Перша медична допомога при утопленні

Утоплення, як і інші причини випадкової загибелі, часто реєструється у молодих і здорових індивідуумів.

Прогноз при утопленні залежить від своєчасності вилучення постраждалого з води і проведення реанімаційних заходів.

визначення

Існує безліч визначень поняття утоплення, ймовірно, не менше ніж авторів, які займаються даною проблемою.

Одні автори визначають утоплення як смерть від задухи при зануренні під воду. Деякі автори використовують більш загальний термін "іммерсійний синдром", Хоча він застосовується і при описі раптової смерті внаслідок занурення в холодну воду. Виникнення постіммерсіонного синдрому, або вторинного утоплення, пов`язують з погіршенням стану, здавалося б, здорового пацієнта, яке відбувається внаслідок занурення під воду.

Епідеміологія

Щороку в США тонуть близько 4500 людина- утоплення займає третє місце серед провідних причин смерті при нещасних випадках.

Набагато більше постраждалих (їх точне число невідоме) вдається врятувати навіть в найважчих випадках утоплення. Утоплення в прісній воді, особливо в вирах, відбувається частіше, ніж в солоній. Найбільша частота загибелі при утопленні відзначається в підлітковому і юнацькому віці, хоча діти до 4 років представляють групу підвищеного ризику. У маленьких дітей утоплення не завжди пов`язано з тими чи іншими ушкодженнями, що обумовлено високим ступенем відповідальності їх батьків (або близьких) і своєчасної допомогою у разі нещасного випадку.

Алкоголь або наркотики часто відіграють вирішальну роль в утопленні.

У ряді випадків утоплення може відбутися внаслідок травми, особливо при пошкодженні шийного відділу хребта. Втоплення нерідко сприяють і такі фактори, як переоцінка вміння плавати або пірнати, гіпотермія і судоми.

клінічна картина

Після виникнення критичного інциденту часто настає панічний страх, за яким слідують інтенсивні руху в воді і безнадійна затримка дихання або гіпервентиляція.

Все це швидко призводить до блювоти і аспірації води і блювотних мас. "сухе утоплення" без аспірації є результатом ларингоспазма і закриття голосової щілини, що, як вважають, є причиною смерті в 10-15% випадків. Яким би не був механізм розвитку критичного стану, загальним фіналом є глибока гіпоксемія.

Як морська, так і прісна вода вимиває поверхнево-активна речовина з альвеол, але прісна вода, крім того, змінює властивості поверхневого натягу сурфактанта. Втрата сурфактанта призводить до ателектазу, порушення відносинивентиляція - перфузія і до пошкодження альвеолярно-капілярної мембрани. Гипоксемия виникає при аспірації навіть невеликої кількості води-в експерименті вона спостерігається при аспірації 2,2 мл / кг прісної або солоної води. Аспірація бактерій, морських водоростей, піску, частинок твердих речовин, блювотних мас і хімічних подразників може сприяти розвитку гіпоксемії.

Некардіогенний набряк легенів виникає в результаті їх безпосереднього пошкодження, втрати сурфактанта, запальних змін і гіпоксії головного мозку.

Виникнення дихальної недостатності та ішемії головного мозку після занурення створює загрозу для життя.

За даними Modell і співавт., У 40 пацієнтів, які перенесли утоплення, середній артеріальний тиск POl при спонтанному диханні кімнатним повітрям склало 67 мм рт.ст. Більше 1/3 (з 91) їх пацієнтів були інтубіровани- більшості з них потрібна була штучна вентиляція з позитивним тиском в кінці видиху. Незважаючи на таку високу частоту легеневої дисфункції, летальний результат спостерігався тільки у одного пацієнта, що мав Ра02 FiO більш 150- смерть наступила в результаті неврологічних порушень.

Слабка перфузия тканин і гіпоксемія у переважної більшості пацієнтів приводять до метаболічного ацидозу, проте стан серцево-судинної системи буває дивно стабільним, що, ймовірно, пояснюється молодим віком постраждалих. Зміни обсягу крові залежать від характеру і кількості аспірованої рідини, однак жізнеугрожающіе зміни спостерігаються нечасто. Порушення складу електролітів у постраждалих при утопленні рідко бувають значітельнимі- гематологічні показники зазвичай залишаються в нормі, хоча в деяких випадках спостерігається гемоліз, що приводить до анемії. Зрідка має місце дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові.

Функція нирок зазвичай не страждає, хоча може відзначатися протеїнурія і (як наслідок гемолізу) гемоглобинурия. В результаті гіпоксії або миоглобинурии може виникнути гострий некроз канальців.

лікування

догоспітальна допомогу

Лікування при утопленні починається на місці події з швидкого, але обережного вилучення постраждалого з води (табл. 1).

Необхідно дотримуватись певної обережності з урахуванням можливого ушкодження спинного мозку при пірнанні або занятті серфінгом. У переважній більшості випадків пошкодження шийного відділу спинного мозку відбувається при пірнанні, коли при ударі головою об тверду перешкоду виникає перелом хребців, особливо часто - С5.

Діагностичними ознаками пошкодження спинного мозку можуть бути парадоксальне дихання, млявість, пріапізм, незрозуміла гіпотензія або брадикардія. Рятувальники і санітари повинні підтримувати шию потерпілого, дотримуючись необхідної обережність при наданні першої допомоги. Алергія про механізм травми можуть бути ненадійними, тому лікар повинен обов`язково отримати рентгенограми шийного відділу хребта.

Таблиця 1. Догоспітальна допомогу постраждалим при утопленні

Швидке і обережне витяг з води
Дотримання обережності з урахуванням можливого пошкодження хребта
Серцево-легенева реанімація із застосуванням глюкози і налоксону (за показаннями)
Додатковий кисень для всіх пацієнтів
Евакуація всіх пацієнтів

Слід забезпечити прохідність дихальних шляхів і (при необхідності) штучну вентиляцію легких- всі пацієнти повинні отримувати додатковий кисень. У будь-якого потерпілого з зупинкою дихання і серцебиття слід почати серцево-легеневу реанімацію навіть якщо шанси на успіх мінімальні.

Пацієнтам з помірно вираженою симптоматикою вводять розчин бікарбонату натрію, а більш важко постраждалих госпіталізують для проведення обстеження.

Серцево-легенева реанімація на воді, як правило, є неефективною і навіть небезпечною для спасателя- спроби її проведення можна зробити тільки при наявності твердої і стабільної поверхні. Ефективність постурального дренажу або натискання на живіт (прийом Хеймліха) при видаленні води з легких і поліпшенні оксигенації не доведена.

Як показують експериментальні дослідження, прісна вода може бути видалена з трахеї лише в дуже невеликій кількості, тоді як солона вода видаляється в значно більшій кількості. Постраждалі при утопленні аспирируют невелику кількість води, і є мало доказів, що ця вода перешкоджає вентиляції легенів. На місці події годі було довго надавати потерпілому положення з опущеною вниз головою, так як це обмежує контроль прохідності дихальних шляхів, змушує переривати вентиляцію легенів або серцево-легеневу реанімацію, створює небезпеку пошкодження спинного мозку і погіршення стану через інших нерозпізнаних травм.

Лікування в госпіталі

При оцінці стану і надання допомоги потерпілому особливий упор робиться на початкову реанімацію, розпізнавання супутніх ушкоджень, лікування дихальної недостатності і вжиття заходів захисту головного мозку від гіпоксії (табл. 2).

Таблиця 2. Госпітальне лікування постраждалих при утопленні

З`ясування стану шийного відділу хребта

Лабораторні дослідження

Повний аналіз крові, визначення електролітів і глюкози, дослідження згортання і аналіз сечі
Гази артеріальної крові
Рентгенографія грудної клітини
електрокардіографія

Підтримка функції легень

Додатковий кисень всім пацієнтам
У разі необхідності - посилений потік кисню
Інтубація і вентиляція з позитивним тиском в кінці видиху, продовжена ШВЛ з позитивним тиском

назогастральний зонд

катетер Фолея

моніторинг

оксигенація
Кислотно-лужну рівновагу
температура

стан обсягу

Виявлення та лікування
поєднані пошкодження
Специфічні стану: гіпоглікемія, гіпотермія та ін.

Доцільність проведення реанімації в ОНП, особливо у дітей, у яких СЛР не припиняється до моменту їх надходження до відділення, обговорюється з 70-х років. Peterson повідомляє, що всі вижили діти, які вимагали СЛР при надходженні в госпіталь, мали важку аноксичного енцефалопатію.

У той же час стверджують, що при цьому не виникає будь-яких серйозних наслідків.

Останні дослідження показують, що близько 20% пацієнтів, що надходять в коматозному стані, з фіксованими і розширеними зіницями, виживають без значних неврологічних порушень. На жаль, частота персистуючого вегетативного стану була приблизно такою ж (15%). Allman і співавт. відзначили хороший результат у 24% пацієнтів, які вимагали повної серцево-легеневої реанімації у відділенні невідкладної допомоги.

Відео: Перша допомога при утопленні

Після доставки потерпілого в ОНП слід забезпечити адекватну оксигенацію, підтвердити цілісність шийного відділу хребта і виявити супутні пошкодження.

Про легеневої недостатності можна судити по диспное, тахіпное або участі в диханні додаткових м`язів. При огляді можуть відзначатися хрипи або свистяче дихання, хоча при аускультації після аспірації води з легких відхилення від норми не виявляються.

Під час обстеження всі пацієнти повинні отримувати додатковий кисень, а постраждалі з помірно вираженими симптомами - 100% кисень, поки не буде досягнута адекватна оксигенація (документально підтверджена). Якщо високий потік кисню (40-50%) не може підтримати артеріальний POl на достатньому рівні (вище 60 мм рт.ст. у дорослих і 80 мм рт.ст. у дітей), то пацієнта интубируют і проводять штучну вентиляцію легенів.

Деякі пацієнти можуть вимагати тільки збільшення оксигенації і постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (ППДДП) без механічної вентиляції.

Кандидатами для масочний вентиляції з ППДДП є тільки бодрствующие пацієнти, які не мають позовів на блювоту. Більшості інтубірованних пацієнтів потрібно той чи інший вид механічної вентиляції, наприклад переривчаста примусова вентиляція з ППДДП або регулярна механічна вентиляція з позитивним тиском в кінці видиху.

Відео: Перша допомога при утопленні і перегріванні. МТВ.avi

Пацієнти, у яких температурний регістр знаходиться на нижній позначці стандартного термометра, потребують подальшого обстеження.

Найкраще мати гіпотермний термометр, але відділення невідкладної допомоги можуть використовувати термометри для вимірювання низьких температур, які мають клінічна лабораторія та операційна. Гіпотермія може знерухомити плавця, що призведе до втоплення, викличе первинну фібриляцію шлуночків серця або послужить причиною різних порушень метаболізму.

Важка гіпотермія часто вказує на тривалий занурення і є поганим прогностичним ознакою.

Незважаючи на це багато пацієнтів виживають навіть після тривалого (понад 40 хв) перебування в холодній воді. Температура тіла у них була менш 30 ° С, а після занурення в воду - менше 20 ° С. Природа захисного ефекту гіпотермії неясна- можливо, гіпотермія уповільнює метаболізм або сприяє кращого шунтування крові до головного мозку, серця і легенів (рефлекс занурення). Подібність важкої гіпотермії і смерті породило відомий афоризм: "ніхто не повинен вважатися померлою, поки він мертвий, але теплий". Постраждалих при утопленні, у яких розвинулася гіпотермія, слід зігріти принаймні до 30-32,5 ° С, перш ніж будуть залишені спроби реанімації.

Необхідно здобути відповідні лабораторні ці (див. Табл. 2).

У інтубірованних пацієнтів доцільно проведення фарбування по Граму і посів матеріалу з трахеї. Пряме вимірювання оксигенації і оцінка кислотно-лужного стану при аналізі газів артеріальної крові дозволяють коригувати терапію легеневих ускладнень і визначити необхідність введення бікарбонату натрію.

Рентгенологічні зміни в легенях погано корелюють з POl, тому пряме визначення газів арітеріальной крові має важливе значення. Незважаючи на це, рентгенологічне дослідження може мати прогностичну цінність. Майже 50% пацієнтів, що мають значні аномалії на легеневих знімках, потрібно інтубація, яка дуже рідко буває необхідною пацієнтам з нормальною рентгенологічної картиною. Рентгенограма грудної клітини після важкого інциденту утоплення може залишатися нормальною або виявляє генералізований набряк легенів, прикореневі інфільтрати або інші зміни.

Пацієнтам з тяжкими симптомами або нестабільним станом ще до отримання результатів аналізу газів крові призначається NaHCO3 (початкова доза 1 мЕкв / кг), якщо це не було зроблено на місці події.

При необхідності проводиться стандартна терапія бронхоспазма, а також корекція електролітного дисбалансу, гіпоглікемії, гіпотермії, аритмії і гіпотензії. Щоб уникнути індукування аритмій у пацієнтів з гіпотермією центрально-венозний катетер (якщо він використовується) не повинен проводитися в серце. Спорожнення шлунка за допомогою зонда сприяє попередженню блювоти, а введення катетера Фолея дозволяє контролювати діурез.

При утопленні ні антибіотики, ні стероїдні препарати не змінюють течії аспіраційної пневмонії або набряку легенів, і їх не слід призначати з профілактичною метою.

Постіммерсіонний синдром

У минулому в багатьох публікаціях повідомлялося про постіммерсіонном синдромі, або "вторинному утопленні", При якому у 2-25% пацієнтів спостерігалося погіршення стану з подальшою загибеллю після, здавалося б, успішної реанімації.

Більшість постраждалих внаслідок вторинного утоплення мають прогресуючу легеневу недостатність. Переважна більшість таких пацієнтів мають симптоми або ознаки, які сьогодні можуть бути легко виявлені при адекватному обстеженні. Незважаючи на це, концепція вторинного утоплення привела до численних рекомендацій по контролю за станом усіх постраждалих в умовах стаціонару.

Важливо правильно визначити, хто з постраждалих потребує госпіталізації.

До групи ризику розвитку легеневої недостатності відносять пацієнтів з тяжкою скороминущої гіпоксією, у яких є аспірація або попереднє серцево-легеневе захворювання. Ці пацієнти мають "значний" інцидент утоплення і такі симптоми, як кашель, задишка або тахіпное- в анамнезі у них можуть бути епізоди втрати свідомості в воді. Для ідентифікації асімптоматічних пацієнтів, які потребують обстеженні у відділенні невідкладної допомоги, а також для визначення достатнього терміну обстеження і спостереження в ОНП пацієнтів зі значними порушеннями необхідно розташовувати більшою інформацією.

Прогноз і реанімація при церебральних порушеннях

Інтерпретація статистичних даних про виживання і про частоту важких неврологічних порушень після утоплення викликає певні труднощі.

Ці дані варіюють в залежності від визначення стану пацієнтів, їх віку, температури води, характеру проведеного лікування і багатьох інших факторів. Ряд останніх досліджень свідчить про хороших наслідки лікування у 2/3 пацієнтів, в той час як приблизно 20% пацієнтів гинуть, а у 15% - спостерігаються важкі неврологічні розлади, в тому числі персистирующее вегетативний стан.

Відео: ВКТ - Перша допомога на воді - полірують А.А

Майже всі пацієнти, що знаходилися в стані неспання і в повній свідомості, виживають без серйозних наслідків.

За даними Allman і співавт., 24% їх пацієнтів, які вимагали повної серцево-легеневої реанімації і мали на початку перебування в ОНП 3 бали за шкалою Глазго, залишилися в живих при інтактною неврологічної функції. Пацієнти, які мали 3 бали за шкалою коми і лікувалися у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), або гинули, або (в разі виживання) впадали в вегетативний стан, тоді як пацієнти, що мали у ВІТ від 4 до 5 балів, розділилися на тих, хто вижив без серйозних наслідків, які померли і вижили, але впали у вегетативний стан. Загибель пацієнтів з балами вище 5 до ВІТ навряд чи була обумовлена неврологічними ускладненнями.

Conn і співавт. лікували дітей, які перебували в тяжкому стані після утоплення, за схемою, заснованої на принципах церебральної реанімації.

Ця схема включає помірну дегідратацію з обмеженням рідини і використанням діуретиків, штучну вентиляцію при Ріг gt; 150 мм рт.ст. і PCOj = 30 мм рт.ст., гіпотермію до 30 ° С, миорелаксацию, застосування кортикостероїдів і вимикання свідомості барбітуратами. Автори повідомляють про поліпшення результатів у пацієнтів з декортикацією і децеребрацією в порівнянні з ретроспективним контролем в групі такий же категорії постраждалих.

Незважаючи на широке застосування методів церебральної реанімації у дітей, які постраждали при утопленні, останнім рандомізоване проспективне дослідження з використанням навантаження тіопенталом у коматозних пацієнтів, які пережили зупинку серця, показало, що тіопентал не підвищує виживання і не збільшує числа пацієнтів з хорошим відновленням функції головного мозку.

Пацієнти, у яких розвивалася внутрішньочерепна гіпертензія (внутрішньочерепний тиск більше 20 мм рт.ст.) після тяжкої ішемії головного мозку, майже завжди гинуть або постійно залишаються у вегетативному стані.

Разом з тим прогноз у пацієнтів з нормальним внутрішньочерепних тиском (ВЧД) може бути різним, т. Е. Постраждалі можуть вижити без серйозних наслідків або опинитися у вегетативному стані-отже, контроль ВЧД не дозволяє розрізнити ці дві групи. Моніторинг ВЧД дозволяє досить точно спрогнозувати виживання, хоча це мало допомагає в прогнозі для тих, у кого залишаються важкі неврологічні розлади.

висновок

Утоплення є частою причиною випадкової загибелі, особливо серед осіб молодого віку.

Система надання догоспітальної допомоги повинна забезпечувати швидке і безпечне вилучення постраждалого з води і проведення на місці події заходів, що підтримують його основні життєві функції, в тому числі адекватної штучної вентиляції легенів. Постраждалих з важкими порушеннями слід доставити в госпіталь.

Основна увага при наданні допомоги на догоспітальному етапі повинна бути зосереджена на лікуванні некардіогенного набряку легенів і легеневої недостатності. Підхід до надання невідкладної лікарської допомоги залежить від тяжкості стану потерпілого і ступеня респіраторного дистресу.

Пацієнтів можна розділити на чотири групи.

До першої групи відносять постраждалих, які не мають ознак значного занурення в воду, яких можна відпустити після короткочасного спостереження. Аналіз газів артеріальної крові і рентгенографія грудної клітини не є обов`язковими при сприятливому анамнезі, проте їх проведення дозволяє обгрунтувати рішення про виписку пацієнтів з ОНП.

До другої групи відносять постраждалих, які не мають виражених симптомів після значного епізоду погруженія- вони потребують госпіталізації для спостереження з метою виявлення можливого розвитку пізніх симптомів.

У пацієнтів третьої групи є помірно виражена гіпоксемія, піддається корекції оксигенотерапией. Їх госпіталізують і виписують із стаціонару після усунення гіпоксемії і при відсутності ускладнень.

Четверту групу складають пацієнти з респіраторним дистрес, які вимагають інтубації трахеї і штучної вентиляції легенів. Прогноз у таких пацієнтів зазвичай залежить в основному від їх неврологічного статусу і в меншій мірі - від змін в легенях.

Б. Е. Хейнс

Поділитися в соц мережах: