переливання великих кількостей аутокрови.

Під масивним переливанням крові розуміють одномоментну трансфузию половини об`єму циркулюючої крові хворого або трансфузію всього цього обсягу протягом 24 год. Ускладненнями масивної гемотрансфузії є коагулопатія, гіпопротеїнемія, респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД), гіпокалишемія і цитратна інтоксикація. Коагулопатії можуть бути обумовлені розведенням нестабільних факторів згортання і руйнуванням тромбоцитів, а також ДВС-синдромом.

Дефіцит факторів VIII і V в крові, що зберігається в холодильнику, коригується за допомогою свіжозамороженої плазми. Розведення інших факторів має місце при переливанні великих кількостей готової еритроцитарної маси і кристалоїдів. Надійною профілактикою цього ускладнення є додавання 1 одиниці свіжозамороженої плазми до 5-6 одиницям переливається еритроцитарної маси.

Розвиток ділюціонной тромбоцитопенії слід очікувати після переливання більше одного об`єму крові за період менше 6 ч. Якщо передбачається тривала трансфузія, то дається 10 порцій тромбоцитарної маси.

Переливання холодної крові може викликати гіпотермію, що збільшує метаболічну навантаження і пригнічує серцеву функцію. При масивної трансфузії кров слід підігрівати в міру її вливання.

Посттравматичний і посттрансфузійних РДСВ пов`язують з наявністю мікроагрегатів в охолодженої крові. Передбачається наявність дозозалежного ефекту. Використання мікропористих фільтрів звільняє легені від навантаження з видалення мікроагрегатів з циркуляції.

Вливання цитратной крові зі швидкістю, що перевищує 1 мл / кг в хвилину, зрідка супроводжується періоральний поколюванням і спазмом в кистях і стопах. Найбільший ризик їх виникнення є у немовлят і осіб з порушенням функції печінки.

Цитрат хелатізірует іонізований кальцій, причому цей ефект триває до повної метаболизации цитрату. При концентрації іонізованого кальцію нижче від норми відзначається пригнічення міокарда. Рівень загального кальцію вельми варіабельний і при геморагічному шоці не є надійним показником необхідності введення додаткової кількості кальцію.

Додатковий кальцій не слід рутинно давати всім хворим, у яких проводиться масивне переливання крові-він може вводитися хворим, що не відповідає на адекватне заміщення обсягу, або пацієнтам з гострою серцевою недостатністю. ЕКГ-моніторинг (вимір інтервалу QT) недоцільний при визначенні необхідності введення кальцію. Якщо ж таке проводиться, то використовується глюконат кальцію (5-10 мл), який вводиться внутрішньовенно, повільно і далеко від місця трансфузии.

Посттрансфузійні реакції негайного типу класифікуються як гарячкові, алергічні та гемолітичні.

Гарячкові реакції спостерігаються найбільш часто і характеризуються підвищенням температури, ознобом і загальним нездужанням. Вони рідко прогресують до гіпотензії або респіраторного дистресу. Вважається, що лихоманка виникає у відповідь на інфузію тромбоцитів і лейкоцитів, до яких у реципієнта є антитіла. Використання крові з бідним вмістом лейкоцитів або відмитих еритроцитів (готова еритроцитарна маса) дозволяє попередити розвиток лихоманки.

При підвищенні температури у реципієнта інфузію слід припинити, так як на підставі клінічних даних не представляється можливим розрізнити просту гарячкову реакцію і прогностично більш серйозну внутрисосудистую гемолитическую реакцію негайного типу. За наявними даними, гарячкові реакції не виникають у анестезірованних хворих, у немовлят, нездатних до ознобу, і у хворих, що знаходяться в несвідомому стані. Дослідження, спрямовані на виявлення зруйнованих еритроцитів (описано нижче), повинні бути проведені негайно.

Справжні анафілактичніреакції на переливання крові відзначаються рідко, приблизно 1 раз на 20 000 трансфузий. Найбільший ризик їх виникнення мають реципієнти з генетичним дефіцитом IgA. Хворі з анамнезом полівалентної алергії повинні ретельно спостерігатися під час гемотрансфузії. У хворих з минулим анамнезом алергічних реакцій на переливання крові проводиться премедикація антигістамінними препаратами. Ідеальним для таких хворих є переливання відмитих еритроцитів або крові, отриманої від IgA-дефіцитних донорів.

Лікування реакції гіперсенситивності негайного типу при переливанні крові аналогічно проводиться при будь анафілактичної реакції: вводяться адреналін, рідини і антигістамінні. Трансфузію слід негайно припинити.

Внутрішньосудинний гемоліз, найбільш серйозна реакція негайного типу, найчастіше є результатом помилкової ідентифікації хворого, проби крові або готової порції крові. Ця опосередкована антитілами реакція швидко призводить до руйнування перелити еритроцитів (протягом декількох хвилин після їх введення). Що виникає в результаті вивільнення вільного гемоглобіну призводить до гемоглобінемії, гемоглобінурії і зникнення гаптоглобина з подальшим підвищенням рівня білірубіну.

Клінічні прояви реакції включають лихоманку, озноб, появу поперекових болів і інших миалгий, а також відчуття печіння в місці інфузії і по ходу пунктіруемому вени. Пізніше приєднуються відчуття нестачі повітря або здавлення в грудях, гіпотензія і кровотеча. У хворих, що знаходяться в несвідомому стані або під наркозом, можуть спостерігатися тільки гіпотензія, кровотеча і гемоглобінурія. Руйнування еритроцитів активізує фермент, приводячи до розвитку ДВС, ниркової або дихальної недостатності.

Лабораторна оцінка включає визначення гаптоглобіну і вільного гемоглобіну в сироватці крові, гемоглобіну в сечі, проведення прямої і непрямої реакцій Кумбса і дослідження коагулограми і функціонального стану нирок. Швидкий і простий скринінг може бути проведений при визначенні формених елементів крові в пробірці і її центрифугування. Блідо-рожеве забарвлення плазми передбачає гемоліз при рівні вільного гемоглобіну в 50-100 мг / дл, а блідо-коричневе забарвлення може свідчити про такому низькому рівні, як 20 мг / дл. ця оцінка "на око", Звичайно ж, не замінює повного лабораторного дослідження.

Лікування починається з припинення трансфузии крові, після чого внутрішньовенно вводяться кристалоїди. Внутрішньовенне введення фуросеміду в дозі 80-100 мг збільшує кровотік в кортикальному шарі нирок і допомагає захистити ниркову функцію. Маннитол, що збільшує відділення за допомогою зниження тубулярной абсорбції, не покращує ниркового кровотоку і, отже, не повинен застосовуватися. Для підтримки внутрішньосудинного об`єму вводиться велика кількість рідин. Діурез повинен підтримуватися на рівні 0,5-1,0 мл / кг на годину. Подальша оцінка центрального венозного тиску або тиску заклинювання в легеневих капілярах дозволяє переконатися в тому, що зменшення об`єму циркулюючої крові не обумовлено нирковою недостатністю внаслідок трансфузійної гемолітичної реакції.

Найбільш частим типом такої реакції є позасудинна гемоліз. Віддаленим клінічним проявом позасудинного гемолізу найчастіше буває нез`ясовне зниження гемоглобіну через кілька днів після трансфузии. При цьому перелиті еритроцити покриваються неагглютінірующімі антитілами і захоплюються тканинними макрофагами, перш за все в селезінці.

Лікування включає введення рідини і повторне визначення трансфузійної придатності всіх порцій крові, призначених для переливання хворому. Визначення рівня гемоглобіну, білірубіну і гаптоглобина в зразках крові допомагає провести диференціацію між внутрішньосудинним і позасудинним гемолизом. При повторному пошуку атипових антитіл може виявлятися присутність раніше не виявлявся антитіл, що є результатом імунологічних реакцій в минулому.

При переливанні крові можливе зараження вірусним гепатитом, СНІДом, цитомегаловірусом, вірусом Епштейна - Барр, сифілісом і малярією. Вірусний гепатит є найбільш частим і найбільш серйозним інфекційним ускладненням, що виникає з частотою 1:30 000 і щорічно призводить до смерті в 1500-3000 випадках. Вірус гепатиту ні А ні В в даний час не визначається прямими скринінговими методами-не існує і виправдала себе специфічної терапії цього захворювання.

Використання непрямих скринінг-тестів для визначення наявності в переливається крові стійкого підвищення активності печінкових ферментів (зокрема, аланінамінотрансферази) досить широко обговорюється в літературі. У ряді регіональних банків крові та кровозамінників ці дослідження введені в повсякденну практику з огляду на підвищення пильності щодо безпеки гемотрансфузій. Це призвело до скорочення банку крові на 6%, створивши додаткові труднощі в системі забезпечення кров`ю для гемотрансфузій.

В даний час не існує терапевтичних або профілактичних заходів, які довели свою ефективність у запобіганні постранфузійного гепатиту.

Профілактичне використання імуноглобуліну може знизити ризик зараження гепатитом у хворих, часто отримують гемотрансфузію- проте широке застосування відмивання еритроцитів навряд чи доцільно.

До кінця 1985 року зареєстровано понад 200 випадків гемотрансфузійних зараження СНІДом. З кінця 1984 року в усіх пунктах збору донорської крові рутинно проводиться серологічне визначення антитіл до HIV / HTLV-I1I. В даний час не існує ефективного лікування або профілактики ВІЛ-інфекції.

Як вже зазначалося, при переливанні крові можлива передача цитомегаловірусу і вірусу Епштейна - Барр. При трансфузии свіжої нетестірованной крові не виключено і зараження сифілісом, проте це трапляється рідко, оскільки вся депонована кров тестується на наявність блідої трепонеми. яка в цитратной крові не живе більше 2-3 днів. Малярія рідко передається при гемотрансфузій, так як кров не приймається від донорів, які вчинили поїздку в ендемічні з малярії регіони за 6 міс до здачі крові, а також у осіб, коли-небудь які перенесли малярію.

С. Дж. Девідсон

Поділитися в соц мережах: