Анемія у новонароджених дітей: причини, лікування, ступеня, наслідки, симптоми, ознаки

Обидва показники змінюються швидко з дозріванням новонародженого, тому нижні межі норми також змінюються. Змінні, такі як гестаційний вік, місця відбору проб (капіляри або вени), положення новонародженого щодо плаценти до стискання пуповини (при нижньому положенні кров надходить у новонароджених-більш високе положення обумовлює відтік крові з новонароджених) також впливають на результати тестів.

Причини анемії у новонароджених дітей

Причини анемії у новонароджених включають:

• фізіологічні процеси,
• втрату крові,
• зниження продукції еритроцитів,
• посилене руйнування еритроцитів (гемоліз).

фізіологічна анемія. Нормальні фізіологічні процеси часто викликають нормоцитарні-нормохромнаяанемія у доношених і недоношених новонароджених. Фізіологічна анемія, як правило, не вимагає ретельної оцінки або лікування.

У доношених новонароджених збільшення оксигенації, яке відбувається при нормальному диханні, після народження призводить до різкого зростання тканинного рівня O₂, приводить до негативного зворотного зв`язку для виробництва еритропоетину і еритропоезу. Це зниження еритропоезу, а також більш коротка тривалість життя еритроцитів у новонароджених (60-70 днів проти 120 у дорослих) викликають зниження концентрації гемоглобіну протягом перших 2-3 міс життя, зазвичай не нижче 9,4 г / дл. Рівень Нb залишається стабільним протягом найближчих декількох тижнів, а потім повільно піднімається до 4-6-го місяця у відповідь на відновлення стимуляції еритропоетину.

Той же механізм призводить до анемії у недоношених дітей в перші 4-12 тижнів, але нижча продукція еритропоетину, коротша тривалість життя еритроцитів (35-50 днів), швидке зростання і більш часті кровопускання сприяють швидшому і сильного зниження Нb. немовлята lt; 32 тижнів гестації страждають сильніше за все.

Втрата крові. Анемія може розвиватися через допологового, перинатального (під час пологів) або післяпологового кровотечі. У новонароджених абсолютний обсяг крові низький (наприклад, у недоношених - 90-105 мл / кг, у доношених -78-86 мл / кг), тому гостра втрата всього лише 15-20 мл крові може привести до анемії. Немовлят з хронічною крововтратою можна компенсувати фізіологічно і, як правило, вони більш клінічно стабільні, ніж немовлята з гострою крововтратою.

Пренатальні крововиливи можуть бути викликані:

• крововиливом від плоду до матері,
• трансфузии між близнюками (фето-фетальні),
• пороками розвитку пуповини,
• плацентарних порушеннями,
• діагностичними методиками.

Крововиливи від плоду до матері відбуваються спонтанно або в результаті материнської травми, амніоцентезу, зовнішнього повороту на голівку або плацентарної пухлини. Вони відбуваються приблизно в 50% вагітностей, хоча в більшості випадків обсяг втраченої крові вкрай малий (близько 2 мл) - масивні крововтрати, що визначаються як gt; 30 мл, відбуваються в 3/1000 вагітностей.

Фето-фетальная трансфузія - нерівний розподіл крові між близнюками, яке зачіпає 13-33% монозиготних монохоріальних вагітностей близнюками. При передачі значної частини крові донор близнюк може стати дуже анемічним з розвитком серцевої недостатності, в той час як реципієнт може стати поліцітемічним з розвитком синдрому підвищеної в`язкості.

Пороки розвитку пуповини включають веламентозние вставки в пуповину, передлежання судин або плацентарну вставку в черевній полості- механізм кровотечі, яке часто буває масивним і швидким, обумовлений зсувом або розривом судин пуповини.

Два важливих плацентарних дефекту, що викликають крововиливу, - передлежання плаценти і передчасне відшарування плаценти.

Діагностичні процедури, що викликають крововиливи, включають амніоцентез, біопсію хоріона і забір пуповинної крові.

Перинатальні крововиливи можуть бути викликані:

• стрімкими пологами (тобто швидкими, мимовільними пологами протягом lt; 3 ч після початку пологів, що викликає кровотечу через розрив пуповини);
• акушерськими ускладненнями (наприклад, розріз плаценти під час кесаревого розтину, родова травма);
• коагулопатіями.

Кефалогематоми, що утворилися в результаті застосування, наприклад, вакууму або накладення щипців, як правило, відносно нешкідливі, але Підапоневротична кровотеча може поширитися на м`які тканини, втрата великого об`єму крові призводить до анемії, гіпотонії, шоку і смерті. Набагато рідше до внутрішніх кровотеч можуть привести розрив печінки, селезінки або наднирників під час пологів. Внутрішньошлуночкові крововиливи, найбільш поширені серед недоношених дітей, а також субарахноїдальний і субдуральна кровотечі також можуть привести до значного зниження гематокриту.

Геморагічна хвороба новонароджених -кровотеча протягом декількох днів після нормальних пологів, викликане перехідним фізіологічним дефіцитом вітамін-К-залежних факторів згортання крові. Інші можливі причини: крововиливи в перші кілька днів життя та інші коагулопатії (наприклад, гемофілія), ДВС-синдром, викликаний сепсисом, судинні вади розвитку або пренатальне застосування матір`ю антагоністів вітаміну К (наприклад, фенітоїну, Варф-рина, ізоніазиду).

Зниження утворення еритроцитів. Дефекти продукції еритроцитів можуть бути:

• вродженими,
• придбаними.

Вроджені вади зустрічаються вкрай рідко, але анемія Даймонда - Блекфана і анемія Фанконі є найбільш поширеними.

Анемія Даймонда - Блекфана характеризується відсутністю попередників еритроцитів в кістковому мозку, макроцитарних еритроцитами, відсутністю ретикулоцитів в периферичної крові, а також відсутністю залучення інших ліній клітин крові. Вона часто є частиною синдрому вроджених аномалій, що включають мікроцефалія, розколину неба, дефекти очей, деформації великого пальця і крилоподібну шию. До 25% хворих дітей страждають на анемію при народженні, і низька вага при народженні зустрічається приблизно в 10% випадків. Вважається, що ця анемія викликана дефектної дифференцировкой стовбурових клітин.

Анемія Фанконі є аутосомно-рецесивним захворюванням кісткових клітин -предшественніков кісткового мозку, яке викликає макроцитоз і ретикулоцитопенію з прогресуючим дефектом всіх гемопоетичних клітинних ліній. Її зазвичай діагностують після неонатального періоду. Причиною є генетичний дефект, який порушує репарацію пошкодженої ДНК або видалення токсичних вільних радикалів, які ушкоджують клітини.

Інші вроджені анемії включають синдром Пірсона - рідкісне, мультисистемні захворювання, що включає мітохондріальні дефекти, які викликають рефрактерную сидеробластна анемію, панцитопению, різні порушення функцій і недостатність

печінки, нирок, підшлункової залози-вроджені дізерітропоетіновие анемії, при яких хронічна анемія (зазвичай макроцитарная) є результатом неефективного або ненормального виробництва еритроцитів і гемолізу, викликаного аномаліями еритроцитів.

Придбані дефекти - ті, що виникають після народження. Найбільш поширеними причинами є:

• інфекції,
• дефіцит поживних речовин.

Інфекції (наприклад, малярія, краснуха, сифіліс, ВІЛ, цитомегаловірус, аденовірус, бактеріальний сепсис) можуть погіршити продукцію еритроцитів в кістковому мозку. Вроджена інфекція парвовірусом В₁₉ може привести до відсутності продукції еритроцитів.

Нутріціонной дефіцит заліза, міді, фолатів (фолієва кислота), а також вітамінів Е і B₁₂ може привести до анемії в перші місяці життя, але зазвичай не при народженні. Залізодефіцитна анемія - найбільш поширений дефіцит поживних речовин. Захворюваність нею вище в менш розвинених країнах, де вона є результатом поганого харчування і ексклюзивного і тривалого грудного вигодовування. Дефіцит заліза часто зустрічається у новонароджених, матері яких самі відчувають брак заліза, і серед недоношених дітей, яким не проводили переливання крові, живильні суміші для яких не доповнюються железом- у недоношених дітей без харчових добавок запаси заліза виснажуються до 10-14-му тижні.

гемоліз. Гемоліз може бути викликаний:

• імунними розладами,
• дефектами мембрани еритроцитів,
• дефіцитом ферментів,
• гемоглобінопатіями,
• інфекціями.

Все перераховане також викликає гипербилирубинемию, яка може стати причиною жовтяниці і білірубінової енцефалопатії.

Іммуноопосредованних гемоліз може статися, коли еритроцити плода з поверхневими антигенами (найчастіше Rh і АВО-антигенами крові, але також і систем Келл, Даффі і іншими антигенами мінорних груп), які відрізняються від материнських антигенів еритроцитів, потрапляють в материнський кровотік і стимулюють вироблення антитіл IgG, спрямованих проти еритроцитів плоду. Найбільш поширений важкий сценарій - це коли Rh (О-антиген)-негативних мати стала чутливою до D-антигену під час попередньої вагітності резус-позитивним плодом- друга резус-позитивна вагітність може потім викликати lgG-відповідь, який може привести до фетальному і неонатальному гемолизу. Внутрішньоматковий гемоліз може бути досить серйозним, щоб викликати набряки або смерть-після пологів можуть бути значні анемії і гіпербілірубінемії з наявними гемолизом, вторинним по відношенню до персистирующим материнським IgG (період напіврозпаду близько 28 днів). При широкому профілактичному використанні анти-МО-антитіл для запобігання сенсибілізації поразки розвиваються при lt; 0,11% вагітностей у резус-негативних жінок. АВО-несумісність може викликати гемоліз за аналогічною схемою. АВО-несумісність зазвичай відбувається у матерів з 0-ю групою крові. Матері з групою крові А, В або АВ виробляють анти-А і анти-В антитіла, які є переважно IgM і не здатні проникати через плаценту. Гемоліз, спричинений АВО-несумісністю, може відбуватися при першій вагітності, тому що матері часто сенсибілізовані антигенами харчових продуктів або бактерій.

Дефекти мембран еритроцитів змінюють форму і деформованість еритроцитів, що призводить до їх передчасного видалення з циркуляції. Найбільш поширеними порушеннями є спадковий сфероцитоз і спадковий овалоцитоз.

Дефіцити ферментів G6PD і піруваткіна-зи є найбільш поширеними дефіцитами ферментів, що викликають гемоліз.

Гемоглобинопатии викликані дефіцитом і структурними аномаліями ланцюгів глобіну. При народженні 55-90% гемоглобіну новонародженого складається з 2 - і 2 -ланцюгів глобіну (фетальний гемоглобін або гемоглобін F). Після народження продукція -ланцюга знижується, і продукція -ланцюга збільшується, поки дорослий гемоглобін стає переважаючим. Альфа-таласемія є генетично успадковані захворюванням, обумовленим депресією продукції а-ланцюга глобіну, і представляє найбільш поширену гемоглобинопатиях, викликаючи анемію в неонатальному періоді. -таласемія - вроджене порушення продукції -ланцюга. Оскільки кількість -глобіну в нормі при народженні незначно, -таласемія і структурні аномалії (Ланцюги глобина рідкісні при народженні, і симптоми не з`являються, поки рівень гемоглобіну плода не знижується до досить низького до 3-4 міс.

Внутрішньоутробне інфікування певними бактеріями, вірусами, грибами і найпростішими (в першу чергу токсоплазмоз і малярії) також може викликати гемолітичну анемію. При малярії Plasmodium проникає в еритроцити і призводить до їх руйнування. Відбувається іммуноопосредованних знищення заражених еритроцитів і надлишкове видалення незаражених клітин. Асоційований дізерітропоез кісткового мозку призводить до неадекватного компенсаторного еритропоезу. Внутрішньосудинний гемоліз, позасудинні фагоцитоз і дізерітропоез можуть привести до анемії.

Симптоми і ознаки анемії у новонароджених дітей

Симптоми і ознаки подібні незалежно від причини, але змінюються в залежності від тяжкості та швидкості настання анемії. Новонароджені, як правило, бліді, і якщо анемія є серйозною, мають тахіпное, тахікардію і іноді шум потоку- характерна гіпотензія з гострою крововтратою. Може бути присутнім жовтяниця з гемолізом.

Діагностика анемії у новонароджених дітей

анамнез. Збір анамнезу повинен бути спрямований на материнські фактори (наприклад, геморагічні діатези, спадкові дефекти еритроцитів, нестача харчування, лікарські препарати), сімейний анамнез спадкових захворювань, що викликають гемолітичну хворобу новонароджених (наприклад, гемоглобінопатії, дефіцити ферментів, дефекти мембрани еритроцитів, еритроцитарні аплазії) і акушерські фактори (наприклад, інфекції, вагінальні кровотечі, акушерські втручання, спосіб пологів, втрата крові, лікування і поява пуповини, плацентарна патологія, дистрес плода, число плодів).

Неспецифічні материнські фактори надають додаткову інформацію. Спленектомія вказує на можливий гемоліз в анамнезі, дефекти клітинної мембрани еритроцитів або аутоімунні анеміі- холецистектомія - на гемоліз в анамнезі, індукований жовчними каменями. Важливі чинники включають гестаційний вік на момент пологів, вік прояви симптомів, підлогу, расу та етнічну приналежність.

Медичний огляд. Тахікардія і гіпотонія припускають значну втрату крові. Жовтяниця - гемоліз, або системний (викликаний АВО-несумісністю або дефіцитом G6PD), або локалізований (обумовлений розкладанням крові в Кефалогематома). Гепатоспленомегалія передбачає гемоліз, вроджені інфекції або серцеву недостатність. Гематоми або петехії - геморагічний діатез. Вроджені аномалії можуть означати синдром недостатності кісткового мозку.

тестування. Анемія може бути запідозрений, якщо пренатальне УЗД дозволяє виявити водянку плода, яка згідно з визначенням проявляється ненормальним, надмірним вмістом рідини в двох або більше відділах тіла (наприклад, плеврі, очеревині, перикарді) - може бути присутнім збільшення серця, печінки, селезінки.

Після пологів при підозрі на анемію початкове тестування полягає:

• з підрахунку ретикулоцитів,
• дослідження периферичного мазка.

Якщо вміст ретикулоцитів низьке, анемія обумовлена придбаної або вродженої дисфункцією кісткового мозку, і у немовлят потрібно оцінити причини придушення кісткового мозку з визначенням:

• титрів або ПЛР-дослідженням на вроджену інфекцію (краснуху, сифіліс, ВІЛ, цитомегаловирусную, аденовірусну, ПАРВОВІРУСНИЙ);
• рівнів фолієвої кислоти і вітаміну В ^;
• рівнів заліза і міді.

Якщо ці дослідження не визначають причину анемії, можуть бути необхідні біопсія кісткового мозку, генетичне тестування на вроджені порушення продукції еритроцитів або обидві ці процедури.

Якщо число ретикулоцитів підвищений або нормальний (відображає відповідну відповідь кісткового мозку), анемія обумовлена втратою крові або гемолизом. Якщо немає видимої втрати крові або якщо ознаки гемолізу відзначені в периферичному мазку, потрібно провести прямий антіглобуліновой тест (DAT [проба Кумбса]).

Якщо проба Кумбса позитивна, анемія, ймовірно, є вторинною по відношенню до несумісності Rh, ABO або по іншим системам.

Якщо проба Кумбса негативна, визначення середнього корпускулярного об`єму еритроцита (MCV) може виявитися корисним. Сильно знижений MCV передбачає а-таласемії або хронічну внутрішньоутробну крововтрату. При нормальному або високому MCV мазок периферичної крові може виявити аномальну морфологію еритроцитів, сумісну з мембранними порушеннями, микроангиопатией, ДВС-синдромом, дефіцитом вітаміну Е або гемоглобінопатії. Якщо мазок нормальний, причинами можуть бути втрата крові, дефіцит ферментів або інфекції, і повинні бути проведені відповідні дослідження, в т.ч. тестування на фетоматерінскіе геморагії.

Фетоматерінскіе геморагії можуть бути діагностовані шляхом тестування на наявність фетальних еритроцитів в крові матері. Методика кислотного елюювання Клейхауера - Вєтці - найбільш часто використовуваний тест, але інші підходи включають імунофлуоресцентний методи і диференційний або змішаний тест аглютинації. При методиці Клейхауера - Вєтці цитратно-фосфатний буфер з рН 3,5 елюіруются гемоглобін з дорослих, але не фетальних ерітроцітов- таким чином, еритроцити плода фарбуються еозином і видно при мікроскопії, тоді як дорослі еритроцити відображаються у вигляді червоних тіней клітин. Методика Клейхауера - Вєтці неефективна, якщо у матері є гемоглобінопатії.

Лікування анемії у новонароджених дітей

Потреба в лікуванні залежить від ступеня анемії і пов`язаних з нею захворювань. Легка форма анемії у в іншому здорових доношених і недоношених новонароджених, як правило, не вимагає спеціального лікування-лікування визначається основним діагнозом. Деякі пацієнти потребують переливання або обмінному переливанні еритроцитарної маси.

переливання. Переливання показано при лікуванні важкої анемії. Гемотрансфузії слід проводити за наявності симптомів анемії або при підозрі на зниження постачання тканин O₂. Рішення про переливанні має грунтуватися на симптомах, віком пацієнта і тяжкості захворювання. Гематокрит сам по собі не повинен бути вирішальним фактором, тому що деякі діти можуть не мати симптомів при більш низькому гематокрит, а інші можуть мати симптоми анемії при більш високому гематокрит.

До першого переливання, якщо воно ще не було зроблено, кров матері і плоду потрібно досліджувати на приналежність до груп АВО і Rh і на наявність атипових антитіл до еритроцитів, потрібно провести прямий антіглобуліновой тест на еритроцити дитини.

Кров для переливання повинна бути такою ж або сумісної по системам АВО і Rh новонароджених до будь-яких анти-АВО або анти-еритроцитарних антитіл, представленим в сироватці крові матері або новонародженого. У новонароджених виробляються антиеритроцитарні антитіла дуже рідко, тому у випадках, коли потреба в переливанні крові зберігається, повторний скринінг антитіл звичайно не потрібно до 4 міс.

Еритроцитарна маса, використовувана для переливання, повинна бути відфільтрована (безлейкоцітарная), опромінена і розлита по аліквотах 10-20 мл / кг, отриманим з однієї донорської крові-послідовні переливання однієї і тієї ж крові мінімізують вплив на реципієнта і ускладнення переливання. Кров від цитомегаловірус-негативних донорів повинна розглядатися як спосіб терапії для глибоко недоношених немовлят.

обмінне переливання. Обмінне переливання, при якому кров від новонароджених відбирається в аліквоти з подальшим переливанням їм еритроцитарної маси, показано для деяких випадків гемолітичної анемії з підвищенням білірубіну в сироватці крові і деяких випадків важкої анемії з серцевою недостатністю. Ця процедура зменшує плазмові титри антитіл і рівень білірубіну і зводить до мінімуму перевантаження рідиною. Серйозні побічні ефекти (наприклад, тромбоцітопенія- некротичний ентероколіт- гіпоглікеміі- гіпокальціемія- шок, набряк легенів або обидва [викликані змінами балансу рідини]) поширені, тому процедуру повинен виконувати досвідчений персонал. Керівництва по обмінним переливання крові розрізняються і не є доказовими.

Інші методи лікування. Застосування рекомбінантного еритропоетину людини зазвичай не рекомендується, почасти тому, що не було показано зниження потреб в трансфузии в перші 2 тижні життя.

Железотерапія може використовуватись повторних втрат крові (наприклад, геморагічний діатез, шлунково-кишкова кровотеча, часті кровопускання). Пероральні препарати заліза є предпочтітельнимі- парентеральне застосування препаратів заліза іноді призводить до анафілаксії, тому терапією повинен управляти гематолог.

Лікування більш незвичайних причин анемії є специфічним по захворюваннях (наприклад, кортикостероїди при анемії Даймонда - Блекфана і вітамін B₁₂ при В₁₂-недостатності).