Невідкладна допомога при офтальмологічних травмах

Рани, при яких порушується цілісність тільки шкірного покриву століття, мають сприятливий прогноз. Для ушивання рани може використовуватися дуже тонкий шовний матеріал (6-0 або 7-0). Зазвичай застосовується не розсмоктується матеріал, наприклад нейлон. Проте видалення швів у маленьких дітей може представляти чималі труднощі. У таких випадках можуть використовуватися розсмоктують нитки, хоча при цьому не виключено виникнення шкірної реакції. Через 7-10 днів будь-які нерассосавшіеся залишки ниток можуть бути видалені. Загоєння відбувається швидко завдяки рясному кровоснабженію- нерассасивающіеся шви можна видалити через 3 дня.

Існує принаймні 5 анатомічних областей, для роботи з якими необхідні високий рівень знання анатомії і неординарне вміння накладати шви. Вони описані нижче.

Горизонтальні ділянки слізних канальців перетинає повіку від слізної точки до загального канальця. Канальці проходять на відстані близько 1 мм під краєм століття. При будь-якій рані, що зачіпає край століття між слізної точкою і медіальний кутом очної щілини, ймовірність пошкодження канальцевого апарату дуже висока.

Глибокі поперечні розриви верхньої повіки загрожують цілісності механізму, що підіймає повіку. Наявність птозу передбачає залучення сухожилля леватора, тому показана термінова консультація з офтальмологом. У тих випадках, коли анатомічне розташування рани дає підставу для таких підозр, повинен бути проведений ретельний пошук будь-яких ознак птозу.

При глибокій рані верхньої повіки може бути порушена цілісність очноямкової перегородки, що проходить між хрящем століття і верхньої орбітальної щілиною. У таких випадках висока ймовірність пролапсу жирової клітковини орбіти (що має косметично неприйнятний результат) або орбітального целюліту. Цілісність перегородки повинна бути відновлена хірургічним шляхом-показано профілактичне призначення системних антибіотиків.

При пенетрирующих ранах медіальної і латеріальной частин очної щілини можливе порушення цілісності сухожиль, що прикріплюються до орбітального краю. Це призводить до косметично неприйнятного вкорочення очної щілини. Відновлення технічно складно і має здійснюватися хірургом-офтальмологом.

Наскрізне поранення краю століття і тарзальной пластинки вимагає ретельного зіставлення країв рани для отримання задовільного косметичного результату. Якщо розрив тарзальной пластинки перевищує 1 мм, то проводиться складне тришарове ушивання рани.

Ерозія рогівки спостерігається надзвичайно часто і зазвичай визначається на підставі анамнестичних даних. Відзначаються хворобливість ураженого ока і (часто) сльозотеча. Огляд за допомогою щілинної лампи і забарвлення флюоресцеином дозволяє виявити ділянки ерозії. Наявність безлічі найтонших ліній осаднения у верхній третині рогівки ("ознака крижаного катка") Передбачає присутність чужорідного тіла під верхньою повікою.

При великій ерозії показані видалення будь-якого стороннього матеріалу, інсталяція місцевого антибіотика і накладення щільною пов`язки на обидва ока. При наявності фотофобії і ознак ирита показано призначення швидкодіючих мідріатіков. Мідріаз і пов`язка на обидва ока зазвичай зменшують біль, хоча іноді потрібні і системні анальгетики.

Розпізнавання невеликих розривів рогівки часом буває дуже важким. Навіть для ідентифікації глибоких розривів (на всю товщину рогової оболонки) часто потрібні дослідження за допомогою щілинної лампи. Ключем до діагнозу є "крапля сльози" - Форма, що купується зіницею внаслідок пролапсу райдужної оболонки, а також сплощення передньої камери в результаті втрати рідкої вологи. Іноді по краях рани виявляються невеликі фрагменти чорного пігменту райдужки, які можуть бути помилково прийняті за сторонні предмети. Око слід захистити спеціальним негнучким металевим щитком. Відновлення рогівки здійснюється в операційній під контролем мікроскопа.

Пенетрують рани століття повинні викликати підозри на сліпу перфорацію очного яблука. Білкова особливо тонка під прямими м`язами, т. Е. В області найбільшого ризику.

Навіть у випадках невиявлення прориву зазвичай відзначаються зниження гостроти зору і м`якість очного яблука, а при офтальмоскопіческой дослідженні нерідко виявляється крововилив в склоподібне тіло. Гнеться металевий щиток охоронить очне яблуко від випадкового стискання з подальшим випаданням його вмісту. Показана термінова консультація офтальмолога.

Невеликі гіфеми (крововилив в передню камеру) при огляді бесщелевой лампою можуть залишитися непоміченими. Великі нерассасивающіеся гіфеми можуть привести до глаукоми і фарбування кров`ю ендотелію рогівки. Хоча гіфеми спочатку можуть бути незначними, їх повторному виникненню часто виявляється більш важким, при цьому частота ускладнень різко зростає. Навіть якщо початковий огляд не виявляє будь-яких аномалій, особам з важкою тупою травмою ока (наприклад, тенісним м`ячем) рекомендується повторне звернення до ОНП при появі таких симптомів, як затуманення зору або біль в оці. Подальше обстеження рекомендується через 24 ч.

Лікування спрямоване на прискорення розсмоктування крові і попередження рецидивів. Необхідний постільний режим-застосування ж пов`язки, міотичних засобів і місцевих стероїдів залежить від індивідуальних переваг офтальмолога.

При тупий травмі очного яблука може статися розрив ціннових зв`язок, що призведе до зміщення кришталика. Зазвичай кришталик зміщується назад в порожнину склоподібного тіла, хоча можливий його пролапс і в передню камеру. У будь-якому випадку гострота зору виразно знижується. Деякі колагенози (наприклад, синдром Марфана) привертають до спонтанного вивиху кришталика. У разі серйозної підозри діагноз може бути підтверджений при відповідному дослідженні за допомогою щілинної лампи і при оцінці очного дна.

При тупий травмі очного яблука відбувається передача гідравлічного удару через всю порожнину орбіти. Підстава і медійна стінка орбіти особливо крихкі і схильні до переломів. Коли при таких обставинах відбувається перелом нижньої стінки орбіти, то вміст орбітальної порожнини (наприклад, нижня пряма м`яз і жирова клітковина) може пролабіровать через перелом і ущемити. Ніжнеглазнічного нерв перетинає нижню стінку орбіти, тому його залучення не є рідкістю. Симптоматика включає болю і диплопію при погляді вгору. При об`єктивному дослідженні виявляються енофтальм і гіпестезія по ходу ніжнеглазнічного нерва.

При паралічі погляду, спрямованого догори, відзначається значна диплопия в верхніх полях зору. Практично в кожному випадку "чорного очі" проводиться рентгенографія орбіти, причому перевага віддається модифікованої стереопроєкциі Вотер. Лікування на початковому етапі консервативне. Необхідно направлення пацієнта в офтальмологічне відділення.

Вказівка в анамнезі на серйозну тупу травму ока має спонукати лікаря до проведення ретельного дослідження всієї сітківки з метою виявлення ознак її розривів. Раннє розпізнавання і лікування розривів сітківки дозволяє попередити її відшарування. Огляд периферичних відділів сітківки вимагає певного досвіду в застосуванні непрямого офтальмоскопа і (або) контактних лінз Гольдмана. Виявлення навіть невеликого крововиливу в склоподібному тілі повинно викликати підозру на травматичний розрив сітківки і привести до швидкого напрямку потерпілого в офтальмологічне відділення.

Вказівка в анамнезі на роботу з металом повинно відразу ж ви-кликати підозру на внутрішньоочний чужорідне тіло. Пошкодження спочатку може не супроводжуватися болем і протягом першого дня після події протікає безсимптомно. Зниження гостроти зору і тупа, невизначеною локалізації біль в оці зазвичай ставляться до перших скарг.

Дрібні внутріочні чужорідні тіла можуть залишати лише невеликі ранки на столітті або на очному яблуці. Лікар повинен постаратися виявити найдрібніші перфорації райдужної оболонки, а також раннє освіту катаракти внаслідок пошкодження капсули кришталика. Ретельне дослідження очного дна після розширення зіниці дозволяє виявити стороннє тіло.

Металеві сторонні тіла можуть визначатися на рентгенограмі очниці в прямій проекції, хоча іноді необхідні знімки і в інших проекціях. При уточненні локалізації сторонніх тіл вельми доцільно ультразвукове дослідження або КТ-сканування очного яблука і орбіти.

Практично всі сторонні предмети повинні віддалятися. Нововведення в хірургічному доступі до склоподібному тілу значно поліпшили прогноз при таких пошкодженнях.

Тупа травма ока з подальшою появою болю без чіткої локалізації, світлобоязнь і зниження гостроти зору наводять на думку про травматичному ирите. Зазвичай відзначаються звуження зіниці і глибоке почервоніння циліарного тіла. У передній камері ока за допомогою щілинної лампи виявляють клітини і помутніння вологи. Пряма і співдружніх фотофобія обумовлена роздратуванням райдужної оболонки і циліарного тіла. ВКГД часто буває нижчим, ніж в непошкодженому оці.

Початкова терапія полягає в призначенні ціклоплегіков короткої дії і стероїдних очних крапель. Циклоплегія є корисним діагностичним інструментом, так як вона різко зменшує біль і фотофобію, обумовлену ірит.

При тупий травмі ока можливо селективне погіршення функції парасимпатичної іннервації райдужної оболонки, в результаті чого виникає мідріаз. Це може бути викликано локальним впливом на очне яблуко або травмою циліарного ганглія, розташованого глибоко в орбіті. У будь-якому випадку це стан зазвичай носить тимчасовий характер, і допомога полягає в його розпізнаванні і в напрямку потерпілого в офтальмологічне відділення.

Мігренозна головний біль може супроводжуватися офтальмологічними симптомами, що проявляються зоровим феноменом. Пацієнт може скаржитися на появу "срібних ниток" або "мерехтіння" перед очима. За цим нерідко слід розвиток скотоми, часто описуваної як "фортифікаційна скотома", При якій край дефекту поля зору виглядає зубчастим або загостреним. Скотома може зберігатися кілька годин або навіть днів. Звичайний курс лікування призводить до повної ліквідації процесу. Лише зрідка після припинення мігрені зберігається периферична скотома.

Диференціальна діагностика односторонньо розширеного і фіксованого зіниці грунтується на визначенні значних неврологічних змінах або на випадкової (або навмисної) інстиляції ціклоплегіна. Для з`ясування цього питання закопують одну краплю 2% пілокарпіну в око (з розширеним зіницею) і повторюють інстиляцію через 5 хв. Якщо на кінець 20 хв зіницю залишається фіксованим і розширеним, то мова йде про інстиляції пацієнтом ціклоплегіка.

У істеричного або вкрай стривоженого пацієнта іноді може спостерігатися сходиться рефлекс в повному його проявленіі- зіниці при цьому звужуються, очі сходяться в одній точці і відзначається максимальна аккомодация. Пацієнт скаржиться на затуманення зору, особливо при погляді вдалину. Лікування повинне бути спрямоване на усунення причинного фактора (надмірна тривожність), хоча закопування швидкодіючого ціклоплегіка в кожне око може купірувати даний стан.

зір через "кулеметний ствол" (Або тунель) є іншим проявом істерії або занепокоєння. Пацієнт скаржиться на втрату всіх полів зору, за винятком центрального. Дослідження полів зору виявляє випадання всіх полів зору, крім центрального. Якщо скотома є істинно фізіологічної і не має істеричного походження, то подвоєння відстані від точки фіксації дасть подвоєння розмірів центрального поля зору. При тунельному зорі, пов`язаному з істерією, розміри візуального поля залишаються без змін.

Р. Кларк

Поділитися в соц мережах: