Невідкладна допомога при кишкової непрохідності

В останні роки термін "паралітичний ілеус" скоротився до "илеус"- Динамічний ілеус зазвичай позначається як "кишкова непрохідність". У ряді випадків ці два стани важко диференціюються.

Механічну обструкцію кишечника можна поділити на три види залежно від її локалізації:

З клінічної точки зору, обструкція тонкої кишки і обструкція товстої кишки повинні розглядатися як різні нозологічні одиниці, оскільки їх причинні фактори, клінічні прояви та лікування різні.

тонкокишечная непрохідність зазвичай обумовлена післяопераційними спайками. Освіта спайок супроводжує будь интраабдоминальной втручання і зазвичай не викликає появи симптомів. Однак у деяких хворих і при деяких захворюваннях спостерігаються збільшення кількості спайок і їх велика щільність. У більшості випадків для виникнення кишкової непрохідності, обумовленій утворенням спайок після операції, потрібно чимало часу, часом багато років. Але іноді вона може виникнути в перші ж кілька тижнів післяопераційного періоду.

Інший досить частою причиною тонкокишковій непрохідності є обмеження пахової грижі. У більшості випадків пахова грижа не досягає великих розмірів і хворий зазвичай не звертає на неї уваги, поки присутність підшкірного освіти не стане постійним (і болючим) при появі симптомів КН. У дітей і у хворих, які отримують транквілізатори, це відбувається інакше.

У дітей пахова грижа іноді спостерігається як хворобливе яєчко і, отже, може розцінюватися як гострий тестикулярний перекрут. У дорослих пахова грижа може розцінюватися як гостре запалення пахових лімфовузлів. Невеликі пупкові грижі можуть залишитися непоміченими, а великі грижі у огрядних хворих іноді порушуються. І нарешті, існують грижі двох типів, які здатні викликати обструкцію, але важко виявляються при огляді хворого. Перший тип - грижа запирательного отвори. Вона спостерігається рідко і майже завжди у літніх жінок-попередній діагноз ставиться при наявності КН у хворих, що не піддавалися операції і пред`являють скарги на болі в коліні або в області медіальної поверхні стегна (по ходу обтуруючих нерва). Другий тип прихованої грижі - внутрішня грижа, що виникає в результаті дефектів сальника.

Інші причинні фактори (крім спайок і гриж) непрохідності тонкого кишечника визначаються досить рідко. Заслуговує на увагу первинна пухлина тонкої кишки, така як аденокарцинома або полипоидная лімфома- обидві ці пухлини можуть служити прикладом внутрішнього ураження стінки кишки, яке призводить до її обструкції.

До найбільш частих всередині просветним поразок, що викликають обструкцію, відносяться камені жовчного міхура і безоара. Останні частіше спостерігаються у літніх людей і призводять до розвитку обструкції, зменшується в міру просування каменя (або каменів) в напрямку ілеоцекального клапана, де він зупиняється. Оскільки подібні камені проникають в кишку з жовчного міхура, в жовчовивідних шляхах зазвичай виявляється повітря - прихований ознака, який може бути пропущений при недостатньо ретельному пошуку. Безоара, обтурирующие тонку кишку, зазвичай складаються з волокон рослинної клітковини (таких як апельсинові або персикові) - вони найчастіше виявляються у хворих з порушенням функції пілоруса в результаті пілоропластики або резекції пілоричного відділу.

Запальне захворювання кишечника може спостерігатися як обструкція нижнього відділу тонкої кишки, однак при цьому зазвичай є анамнез попереднього захворювання. Те ж можна сказати і про променевому ентериті, який призводить до утворення стриктури і навіть може асоціюватися з виникненням ентероколітів. І нарешті, обструкція може бути обумовлена інтраабдомінальні абсцесом і (хоча це зазвичай спостерігається в післяопераційний період) іноді буває початковим проявом перфоративного ретроцекального апендициту.

Обструкція товстої кишки практично ніколи не викликається спайками або грижею. За винятком фекальної обструкції (як правило, неповної), найбільш частим причинним фактором є карцинома товстої або прямої кишки. Оскільки карцинома розвивається в слизовій оболонці, обструкція частіше виникає у відділах кишки з найбільш вузьким просвітом і густими фекальними масами (ліва кишка). Наступною за частотою причиною толстокишечной обструкції є дивертикуліт (у дорослих). При гострому дивертикуліті обструкція зумовлена набряком в місці перфорації дивертикулу (зазвичай прикрита сальником). Хронічне рубцювання при тому ж процесі може викликати обструкцію, клінічні прояви якої ідентичні таким карциноми.

Третьою (після раку і дивертикулита) причиною непрохідності товстого кишечника є вольвуліт, що представляє обструкцію кишкової петлі в результаті її власного завороту. Найбільш часта форма - вольвуліт сигмовидної кишки-зазвичай він спостерігається у літніх людей з хронічними запорами (нерідко з будинків для літніх) і має характерну рентгенологічну картину. Менш часто виникає заворот сліпої кишки.

У початковій стадії обструкції кишка, розташована проксимальніше обтурації, розтягується рідиною і електролітами, а також газом (в основному це повітря, що проковтнуло). Кількість рідини зростає, навіть якщо хворий не їсть, так як секреторна активність шлунка, підшлункової залози і жовчних шляхів триває. Більш того, при збереженні обструкції кишка втрачає здатність абсорбувати рідину і електроліти- виникає в результаті дегідратація є основним системним проявом кишкової обструкції.

Додаткова втрата рідини і електролітів відбувається в стінку кишки, а при венозному стазе - в черевну порожнину через серозну оболонку. І нарешті, рідина втрачається з блювотою, що призводить до суттєвого зменшення позаклітинної рідини організму і розвитку гемоконцентрации, гіповолемії і гіпотензії. За відсутності швидкої корекції виникає ниркова недостатність, а потім спостерігаються шок і смерть.

При механічній непрохідності спочатку спостерігається посилення перистальтики кишечника, який прагне подолати блокаду. В результаті спочатку визначається гіперактивна перистальтика кишечника, а потім чергування епізодів гіперактивної перистальтики і періодів мовчання. Епізоди гіперперистальтиці супроводжуються сильними болями. Дистально розташовані ділянки кишки рефлекторно перестають скорочуватися, і якщо непрохідність зберігається, то активна перистальтика проксимальних відділів припиняється. У цій ситуації аускультативно визначається дуже млява і слабка перистальтика.

При сильному розтягуванні кишки можливе виникнення венозного стаза- погіршення мікроциркуляції можуть сприяти і інші механічні фактори, зокрема тиск внутрикишечного вмісту. На цій стадії можливе проникнення бактерій в лімфатичні або кровоносні шляху з розвитком гангрени стінки кишки - тепер виникає странгуляційна обструкція. Цей стан зазвичай супроводжується шоком- смертність сягає 70%.

Подібні зміни виникають швидше в разі закритої обструкції петлі, при якій сегмент кишки блокується проксимально і дистально. Прикладом такої обструкції можуть служити випадання петлі тонкої кишки через дефект в сальнику чи брижі, її проникнення в грижової мішок, а також всі випадки повної обструкції товстої кишки при закритій илеоцекальной перегородці.

Перший прояв кишкової обструкції - абдомінальний біль, яка не має певної локалізації, але, як правило, іррадіює в область мезогастрій. Біль мігрує і супроводжується почуттям занепокоєння, а іноді і нудотою. Ця початкова вісцеральний біль обумовлена аномальним розтягуванням і скороченням кишки на ранніх стадіях непрохідності. При посиленні перистальтики приєднується сильна спастичний біль, що змушує хворого сгібаться- приєднання цього болю і посилення перистальтики можуть визначатися за допомогою стетоскопа.

Коли кишка втрачає здатність до скорочення в результаті тривалої непрохідності, болі стають більш постійними, але залишаються тупими і генералізованими. При тонкокишковій непрохідності болю виникають раніше і бувають більш інтенсивними, ніж при обструкції товстої кишки. У першому випадку розтягнення кишки часто відсутня, тоді як у другому воно досить виражено. Частково це пояснюється різницею в характері блювоти, яка при тонкокишковій непрохідності виникає раніше і містить жовч. При товстокишковій непрохідності блювота буває не настільки частою і з`являється пізніше-блювотні маси мають вигляд і запах фекалій. (Аналогічний вид можуть мати блювотні маси при непрохідності нижніх відділів тонкої кишки, однак зазвичай це спостерігається лише після періоду блювоти жовчю.)

У більшості хворих з кишковою непрохідністю незабаром після її розвитку наступає запор. Це супроводжується зменшенням відходження газів. Припинення відходження газів зазвичай свідчить про повну непрохідності.

Пальпація живота при тонкокишковій непрохідності не сприяє діагностиці через відсутність здуття і хворобливості. Якщо прослуховуються чіткі серцеві шуми в мезогастрии, то це означає наповнення петель тонкої кишки рідким вмістом і їх щільне прилягання до діафрагми (оскільки звук добре передається через рідину і погано - через повітря), що є ранньою ознакою обструкції.

Локальна болючість або відновлення хворобливості вказує на трансмуральне запалення кишки і розвиток або присутність странгуляційної непрохідності, що вимагає екстреного хірургічного втручання. При товстокишковій непрохідності спостерігається сильне здуття живота і погано прослуховується перистальтика (віддалені кишкові шуми) через велику кількість газів.

При підозрі на кишкову непрохідність обов`язково проводиться дослідження прямої кишки і тазових органів, оскільки в розвитку непрохідності велику роль відіграють пухлини товстої кишки і абсцеси малого таза.

В цілому лабораторні показники відображають ступінь втрати рідини і пов`язаний з цим електролітний і газовий дисбаланс. Лейкоцитоз (більше 20 000 мм³-) із зсувом формули вліво вказує на наявність запального процесу і спостерігається при гангрени кишки, перфорації, тромбозі судини або абсцес. Сироватковий рівень амілази часто дещо підвищений при наявності обструкції кишки, перш за все в результаті системної абсорбції панкреатичних ферментів з кишкової стінки, хоча в ряді випадків це може бути пов`язано і з обструкцією панкреатичних проток.

Рівень сечовини крові корелює зі ступенем дегідратації або наявністю крові в просвіті кишки. Чим повніше і триваліша непрохідність, тим важче дегідратація.

Лейкоцитоз, збільшення сечовини крові, тахікардія, тахіпное і підвищення температури тіла зі зниженням (або без нього) артеріального тиску є ознаками інтоксикації і вимагають екстреної плазмозамешающей терапії. Відмічається в процесі спостереження за хворим зменшення сечовиділення посилює інтоксикацію, сприяючи розвитку сепсису. У цьому випадку показано введення антибіотиків широкого спектру дії.

Початкове рентгенологічне дослідження включає отримання оглядових знімків органів черевної порожнини в положенні хворого лежачи і стоячи, а також рентгенограм грудної клітини. Для виключення наявності вільного повітря слід виконати (там, де це можливо) рентгеноскопію грудної клітини. Визначення рівнів повітря - рідина і сходового рівня на знімку стоячи вказує на механічну обструкцію. Наявність розтягнутих кишкових петель без визначення рівнів повітря - рідина не є діагностично інформативним. Наявність повітря в прямій і (або) сигмовидної кишці після ректального дослідження не допомагає в оцінці ступеня обструкції. Часом присутність розтягнутих петель кишечника, які закінчуються в точці обструкції, може служити ключем до правильного діагнозу.

Сігмоскопія є частиною діагностичних досліджень у хворих з підозрюваної обструкцією, особливо в разі сумнівного діагнозу. Як правило, сігмоскопія проводиться до дослідження з барієм, так що рентгенолог буває обізнаний про її результати. При видимій повної оклюзії барієве дослідження не є необхідним, але може бути показана біопсія.

При сигмоскопии слід звернути увагу не тільки на наявність об`ємних утворень, а й на стан слизової оболонки. Зокрема, почервоніння слизової оболонки з появою (або без) грануляцій може вказувати на попереднє запальне захворювання. Синюшна або явно гангренозна слизова оболонка свідчить про омертвінні кишки або порушенні її кровопостачання.

Дослідження за допомогою барієвої клізми доцільно не тільки при виявленні непрохідності, але і при визначенні її причини-проведення такого дослідження потрібно (раніше чи пізніше) кожного хворого з підозрою на механічну обструкцію кишки.

До небезпек барієвого дослідження відносять перфорацію, особливо при вже пошкодженій кишці або при проведенні біопсії, а також теоретично можливий перехід неповної непрохідності в повну через введеного барію. Введення барію через шлунковий зонд в тонку або дванадцятипалу кишку доцільно при підозрі на механічну обструкцію тонкої кишки, однак отримані при цьому оглядові знімки не уявляють діагностичної цінності. Хоча введення барію вище часткової або повної обструкції теоретично може підвищити захворюваність і смертність, аналіз 172 випадків механічної тонкокишковій непрохідності не виявив побічних ефектів при пероральному введенні барію.

Тахікардія, тахіпное і лихоманка навіть при нормальному кров`яному тиску вказують на значну гіповолемію з сепсисом (або без нього). У літніх хворих єдиним вказівкою на омертвіння кишки може бути згасання життєво важливих функцій. Запальні процеси також супроводжуються тахікардією, тахіпное і лихоманкою. Внутрішньочеревної абсцес, як і абсцеси будь-який інший локалізації, може супроводжуватися скачущей температурою, так що хворий на початку спостереження може бути афебрільних. При недавньому виникненні непрохідності життєво важливі показники можуть бути в межах норми.

Часом важко розрізнити механічну непрохідність і паралітичний ілеус. Єдиним способом їх диференціації є проведення повторних рентгенологічних і лабораторних досліджень, а також об`єктивного дослідження в поєднанні з коригуванням електролітного і водного дисбалансу. Бажано, щоб початкові і повторні дослідження проводилися одним і тим же фахівцем.

При першому ж підозрі на кишкову непрохідність слід ввести назогастральную трубку, так як це попереджає подальше розтягнення кишечника внаслідок проковтування повітря і шлункових секретів і може забезпечити часткову декомпресію, особливо при відносно високій обструкції тонкої кишки.

Доступні також довгі кишкові трубки (трубки Baker, Cantor або Miller - Abbot), проте їх використання зазвичай обмежується випадками ранньої обструкції, що виникає у деяких хворих в 2-тижневий період після абдомінальної операції. Така обструкція часто проходить при введенні довгої трубки. Однак їх передопераційне застосування в інших випадках механічної обструкції зазвичай обумовлює відстрочку операції через необхідність точного визначення місцезнаходження трубки за трейцеровой зв`язкою. Більш того, подальше проходження трубки залежить від перистальтики, яка при непрохідності може бути зниженою. Застосування довгої трубки не виключає введення зонда для евакуації повітря і секретів зі шлунка.

Хірургічне лікування механічної непрохідності слід починати якомога раніше, відразу ж після закінчення відповідної замісної терапії, досягненні адекватного діурезу і корекції гіпотензії. При непрохідності тонкого кишечника усунення самої обструкції і її причинного фактора зазвичай здійснюється одночасно шляхом розсічення спайок, резекції гангренозний кишки і накладення анастомозу. При товстокишковій непрохідності обструкція ліквідується окремо після декомпрессионной колостомії. Непрохідність при раку може і не усуватися, однак накладення первинного анастомозу на непідготовлену кишку проводиться рідко.

У всіх випадках кишкової непрохідності показано передопераційне введення антибіотиків широкого спектру дії з огляду на бактеріальної інвазії кишкової стінки і через розкриття кишки. Необхідно протоколювання подібного лікування, так як сепсис є найбільш серйозним ускладненням кишкової непрохідності.

Хибна непрохідність спостерігається в тих випадках, коли при наявності всіх ознак і симптомів непрохідності механічної обструкції немає. Хоча можливо залучення будь-якого відділу кишечника, найбільш часто спостерігається помилкова непрохідність в нижніх відділах з великим скупченням газів в товстій кишці і деяким його кількістю - в тонкій. Її виникнення пов`язують із застосуванням препаратів, що призначаються при хворобі Паркінсона і трициклічнихантидепресантів, а також з багатьма іншими провокуючими факторами.

Важливим аспектом помилкової непрохідності є наступне: оскільки вона імітує обструкцію товстої кишки, може бути призначено дослідження з барієвої клізмою, що призведе до обструкції внаслідок скупчення барію і неможливості його евакуації. Більш того, розтягнення сліпої кишки може бути настільки значним, що через острах перфорації кишки призначається операція. У таких випадках першим дослідженням (після пальцевого дослідження прямої кишки) повинна бути колоноскопія, здатна не тільки виявити наявність пухлини, але і ліквідувати псевдонепроходімость шляхом декомпресії. Ця патологія розпізнається все частіше і частіше-хірургічне лікування недоцільно і може навіть зашкодити.

Дж. Л. Гловер

Поділитися в соц мережах: