Перша медична допомога при гіпотермії

Температура тіла може знижуватися в результаті втрати тепла при проведенні конвекції, випромінювання або випаровуванні.

Проведення - це передача тепла при прямому контакті тіла з навколишнім средой- при цьому величина тепловтрати залежить від різниці температур. Оскільки теплопровідність води приблизно в 30 разів вище повітря, тіло, занурене у воду, охолоджується значно швидше, ніж при безпосередньому контакті з повітрям.

Конвекція - це передача тепла при русі частинок води або повітря біля поверхні тіла, наприклад, при вітрі, розриває шар теплого повітря, що оточує тіло. У вітряну погоду конвективная втрата тепла значно зростає, що створює серйозну небезпеку для туристів і інших осіб, які перебувають на повітрі.

Крім того, тепло може губитися за допомогою його випромінювання в навколишнє середовище (насамперед ділянками тіла, які не освітленими сонцем) і шляхом випаровування води. Випаровування води, що міститься в повітрі, що видихається людиною повітрі, яке відбувається в самих різних температурних умовах навколишнього середовища, може бути зменшено шляхом вдихання зігрітого і зволоженого повітря.

Організм людини володіє захисними механізмами, які протидіють втрати тепла як шляхом збільшення теплопродукції, так і за допомогою зменшення тепловтрат. В цілому ці механізми контролюються гіпоталамусом: отже, дисфункція гіпоталамуса може викликати порушення температурного гомеостазу. Збереження тепла досягається за рахунок звуження просвіту периферичних судин і в значній мірі визначається поведінковими реакціями. При порушенні терморегуляції з якої-небудь причини (інтоксикація наркотиками або травма) ризик розвитку гіпотермії істотно збільшується.

Збереження або накопичення тепла здійснюється за допомогою тремтіння і при "термогенезом без тремтіння". Збільшення теплопродукції за відсутності тремтіння відбувається за рахунок підвищення метаболічної активності при посиленні функції щитовидної залози і надниркових залоз.

Особи крайніх вікових груп, а також особи з сенсорними порушеннями будь-якого генезу особливо чутливі до розвитку гіпотермії.

Особи похилого віку часто втрачають здатність сприйняття холода- гіпотермія легко виникає у новонароджених, що пов`язано з розмірами поверхні тіла і незрілістю системи терморегуляції. Обидві ці групи мають обмежену здатність до збільшення теплопродукції і збереженню температури тіла. У осіб з порушеннями чутливості до холоду, якщо вони не в змозі змінити свою поведінку на морозі, гіпотермія може розвинутися незважаючи на интактность інших терморегуляторних механізмів.

У табл. 1 наведені найбільш часті причини розвитку гіпотермії. Хоча існують і інші, менш часті причинні фактори, гіпотермія практично у всіх пацієнтів буває обумовлена одним (або декількома) з перерахованих тут факторів.

Гіпотермія при випадковій холодової експозиції може бути розділена на іммерсійну і неіммерсіонную. Тривале перебування на холоді може зумовити виникнення гіпотермії навіть у здорових осіб, особливо на вітрі і під час дощу. Невідповідна одяг і фізична перевтома сприяють втраті тепла. Висока теплопровідність води призводить до швидкого розвитку Іммерсійна гіпотермії. Хоча швидкість втрати тепла визначається температурою води, будь-яке занурення в воду при температурі нижче 16- 21 ° С може призвести до гіпотермії.

Метаболічні причинні фактори гіпотермії включають різні гіпоендокрінние стану (гипотиреоидизм, гіпофункція надниркових залоз, гіпопітуїтаризм), що призводять до зниження рівня метаболічних процесів. Гіпоглікемія також може привести до гіпотерміі- ймовірним механізмом при цьому є дисфункція гіпоталамуса внаслідок глюкопеніі.

Інші причини дисфункції гіпоталамуса і ЦНС (травма голови, пухлина, тепловий удар) також сприяють порушенню механізмів терморегуляції. Поразка гіпоталамуса може мати місце при хворобі Верніке- це є рідкісною, але дуже важливою причиною гіпотермії, оскільки вона потенційно оборотна за допомогою парентерального введення тіаміну.

У США переважна більшість пацієнтів, що надходять з гіпотермією, знаходяться в стані інтоксикації етанолом або іншими сильнодіючими препаратами. Етанол розширює судини, і завдяки його анестезуючим і депресивного (вплив на ЦНС) дії інтоксиковану суб`єкти не відчувають холоду і не реагують на нього належним чином. Інші препарати, часто асоціюються з розвитком гіпотермії, включають барбітурати, фенотіазини і (іноді) інсулін.

Сепсис, що порушує функцію гіпоталамуса, є добре відомою причиною гіпотермії.

Субнормальная температура тіла - поганий прогностичний ознака у пацієнтів з бактеріємією. При ряді шкірних захворювань може погіршуватися терморегуляторна функція шкіри. Великі опіки або важкий ексфоліативнийдерматит можуть перешкоджати скороченню судин шкіри і збільшувати чрескожную втрату води, що призводить до розвитку гіпотермії.

Нарешті, гіпотермія може виникнути в осіб з гострим инвалидизирующим захворюванням. Таким чином, пацієнти з важким інфекційним захворюванням, діабетичним кетоацидозом, ушкодженнями, які вимагають іммобілізації, і різними іншими станами можуть мати порушення терморегуляторного функції, а також поведінкові зміни (як фактор підтримки температури тіла).

При гіпотермії уражаються всі системи і органи.

Як правило, при температурі тіла від 32 до 35 ° С спостерігається стан "помірною" гіпотермії.

В даному діапазоні температур пацієнт знаходиться в стадії порушення (реактивна стадія), при якій зберігаються фізіологічні реакції, спрямовані на збереження і генерування тепла.

При падінні температури нижче 32 ° С загальне збудження переходить в стадію гальмування (адінаміческая стадія), при якій прогресивно сповільнюються всі функції організму. Пригнічення метаболізму призводить до зменшення утилізації кисню і вироблення СО2. Тремтіння припиняється при падінні температури тіла нижче 30-32 ° С.

У початковій стадії порушення теплопродукція, серцевий викид і артеріальний тиск підвищуються. У міру зниження температури тіла всі ці параметри зменшуються. Серцевий викид і артеріальний тиск можуть відчувати значний депресивний вплив негативних інотропних і хронотропного ефектів гіпотерміі- їх пригнічення посилюється супутньої гиповолемией.

Гіпотермія призводить до характерних змін ЕКГ і може викликати жізнеугрожающіе аритмії. Поява хвилі Осборна, повільного позитивного зниження в кінці комплексу QRS характерно, хоча і не патогномонично для гіпертермії.

При падінні температури тіла нижче 30 ° С ризик розвитку аритмії зростає. Хоча в будь-який момент можуть виникнути різні порушення ритму, типовою послідовністю розвитку аритмії є прогресування від синусової брадикардії до фібриляції передсердь з повільним шлуночкових відповіддю до фібриляції шлуночків і, нарешті, асистолії. Міокард в стані гіпотермії виключно порушимо, і фібриляція шлуночків може бути викликана різними маніпуляціями і втручаннями, стимулюючими серце, в тому числі необережним позиціонуванням пацієнта.

Вплив гіпотермії на респіраторну систему проявляється спочатку тахіпное, потім слід прогресивне зниження частоти дихання і дихального обсягу. Индуцированная впливом холоду бронхорея поряд з пригніченням кашльового рефлексу робить аспирационную пневмонію частим ускладненням гіпотермії.

У пацієнтів з гіпотермією багато уваги приділяється температурної корекції газів артеріальної крові-інтерпретація результатів їх визначення являє як і раніше досить серйозну проблему.

PCOl часто буває вельми низьким внаслідок пригнічення метаболізму, зменшення продукції СО2 ятрогенна гіпервентиляція може привести до вираженого дихального алкалозу.

Гіпотермія викликає зрушення кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво, що потенційно порушує транспорт кисню до тканин. Такі пацієнти можуть мати мінімальний резерв кисню, незважаючи на зниження потреби в ньому, що виправдовує введення додаткового кисню.

