Невідкладна допомога при переломах кісток у середній частині обличчя

Повністю або частково вивихнуті зуби слід зберегти і як можна швидше реплантіровать, переважно в межах 1 ч (при повному відриві). З огляду на одночасного значного пошкодження навколишніх м`яких тканин більшість переломів можна репоніровать через кілька днів, коли набряк пройде і розрізи на обличчі можна буде виробляти з великим урахуванням косметичного ефекту.

вилична дуга 

Ізольовані переломи виличної дуги спостерігаються нечасто, так як для виникнення такого перелому сила повинна бути спрямована на середину дуги.

Над ураженою ділянкою дуги може спостерігатися обмежене вдавлення шкіри. Для виявлення точки найбільшої хворобливості можна пропальпувати область вдавлення. Крім того, внаслідок механічного впливу на коронарний відросток нижньої щелепи втиснула усередину зламаною дугою пацієнт не може відкривати рот або відкриває його частково. Обмежені також бічні рухи нижньої щелепи.

Виличні дуги найкраще видно на знімку в видозміненій проекції черепа. Інші положення для дослідження кістки включають підборіддя-потиличну, підборіддя-вертикальну і односторонню проекції.

Лікування переломів виличної дуги зазвичай буває відстроченим. Критерієм оцінки необхідності хірургічного втручання є залишається деформація (косметичний дефект) або обмеження рухливості нижньої щелепи. До прийняття рішення про хірургічне посібнику часто проходить кілька днів, потрібних для вирішення набряку м`яких тканин обличчя.

Вилична кістка має основні сполуки з лобовою кісткою, виличні відростком скроневої кістки і латеральної стінкою синуса і зазвичай схильна до множинним переломів безпосередньо в цих з`єднаннях або поблизу них. Удар, нанесений в область виступу виличної кістки, навряд чи може розбити кость- найімовірніше, він призведе до наступних переломів: по лінії лобно-скулового шва по лінії скуловерхнечелюстного шва або по нижньому орбітальному краю- по латеральної стінці синуса верхньої щелепи в точках опори виличної кістки- або по виличної дуги трохи нижче шва, між коротким скроневих відростком виличної кістки і довгим виличним відростка скроневої кістки.

Нерідко відбувається перелом і центральній частині нижньої стінки очниці як складової скуловерхнечелюстного комплексу. Осколковий втиснутий перелом може призвести до серйозних ускладнень з порушенням функції очних м`язів. Цей тип перелому нижньої стінки очниці не слід плутати з "вибуховим" типом перелому очниці.

істинно "вибуховий" перелом виникає в результаті прямої внутрішньоочної травми і зміщення очі вкінці. Щільна і міцна латерально увігнута зовнішня стінка очниці протидіє силі тиску, направляючи її донизу, що відбивається на тонкій нижній стінці очниці. Кость вдавлюється в підлягає порожнину верхньощелепної пазухи, в зв`язку з чим і виник термін "очноямковий вибух". При цьому типі перелому може мати місце пошкодження окорухових м`язів.

Основні клінічні ознаки перелому виличної кістки або скуловерхнечелюстного комплексу:

Протягом 2 або 3 години після пошкодження деформація скелета маскується набряком. Тому в значній кількості випадків такі ушкодження не діагностуються до дозволу набряку, коли може бути визначена ступінь спотворення обличчя. Характерна згладжена верхній частині щоки може спостерігатися або відразу після ушкодження, або після закінчення гострої фази набряку, зазвичай через 3-5 днів.

Пальпація, що починається з медіальної боку верхнього краю очниці, часто виявляє ступінчасту деформацію по ніжнеглазнічного краю і в області лобно-скулового шва. Кінчиком вказівного пальця ретельно пальпується весь ніжнеглазнічного край (по колу). Ступінчастий дефект кістки зазвичай легко визначається завдяки наявності тонкого шару підлягає тканини. Потім пальпуються опуклість виличної кістки і вилична дуга. Зазвичай виявляється точкова болючість в місцях перелому.

Часто мають місце циркулярний синець (по колу орбіти) і значне латеральне подкон`юнктівальних крововилив. Ретельне дослідження рівня зіниць з обох сторін дозволяє виявити одностороннє зниження рівня розташування очей. Необхідно перевірити гостроту зору і обсяг рухів очі. Слід зазначити скарги пацієнта на диплопію або інші розлади зору.

Обмеження рухливості нижньої щелепи може бути результатом механічної обструкції при вдавленого перелому виличної кістки або виличної дуги. При огляді порожнини рота часто виявляються синці в області верхньої перехідної складки. Пошкодження подглазничного нерва в місці скуловерхнечелюстного перелому викликає оніміння в області неба, щоки, зубів, верхньої губи і латерального відділу крила носа на ураженій стороні. Причиною підшкірної емфіземи може бути перелом латеральної стінки виличної кістки.

Рентгенограма в проекції Вотер і знімок основи черепа найбільш важливі при початковій оцінці переломів виличної кістки. Проекція Вотер (або потилично-підборіддя проекція), зазвичай використовується для візуалізації синуса верхньої щелепи, дозволяє отримати повне уявлення про три з чотирьох областей, в яких часто відбуваються переломи і зміщення при пошкодженні скуловерхнечелюстного комплексу: області лобно-скулового шва, ніжнеглазнічного краю і латеральної стінки синуса верхньої щелепи. Наявність затемнення або рівня повітря - рідина в синусі може означати кровотеча внаслідок травми.

Знімок основи черепа демонструє четверту точку перелому на виличної дуги. Крім того, він може показати внутрішнє зсув опуклості виличної кістки і підтвердити впровадження або ротацію цієї кістки по відношенню до несмещенной виличної кістки на протилежному боці. Подальша оцінка може проводитися за допомогою томограм очниці, які підтверджують вищевказані переломи, а також підозрювані переломи нижньої стінки очниці. Часто на томограмах можна бачити випинання вмісту орбіти в верхньощелепну пазуху.

Проводиться хірургічне лікування з допомогою ряду методів, з яких найбільш часто використовуються відкрита репозиція і дротова фіксація або тампонада пазухи.

Перелом нижньої стінки очниці може спостерігатися як компонент масивного перелому скуловерхнечелюстного комплексу (який зазвичай викликає роздроблення тонкої стінки очниці) або як ізольований перелом (менш часто спостерігається "вибуховий" перелом орбіти), обумовлений дуже різким збільшенням інтраорбітального тиску. "вибуховою" перелом зазвичай виникає в результаті удару предметом, спрямованим в очне яблуко (наприклад, кулаком або м`ячем), який трохи більше орбіти і проникає в очній простір лише на невелику відстань. Різке підвищення тиску призводить до перелому кісток очниці в найбільш слабких місцях, зазвичай в області її нижньої або медіальної стінки.

пряме пошкодження очних м`язів спостерігається рідко. У деяких випадках велика маса внутріглазнічних м`яких тканин пролабирует в синус верхньої щелепи, зміщуючи очне яблуко донизу, і якщо м`які тканини не повернути на місце і не реконструювати очну ямку, то рухливість очного яблука погіршиться.

Двома найбільш часто спостерігаються ускладненнями при пошкодженні очниці є диплопія і опускання очного яблука. Диплопія з`являється головним чином при скуловерхнечелюстних переломах, коли відбуваються перелом і роздроблення тонкої стінки орбіти, так як більш міцний виличної комплекс здавлюється донизу і медіально.

Дослідження очниці і її вмісту краще проводити до виникнення окологлазнічного набряку (якщо це можливо). Необхідний пошук пошкоджень рогівки або розривів склери, а також ретельне видалення сторонніх тіл з поверхні ока. Слід переконатися у відсутності проникаючої травми очного яблука, вивернути верхню повіку і перевірити кон`юнктивальну порожнину на наявність в ній сторонніх тіл. Функціональна здатність сітчастої оболонки оцінюється при перевірці гостроти зору, реакції на світло і акомодації, а також при офтальмоскопії.

Слід також оцінити функцію зовнішніх очних м`язів. Диплопія може з`явитися після обмеження м`яких тканин нижньої прямої або косого м`яза, відриву прикріплення м`язів, порушення м`язової іннервації, крововиливи в очну ямку або набряку. Проводиться ретельний огляд передньої камери ока на наявність гіфеми. За відсутності лікування подібне крововилив, що виникає внаслідок розриву кровоносних судин на периферії райдужної оболонки, може привести до сліпоти.

Діагностичні дослідження включають рентгенографію в проекції Вотер і томографію. На рентгенограмі нижня стінка очниці може мати фрагментований вигляд, відзначається зміщення кісткових уламків в синусі верхньої щелепи. При переломах нижньої стінки очниці можна бачити протрузию м`яких тканин в верхню частину синуса верхньої щелепи. При кожному переломі може бути емфізема м`яких тканин очниці. Затемнення м`яких тканин на рентгенограмі зазвичай має форму полулуния, що виходить в верхню половину синуса верхньої щелепи.

Мета лікування переломів нижньої стінки очниці - усунення (або зменшення) обмеження функції зовнішньої очної м`язи і підняття зміщеного донизу очного яблука. Це можна здійснити при використанні ніжнеглазнічного доступу, що дозволяє видалити дрібні осколки роздробленої кістки, безпосередньо оглянути нижню стінку очниці і провести її реконструкцію шляхом імплантації аллопластического матеріалу. У деяких випадках передбачається використання аутогенного кістки як альтернативи аллопластических матеріалу- однак це вимагає проведення додаткової операції, до того ж кістка не володіє будь-якими перевагами перед іншими імплантантами.

Б. Г. Гендлер

Поділитися в соц мережах: