Кишкова непрохідність: симптоми, лікування, діагностика, причини, ознаки, класифікація

Причини кишкової непрохідності

Виникає переважно при пухлинах тазових органів найбільш часто при раку яєчника (6-42%), шийки матки (5%) і товстої кишки (10-30%). Непрохідність розвивається внаслідок обтурації просвіту кишки пухлиною, що частіше відбувається при раку товстої кишки, або здавлення кишки ззовні При раку яєчника і шийки матки обструкція кишечника часто буває багаторівневої У осіб, вже прооперованих з приводу раку органів черевної порожнини, кишкова непрохідність може бути викликана причинами неопухолевой природи, наприклад спайками або важким засувом

Кишкова непрохідність може бути повною або частковою, гострої або підгострої, динамічної або механічної Динамічна непрохідність може бути обумовлена лікарської (вінкристин) або пухлинної автономної невропатії, пов`язаної з безпосереднім ураженням брижових сплетення, або розвивається при перитоніті, викликаному перфорацією полого органу. Найбільш часто причиною кишкової непрохідності буває сама пухлина, здатна обтурировать просвіт кишки, здавити кишку або порушити іннервацію гладких м`язів кишкової стінки. Найчастіше непрохідність кишечника викликають рак товстої кишки і рак яєчника

Однак слід пам`ятати і про інші, хоча і менш частих причини кишкової непрохідності - порушення електролітного балансу, калових завалі, післяопераційних спайках або обмеженні в грижових воротах. До найбільш частих порушень електролітного балансу відносять гиперкальциемію і гіпокаліємію

Симптоми і ознаки кишкової непрохідності

Суб`єктивні симптоми - нудота, блювота, переймоподібний біль в животі, затримка стільця, посилення перистальтичних шумів.

Об`єктивні симптоми:

• здуття живота, дегідратація, шум плескоту, посилення або ослаблення перистальтичних шумів;
• непрохідність на рівні вихідного відділу шлунка - рясна блювота ( «фонтануюча»);
• непрохідність на рівні товстої кишки - калових блювота.

Методи дослідження кишкової непрохідності

У тих випадках, коли діагноз залишається неясним, можна вдатися до рентгенологічного дослідження з барієм. Якщо необхідність хірургічного втручання стає все більш очевидною, слід виконати КТ або МРТ для уточнення локалізації обструкції або рівнів обструкції. Під контролем клінічної картини і біохімічних показників проводять корекцію порушень водно-електролітного балансу. Іноді причину і локалізацію обструкції вдається уточнити за допомогою ендоскопічного дослідження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту.

Лікування кишкової непрохідності

Методом вибору при лікуванні кишкової непрохідності служить хірургічне втручання на тлі адекватної коригуючої терапії. Зазвичай налагоджують внутрішньовенне введення рідин і назогастрального дренування, однак якщо операція не запланована, ці заходи можуть не знадобитися. Можливо, що хворий відмовиться від операції або через занедбаність захворювання операція виявиться недоцільною. При пухлинах стравоходу, шлунка або прямої кишки, що стали причиною кишкової непрохідності, виправдана ціторедукціонная операція за допомогою лазера. Однак при цьому методі лікування втручання доводиться повторювати. При обтуруючих пухлинах стравоходу або шлунка прохідність відновлюють, вставляючи в область обструкції пластикові трубки або розправляються металеві стенти.

Консервативне лікування кишкової непрохідності

Неоперабельних хворих з кишковою непрохідністю лікують консервативно. Печення в таких випадках можна проводити в домашніх умовах. Хворим дозволяють приймати невелику кількість їжі і рідини. Особливості лікування залежать від характеру кишкової непрохідності (повна або часткова, гостра або підгостра). Необхідно по можливості зменшити нудоту або блювоту.

Зазвичай необхідно усунути нудоту, блювоту, біль, запор. Прийом препаратів всередину недоцільний, так як при кишкової непрохідності всмоктування їх значно порушено або неможливо, тому їх вводять підшкірно або ректально.

біль

При схваткообразной болю в животі призначають спазмолітики: гіосціна бутілбромід (бускопан) шляхом тривалої підшкірної інфузії, зазвичай вона виявляється ефективною. При кишкових коліках призначати протиблювотні препарати прокінетіческого дії, такі як метоклопрамід, не слід. Для усунення болю, пов`язаного з первинної або метастатичної пухлиною, необхідно застосовувати анальгетики, наприклад діаморфін у вигляді цілодобової підшкірної інфузії за допомогою насоса або фентаніл у вигляді трансдермальних аплікацій.

Нудота і блювання

При часткової кишкової непрохідності, що не супроводжується кишкової колькою, призначення метоклопраміду підшкірно надає стимулюючу дію на моторику кишечника. Його можна поєднувати з призначенням високої дози дексаметазону (16 мг / добу) для зменшення перітуморозного набряку і посилення противорвотного ефекту. Після усунення блювоти можна призначити всередину проносні, якщо хворий в стані їх приймати.

При повній кишкової непрохідності та кишкових коліках призначають ціклізін в дозі 100-150 мг / сут підшкірно разом з гіосціна бутілбромід (Бускопаном). Ефективний також галоперидол в дозі 5-15 мг / сут. Всі ці препарати: галоперидол, ціклізін і гіосціна бутілбромід (бускопан) - можна змішувати з діаморфін і вводити в одному шприці.

Левомепразін - високоспецифічний антагоніст 5-НТГ-рецвлторов, який надає інгібуючий вплив на інші рецептори, які беруть участь в блювотний рефлекс. Він служить ефективною альтернативою згаданим вище протиблювотну препаратів, його також можна вводити в одному шприці з діаморфін. Якщо усунути блювоту не вдається, вдаються до підшкірної інфузії октреотида (аналога соматостатину). Цей препарат пригнічує секрецію і сприяє реабсорбції електролітів, а отже і води, з просвіту кишки.

У важких випадках доцільно вдатися до нетривалого назогастральному дренированию. Якщо всі перераховані заходи виявляються неефективними і блювота вимотує хворого, то іноді виконують гастростомію. При цьому слід враховувати прогноз, загальний стан хворого і його бажання. Після накладення гастростоми хворий може пити рідину, яку при необхідності можна видалити через гастростому. У всіх випадках пухлинної кишкової непрохідності, коли відновити функціонування кишечника за допомогою консервативного лікування не вдається, можна обговорити можливість хірургічного втручання, якщо загальний стан хворого дозволяє і він виявляє бажання піддатися операції. Однак слід врахувати, що навіть якщо стан хворих дозволяє вдатися до операції, 25% їх вмирають в периоперационном періоді. Лікування проводить багатопрофільна бригада, що складається з хірурга, онколога і лікарів-фахівців з паліативному лікуванню. Значну увагу слід приділити роз`яснювальній роботі з хворим і членами його сім`ї. Важливо зважити очікувану користь від операції і пов`язаний з нею ризик.

Якщо пухлина, яка викликала кишкову непрохідність, має високу чутливість до хіміопрепаратів (наприклад, лімфома, дрібноклітинний рак яєчка), доцільно призначити хіміотерапію, хоча вона небезпечна і вимагає ретельного спостереження за хворим.

При пухлинної обструкції стравоходу або дванадцятипалої кишки призначення рентгенотерапії або установка стента можуть полегшити стан хворого. Нерідко атентірованіе виконують першим етапом і лише після цього проводять рентгенотерапію, так як ефект останньої проявляється приблизно лише через 6 тижнів.

Хірургічне лікування кишкової непрохідності

Варіанти хірургічного лікування залежать від локалізації пухлини.

• Обструкція стравоходу: викорінення стравоходу (лише у окремих хворих) - встановлення стента- лазерна деструкція.
• Обструкція вихідного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки: накладення обхідного гастроентероанастомоза- встановлення стента.
• Обструкція тонкої кишки: резекція ураженої ділянки з відновленням прохідності кишечника за допомогою анастомоза- розсічення спаек- ілеостомія.
• Обструкція товстої кишки: резекція ураженої ділянки з накладенням анастомозу.
• Нефункціонуюча колостома: встановлення стента.

До факторів ризику хірургічного втручання у хворих з далеко зайшли раком відносять такі:

• багаторівнева обструкція кишечника, обумовлена дисемінацією пухлини в черевній порожнині;
• важкий загальний стан хворого (високий анестезіологічний ризик);
• уповільнення процесів загоєння, пов`язане з виснаженням, прийомом хіміо-препаратів і пухлинної інфільтрацією;
• схильність до тромбоемболічних ускладнень.