При гіпотермії відбувається ураження центральної нервової системи з прогресивним пригніченням свідомості в міру зниження температури тіла.

Слідом за деяким порушенням координації рухів слідують сплутаність свідомості, летаргія і кома.

Зіниці можуть бути розширеними і нереактивні.

Подібні зміни пов`язані зі зменшенням церебрального кровотоку. Ще більше зменшення потреби головного мозку в кисні може захистити мозок від аноксии або ішемії.

При гіпотермії погіршується концентраційна здатність нирок і виникає "холодовий діурез", Що призводить до значної втрати рідини організмом. З огляду на порушення концентраційної здатності нирок кількість сечі, що виділяється і її питома вага не можуть служити надійними показниками внутрішньосудинного об`єму та стану кровообігу. Нерухомі пацієнти з гіпотермією схильні до рабдоміолізу- може спостерігатися гострий некроз ниркових канальців внаслідок миоглобинурии і ниркової гіпоперфузії.

Внутрішньосудинний об`єм зменшується також унаслідок переміщення плазми в позасудинний простір. Поєднання гемоконцентрации, підвищення в`язкості крові (внаслідок холодового впливу) і недостатньою циркуляції може привести до внутрішньосудинного тромбозу з подальшими емболіческімі ускладненнями. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові може розвинутися внаслідок вивільнення тканинного тромбопластину в кровоносне русло, особливо при відновленні мікроциркуляції в процесі відігрівання.

Функція ендокринних органів при гіпотермії зберігається досить добре. Рівні у плазмі крові кортизону і тиреоїдних гормонів зазвичай буває нормальним або підвищеним, якщо тільки пацієнт не мав їх попереднього дефіциту. Рівень глюкози може бути нормальним, низьким або підвищеним. Хоча гіперглікемія часто буває обумовлена зменшенням виділення інсуліну, а також скороченням утилізації глюкози, гіпоглікемія спостерігається приблизно у 40% пацієнтів.

При гіпотермії нерідкі порушення кислотно-лужного балансу, однак при цьому не зазначається будь-яких закономірностей. Внаслідок важкого пригнічення дихання і затримки СО2, а також підвищення продукції молочної кислоти в погано перфузіруемих тканинах може розвинутися метаболічний ацидоз. Алкалоз може виникнути в результаті зменшення продукції СО2 при низькому рівні метаболізму, а також внаслідок ятрогенної гіпервентиляції або введення бікарбонату натрію.

При гіпотермії можливий панкреатит (не тільки гіперамілаземія, а й справжній некроз підшлункової залози).

Холод пригнічує функцію печінки, так що препарати, зазвичай піддаються метаболізаііі, кон`югації і детоксікаііі в печінки (Наприклад, лідокаїн), можуть швидко накопичуватися до токсичного рівня.

Діагноз гіпотермії не завжди буває цілком очевидним.

Для виникнення гіпотермії не завжди необхідне глибоке охолодження тканин. Оскільки стандартні медичні термометри реєструють температуру тільки до 34,4 ° С, для точного вимірювання і контролю температури у пацієнтів з гіпотермією потрібні низькотемпературні термометри. Відділення невідкладної допомоги повинно мати у своєму розпорядженні спеціальними скляними і електронними термометрами, а також термометрами з гнучкою насадкою для вимірювання ректальної температури.

Лікування включає як загальні підтримуючі заходи, так і специфічні методи відігрівання. Терапія починається з обережного, дбайливого поводження з потерпілим. Практично будь-яка маніпуляція може спровокувати фібриляцію шлуночків в возбудимом міокарді.

Відносно проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР) у пацієнта з глибокої гіпотермії і серцево-легеневими ускладненнями, у якого не здійснюється моніторного спостереження, висловлюються суперечливі думки. Противники застосування СЛР аргументують свою позицію тим, що у пацієнта в такому стані важко визначається пульс і що здавлення грудей може спровокувати летальну аритмію. Вони рекомендують утримуватися від СЛР до тих пір, поки є порушення ритму серця (фібриляція шлуночків або асистолія).

З іншого боку, якщо не проводити СЛР у пацієнта з підтвердженою зупинкою серця, то головний мозок і інші органи будуть піддаватися тривалій ішемії.

Цей спірний підхід до проведення СЛР стосується тільки пацієнтів з важкою гіпотермією, у яких температура тіла нижче 28 ° С підтвердити такий діагноз на місці події буває особливо складно.

Щоб уникнути зайвого здавлення грудної клітини персонал, який надає догоспитальную допомогу, повинен обстежити пацієнта, перш ніж встановити відсутність пульсу. При відсутності пульсу більшість дослідників рекомендують проведення СЛР. Оптимальна частота компрессий грудної клітини та вентиляції не визначена.

Кисень і вводяться внутрішньовенно рідини повинні бути підігріті. Здійснюється постійний контроль за внутрішньою температурою тіла, серцевим ритмом і діурезом. У разі установки центрально-венозного катетера слід обережно, щоб уникнути попадання кінця катетера в порожнину серця. Показання до інтубації трахеї, як правило, такі ж, як у пацієнтів з нормальною температурою тіла. При проведенні інтубації можлива поява аритмії-однак останні роботи показали, що після оксигенації акуратно виконана інтубація виключно рідко викликає подібні ускладнення.

Хоча аритмії у пацієнтів з гіпотермією представляють серйозну загрозу для життя, більшість порушень ритму (наприклад, синусова брадикардія, фібриляція або тріпотіння передсердь) не потребує лікування і зникає самостійно при отогревании.

Крім того, активність противоаритмических препаратів і серцевих глікозидів при гіпотермії непередбачувана, а гіпотермічний міокард резистентний до атропіну і електростимуляції.

Фібриляція шлуночків часто не піддається терапії, поки пацієнт не зігрітий.

У пацієнта з фібриляцією шлуночків слід спробувати (один або два рази) провести електричну дефібриляцію. У разі безуспішності таких спроб слід вдатися до СЛР і почати швидке відігрівання. У міру зігрівання міокарда серцевий ритм іноді відновлюється спонтанно або у відповідь на електричну дефібриляцію.

З огляду на те, що більшу частину постраждалих з гіпотермією складають алкоголіки, у яких є виснаження тіаміну (і оскільки причиною гіпотермії може служити хвороба Верніке), слід призначити внутрішньовенний тіамін з подальшим введенням 50-100 мл 50% розчину глюкози.

При призначенні антибіотиків, стероїдів і тиреоїдних гормонів необхідний індивідуальний підхід.

Серйозна і часто прихована інфекція може або спровокувати, або ускладнити гіпотермію. Хоча антибіотики зазвичай не застосовуються до виявлення певної інфекції, рекомендується ретельний пошук можливих інфекційних ускладнень.

Рутинна терапія стероїдами, як правило, не відображено, однак пацієнтам з анамнезом гноблення надниркових залоз або їх недостатністю, що передує гипотермической епізоду, а також особам з мікседематозной комою слід призначити гідрокортизон (100 мг).

Гіпотермія і гипотиреоидизм змащують багато клінічні ознаки.

Хоча переважна більшість хворих з мікседематозной комою знаходяться в стані гіпотермії, гипотиреоидизм є лише у незначної кількості пацієнтів з гіпотерміей- рівень тиреоїдних гормонів найчастіше буває нормальним або дещо підвищеним.

Введення тироксину в великих дозах необхідно пацієнтам з мікседематозной комою, але воно може бути протипоказано іншим пацієнтам з гіпотермією. Таким чином, терапія тиреоїдними гормонами показана тільки хворим з підтвердженим (анамнез) гипотиреоидизмом, тіреоідектоміей або з чітко визначеними клінічними ознаками мікседематозной коми.

Методи, що застосовуються для відігрівання пацієнтів, перераховані в табл. 2. Вибір методу - питання складне і багато в чому суперечливий. Проспективні порівняльні дослідження різних методів відігрівання у людини не проводилися. Кожен із зазначених методів має свої переваги і недоліки.

Пасивне зігрівання дозволяє відігріти пацієнта за рахунок власних резервів організму.

Оскільки розвиток гіпотермії часто відбувається протягом тривалого часу (кілька годин або навіть днів), повільне зігрівання цілком фізіологічні і дозволяє уникнути швидких змін стану серцево-судинної системи і ускладнень, пов`язаних із застосуванням методів активного відігрівання. Однак температура при цьому методі піднімається повільно, тому пасивне відігрівання може бути неприйнятним для хворих з серцево-судинними розладами.

Активне зовнішнє відігрівання (аплікація екзогенного тепла до поверхні тіла) часто дозволяє швидко підняти температуру і з успіхом застосовується у багатьох пацієнтів.

Однак метод має ряд потенційних недоліків Аплікація зовнішнього тепла може викликати розширення периферичних судин і, отже, повернення холодної крові з периферії до центральних органів. В процесі відігрівання периферичних відділів може статися парадоксальне охолодження центральних органів, що призводить до виникнення аритмії.

Хоча механізм і значимість цього феномена ("подальше зниження внутрішньої температури тіла") Не цілком ясні, його існування не викликає сумнівів і добре документовано.

Периферична вазодилатація і венозний застій можуть також призвести до відносної гіповолемії і гіпотензії (шок при отогревании).

Вимивання молочної кислоти з периферичних тканин здатне привести до "ацидозу відігрівання", А підвищення метаболічних потреб периферії раніше, ніж охолоджене серце, зможе забезпечити адекватну перфузію тканин, обумовлює наростання гіпоксії і ацидозу. Нарешті, реанімація та контроль за станом пацієнта, зануреного в теплу воду, технічно складні.

Активне відігрівання має низку потенційних переваг.

Так, в першу чергу зігріваються внутрішні органи, включаючи серце, що зменшує збудливість міокарда і відновлює серцеву функцію. Це дозволяє уникнути швидкого розширення периферичних судин, що знижує частоту і ступінь "повторного зниження внутрішньої температури", А також виникнення шоку і ацидозу. Однак деякі методи внутрішнього відігрівання інвазивних і можуть бути важко здійсненними.

Інгаляційне зігрівання - введення підігрітого і зволоженого кисню через маску або ендотрахеальну трубку - забезпечує лише невелике надходження тепла і, отже, є малоефективним.

Однак цей метод має важливе значення, так як він дозволяє звести до мінімуму втрату тепла через легені (потенційна втрата становить 30% загальної кількості виділяється в організмі тепла). Аналогічно цьому при введенні внутрішньовенних рідин їх слід попередньо підігріти, щоб уникнути подальшого охолодження пацієнта.

Зрошення шлунково-кишкового тракту (шлунок, товста кишка) теплим сольовим розчином технічно нескладно і дозволяє за короткий період часу провести промивання великим об`ємом рідини.

При проведенні промивання у загальмованих пацієнтів з гіпотермією необхідно забезпечити захист дихальних шляхів, щоб уникнути легеневої аспірації.

Перитонеальний діаліз дозволяє здійснити відігрівання швидше, ніж будь-який інший метод. Він широко застосовується і може бути проведено швидко і без особливих технічних труднощів. Його ефективність була показана як в експерименті на тварин, так і в клініці-метод має низку переваг: крім забезпечення щодо швидкого відігрівання, він дозволяє видалити токсичні препарати і провести корекцію електролітних порушень.

Стандартний розчин для діалізу підігрівається до 40-45 ° С, швидко вводиться і потім видаляється.

Швидке внутрішнє відігрівання може бути досягнуто і за допомогою екстракорпорального кровообігу при використанні підігрітого гемодіалізного розчину або застосуванні кардіопульмонального шунтування. Останнє передбачає застосування артеріовенозного шунта з проміжним теплообмінником, найчастіше для цієї мети використовується стегнова артерія, кров з якої надходить в нагрівач, а потім повертається в стегнову вену. Цей метод дозволяє дуже швидко здійснити відігрівання пацієнтів з глибокої гіпотермії.

Однак він вимагає спеціального устаткування і навченого персоналу, що часто обмежує його застосування в подібних випадках.

Розроблено різні методи зігрівання за допомогою діатермії і радіохвиль. Ці методи видаються вельми перспективними, але досвід їх застосування у пацієнтів з гіпотермією відсутня.

Нарешті, слід згадати метод зрошення середостіння з використанням відкритої торакотомії, який застосовувався у деяких пацієнтів. Ця процедура пов`язана з багатьма серйозними ускладненнями і практично не має переваг перед іншими методами.

При виборі методу відігрівання слід враховувати тривалість, ступінь і причини охолодження, а також можливі наслідки гіпотермічного стану.

Пацієнти з гострою гіпотермією (наприклад, при зануренні в холодну воду) мають лише незначні зміни об`єму циркулюючої крові, складу електролітів і кислотно-лужного стану. У таких пацієнтів швидке зовнішнє зігрівання зазвичай буває безпечним і успішним.

У пацієнтів з помірною гіпотермією, які знаходяться в стадії "збудження", Поліпшення стану настає, як правило, за рахунок власної теплопродукції незалежно від використовуваного методу зігрівання. Частота виникнення аритмії при температурі вище 30 ° С невелика, тому швидке відігрівання рідко буває необхідним. Гіпотермія може бути пов`язана з інтоксикацією препаратами. Якщо препарат можна вивести за допомогою діалізу, то слід розглянути можливість проведення перитонеального діалізу або гемодіалізу як для зігрівання, так і для видалення токсичних речовин.

Чи не найважливіше значення має стан серцево-судинної системи.

Пацієнти зі стабільним ритмом серця (включаючи синусовую брадикардію і фібриляцію передсердь) і стабільними показниками життєво важливих функцій не потребують швидкого отогревании.

У таких пацієнтів застосовуються пасивне відігрівання і неінвазивні методи (наприклад, введення теплого і зволоженого кисню і підігрітих в / в рідин).

Пацієнти з ознаками серцево-судинної недостатності або нестабільністю, включаючи стійку гіпотензію і жізнеугрожающіе аритмії, потребують швидкого зігрівання. Найкращий метод відігрівання ще належить встановити. Хоча активне внутрішнє зігрівання має ряд переваг, прихильники активного зовнішнього зігрівання підкреслюють легкість його проведення, підкріплюючи це численними клінічними прикладами його ефективності. Можливо і одночасне використання багатьох методів зігрівання.

У багатьох пацієнтів з гіпотермією є попередні інфекційні або інші серйозні захворювання.

Як показують дослідження, смертність пацієнтів з "неускладненій гіпотермією" (Зазвичай алкоголіки з холодової експозицією) невисока.

Прогноз у хворих з серйозною супутньою патологією набагато гірше.

У плані остаточного результату попередній патологічний процес має набагато важливіше значення, ніж ступінь гіпотермії або обраний метод відігрівання. Таким чином, при оцінці стану таких пацієнтів і в процесі їх лікування слід враховувати не тільки власне гіпотермію, але і супутні захворювання.

Запобіжний ефект гіпотермії може мати певний вплив на прогноз: зменшення потреби в кисні здатне захистити мозок і інші органи від ішемії і аноксії. Це означає, що звичайні критерії оцінки летального або незворотного стану втрачають своє значення у пацієнтів з гіпотермією, які можуть пережити навіть тривалу зупинку серця без неврологічних наслідків.

У пацієнтів з гіпотермією, навіть якщо вони надходять в ОНП в стані заціпеніння, апное, з фіксованими і розширеними зіницями, можливо повне відновлення. Є документальні свідчення відновлення у випадках зниження внутрішньої температури тіла до 16 ° С, а також при зупинці серця протягом більше 3 ч і у пацієнтів, які перебувають в холодній воді протягом 40 хв.

Смерть при гіпотермії може бути констатовано лише при неможливості виживання після проведеного отогреванія- реанімаційні заходи слід продовжувати до тих пір, поки внутрішня температура становить принаймні 30-32 ° С.

Г. А. Бессен

Поділитися в соц мережах: