Ентеропатії новонароджених дітей, симптоми, лікування

Аутоіммунна ентеропатія - захворювання, обумовлене імунним ураженням кишечника. Клінічно проявляється тривалою діареєю, яка починається протягом 1-го року життя. Характеризується атрофий ворсинок і проникненням активізованих Т-лімфоцитів у власну пластинку слизової оболонки. У немовлят з аутоімунною ентеропатію є циркулюючі системні антитіла проти ентероцитів. На відміну від немовлят з хворобою включення мікроворсинок і пучкової ентеропатію діти з аутоімунною ентеропатію часто мають позакишкові прояви аутоиммунизации. Крім того, діти з аутоімунною ентеропатію рідко мають сімейну історію важкої дитячої діареї. Починається діарея часто через перші вісім тижнів життя і має очевидний клінічний відповідь на потужну іммунносупрессію.

Морфологічно аутоиммунная ентеропатія характеризується помітним проникненням активізованих Т-лімфоцитів у власну пластинку тонкої і товстої кишки. Гістопатологія подібна целіакії, за винятком відносного браку внутрішньоепітеліальний лімфоцитів. Крім того, більшість хворих не приймають глютен перед початком діареї. При типовою аутоімунної ентеропатії в матеріалі дуоденальних біопсій відзначається тотальна атрофія ворсинок, гіперплазія крипт і щільний інфільтрат з лімфоцитів і плазматичних клітин у власній пластинці слизової оболонки. Лімфоцити присутні як в поверхневих епітеліоцитах, так і в епітелії крипт. Крипт-абсцеси виявляються у важких випадках. Пошкодження не обмежуються тонкої кішкой- у деяких дітей подібні зміни можуть бути виявлені в шлунку і в ободової кишці. При імуногістохімії виявляється до десятикратного збільшення числа CD3-позитивних лімфоцитів всередині епітелію і у власній пластинці. Атрофія ворсинок і гіперплазія крипт є вторинними особливостями аутоімунних-викликаного пошкодження кишки.

При підозрі на аутоімунних ентеропатією необхідно виключити первинний імунодефіцит. Наприклад, мутації в гені, що кодує CD3-гамма субодиницю Т-клітин, були описані у дітей з тривалою діареєю в дитинстві і ознаками аутоімунного.

IPEX-синдром

IPEX-синдром (імунна дерегуляція, поліендокрінопатіі, ентеропатія, Х-зчеплений тип успадкування) має багато кишкових проявів, подібних аутоімунної ентеропатії, включаючи атрофію ворсинок з помітним проникненням у власну пластинку активізованих Т-клітин.

Основне генетичне підставу IPEX-синдрому - мутація гена FOXP3. FOXP3, також названий scurfin, є фактором транскрипції, залученим в проліферацію CD4 + Т-клітин. Діти, що мають аутоімунних ентеропатією, інсулінозалежний СД, патологію щитовидної залози, екзематозний іхтіоз або гемолітична анемія, або ті, хто має рідного брата з подібними проявами, повинні бути ретельно обстежені на мутацію FOXP3.

Меконій і пов`язані з ним порушення

Меконій - вміст товстої кишки і дистальних відділів тонкої кишки новонародженої дитини. Має слизову консистенцію, колір - від темно-зеленого до чорного. У складі мекония переважає вода (75%), до якої приймеш слизові глікопротеїни, проковтнуті рогові лусочки, шлунково-кишкові секрети, жовч, панкреатичні ферменти, плазмові білки, мінерали і ліпіди. Більш ніж у 90% здорових доношених новонароджених відбувається відходження меконію протягом перших 24 годин після народження в середньому в кількості 200 мл і майже у всіх - протягом 48 год. Порушення від-ходіння меконію обумовлені його незвичайним складом (наприклад, у пацієнтів з кістозним фіброзом) або порушеннями в перистальтике кишечника (наприклад, хвороба Гиршспрунга).

Меконеальний илеус

Меконеальная кишкова непрохідність - обструкція дуже в`язким і згущеним меконієм у новонароджених. Майже всі випадки є початковим проявом кістозного фіброзу (10% пацієнтів з кістозним фіброзом народжуються з цим). Рідко меконеальную кишкову непрохідність мають немовлята з вродженими вадами підшлункової залози або панкреатичного протоки без кістозного фіброзу, але вони становлять менше 5% випадків. Діагноз кістозного фіброзу повинен встановлюватися на основі послідовних (серійних) потових проб у кожного немовляти з меконеальной кишкової непрохідності. У класичному випадку дистальная третину клубової кишки має майже нормальний діаметр, але просвіт заповнений щільним сірим твердим меконием. Середня одна третина клубової кишки, проксимальная до обструкції меконием, розширена і заповнена темним студенистим або подібним смолі меконием. Товста кишка при меконеальной кишкової непрохідності порожня протягом ембріонального життя, тому її діаметр менше нормального.

Мікроскопічно: дистальний просвіт заповнений гіпереозінофільний, очаговокальціфіцірованним меконием. Кишкові залози розширені і заповнені гіпереозінофільний секретом, який з`єднаний з меконієм, що знаходяться в просвіті. Якщо кишкова перфорація відбудеться внутрішньоутробно, то у немовляти буде також меконеальний перитоніт. Приблизно у половини пацієнтів з меконеальной кишкової непрохідності розвивається перитоніт або одне з інших ускладнень, які включають кишкову атрезію і мембрани.

Меконеальний перитоніт

Кишкова перфорація, що виникає внутрішньоутробно, призводить до виходу меконію в черевну порожнину з розвитком хімічно обумовленого перитоніту зі стерильним запаленням, фіброзом і характерною кальцификацией. Від 33 до 50% пацієнтів з меконеальним перитонітом мають меконеальную кишкову непрохідність і кістозний фіброз. У половини пацієнтів розвивається перфорація вторинна по відношенню до внутрішньоутробної кишкової обструкції, зумовленої атрезією, порушенням повороту кишечника з мембранами, брижових грижами. У решти, як вважають, причиною кишкової перфорації є внутрішньоутробна судинна недостатність. Макроскопічно перитоніт зазвичай організовується з кальцификацией і часто щільними кишковими спайками. Іноді зустрічається меконеальная псевдокиста - скупчення м`якого мекония, відокремленого перитонеальним фіброзом. Мікроскопічно: наявність жовчного пігменту в очеревинної просторі, пофарбований фіброз і кальцифікація. Запалення зазвичай є хронічним в формі продуктивної реакції на сторонній предмет і кальцифікацію. Оскільки ембріональна кишка стерильна, ступінь запалення набагато менше, ніж у випадках післяпологового перитоніту.

Меконеальная пробка

Меконеальная пробка - синдром неонатальної толстокишечной обструкції через наявність ущільненого мекония, зазвичай в лівих відділах товстої кишки, або виникає у немовлят з дуже низькою масою тіла при народженні, в клубової кишці або проксимальної частини товстої кишки. Це - набагато менш серйозний стан, ніж меконеальний илеус, але може мати подібну клінічну картину Пробка зазвичай відходить після клізми. Синдром меконеальной пробки може зрідка спостерігатися у пацієнтів з кістозним фіброзом. Істотно, що хвороба Гіршпрунга також виключена. Однак більшість немовлят з меконеальной пробкою не мають жодного з цих станів.

пучкова ентеропатія

Пучкова ентеропатія (кишкова епітеліальна дисплазія) проявляється в перші кілька місяців життя хронічної водянистою діареєю і відставанням у фізичному розвитку.

У деяких пацієнтів є ознаки лицьової дизморфії. Причина виникнення хвороби невідома. Можливо, є генетичний дефект.

При світловій мікроскопії типові зміни в біопсіях тонкої кишки немовлят з пучковою ентеропатію включають тотальну або часткову атрофію ворсинок, гіперплазію крипт і нормальне або трохи збільшена кількість запальних клітин у власній пластинці слизової оболонки. На відміну від целіакії або аутоімунної ентеропатії число внутрішньоепітеліальний лімфоцитів при пучковій ентеропатії помітно не збільшено. Характерна особливість - наявність вогнищевих епітеліальних «пучків», складених з щільно упакованих ентероцитів з округленням апикальной цитоплазматичної мембрани, яка призводить до краплеподібної конфігурації ураженої епітеліальної клітини. Ці морфологічні зміни можуть персистувати протягом багатьох років з деякою зміною архітектури ворсинок з часом. На відміну від хвороби включення мікроворсинок, при ШИК-реакції у випадках пучковой ентеропатії спостерігається тонке лінійне фарбування апикальной мембранної поверхні без фарбування в цитоплазмі ентероцитів. При електронній мікроскопії цитоплазматические органели збережені. Мікроворсинки щіткової облямівки можуть бути вкорочені, але включення мікроворсинок або везикулярний тел відсутні. Повідомляють про збільшення числа і довжини десмосом між ентероцитами пучків.

Довгостроковий прогноз хвороби і варіабільним. У найбільш важких випадках пацієнти потребують парентеральномухарчуванні, щоб отримувати достатню кількість калорій для нормального росту і розвитку.