Штучна вентиляція легенів у новонародженої дитини

попередні зауваження

ШВЛ є одним з найбільш інвазивних методів лікування недоношених. Вона може рятувати життя, але при неправильному використанні може приводити до небезпечних для життя ускладнень і наступною тривалою захворюваності (БЛД).

Передумовою для розуміння цього розділу є знання переваг і недоліків різних форм ШВЛ.

Важливішим, ніж схематичне застосування ШВЛ, є інтенсивне спостереження за кожним окремим недоношеним дитиною для адаптації ШВЛ до індивідуальних вимог. Для цього іноді необхідно, щоб лікар протягом досить тривалого проміжку часу (приблизно 1 година) перебував у юовеза, спостерігаючи за дитиною, і міг оптимізувати вентиляцію.

Оптимальна установка вентиляції може швидко змінюватися в певних умовах.

В окремих випадках для того, щоб уникнути ШВЛ або баротравми легенів через високі пікового тиску або дихальних обсягів, при проведенні ШВЛ допустимі більш високі значення РС02-пермісивними гиперкапния (зі зростанням ризику ВШК у недоношених!)

Високе значення PIP (positive inspiratory pressure), високий рівень PEEP (positive endexpiratory pressure) і тривалий час вдиху призводять до зменшення серцевого викиду.

Абсолютною передумовою є також знання функцій респіратора і зволожувача (вивчення інструкцій з експлуатації є обов`язковим!).

Основні принципи вентиляції грудних дітей

При закритті вентиля видиху за допомогою високого основного потоку підвищується тиск в системі дихальних шлангів до встановленого PIP, тим самим здійснюється вдих.

Потік вдиху проникає в легені.

В кінці вдиху на коннекторе трубки і в альвеолах одне і те ж тиск (якщо встановлено достатній час вдиху), іменоване PIP. Струс потік закінчується.

Якщо відкривається вентиль видиху, тиск в системі шлангів падає до рівня PEEP. Тепер високе внутрилегочное тиск призводить до видиху.

Видих триває до тих пір, поки в альвеолярному просторі тиск не знизиться до встановленого PEEP, передумова - достатньо довгий час видиху. Основний потік газу в системі дихальних шлангів встановлюється в Infant-Star, Sechrist і інших апаратах користувачем, у Stephanie автоматично.

Показання до ШВЛ

• Тільки загальна клінічна картина того, що відбувається з дитиною повинна стати основним фоном для розгляду інших показань до ШВЛ:
• FiO₂ gt; 0,4 зі зростаючою тенденцією.
• Респіраторний ацидоз з рН lt; 7,25 з тенденцією до зниження.
• апное gt; 3 на годину, довший ніж 20 с, з необхідністю масочного дихання (центральне і / або обструкція, і не усувається використанням СРАР або медикаментозної терапії).
• Як правило, недоношені lt; 28 тижнів гестації, особливо якщо не проводилася антенатальна профілактика стероїдами.
• Діафрагмальнагрижа.
• Апгар lt; 4 після 5 хвилин.
• Кожне шоковий стан.
• У сумнівних випадках - краще перевести на ШВЛ і рано екстубіровать.
• Ризик розвитку синдрому ПФК або персистуючої легеневої гіпертензії новонароджених (переважно у зрілих дітей) при пізньому початку ШВЛ.

цілі ШВЛ

РаO₂ 50-70 мм рт. ст.

РаCO₂ 40-50 мм рт. ст. або рН gt; 7,25.

Можливо низький рівень PIP- PEEP 3-4 см вод. ст. (Найменший ризик баротравми).

Уникати надмірних значень ДО, т. Е. gt; 8 мл / кг маси тіла (найменший ризик волюмотравма).

Увага: Важко мінімізувати травматизацію легких при ШВЛ з високим тиском і / або високою концентрацією O₂:

• Тиск в дихальних шляхах близько 20 см Н₂O у недоношеної дитини вагою lt; 800 г вже екстремально висока, але може бути адекватним для зрілого новонародженого з паренхіматозних захворюванням легенів.
• Чим тонше ендотрахеальний трубка і чим коротше час вдиху, тим можливо менший тиск на вдиху досягає альвеол.
• Високі значення потоку іноді теж можуть бути проблематичними.

висновок: Немає патентованого рецепта по вентиляції недоношених. Тиск в дихальних шляхах має бути вибрано так, щоб екскурсії грудної клітини протягом часу і за розмахом здавалися «фізіологічними», тобто дихальні обсяги перебували в фізіологічної області.

Основні установки на початку ШВЛ

Час вдиху (Ti): 0,3 сек.

Для Stephanie / Babylog 8000: час видиху Ті 0,7 сек, у Infant-Star - частота 60 / хв.

Потік (за потребою - Demand): 12 л / хв-найчастіше у недоношених потік встановлюється менше (10 л / хв), тим самим зростання тиску на вдиху стає «м`якше», повільніше.

PIP і PEEP настільки низько, наскільки це можливо, і настільки високо, наскільки необхідно:

• PEEP 3-4 (-5-6), увага! Вплив на хвилинний об`єм крові (МОК)!
• PIP встановлювати так, щоб грудна клітка «добре» рухалася і досягався ДО (Vt) 5 (-8) мл / кг маси тіла. Можлива установка значень з пологового залу, в сумнівних випадках починати з 15 см Н20.

FiO₂ підвищувати, поки дитина не буде виглядати досить рожевим (пульсоксиметр при гіпероксії неточна!).

Температура в камері зволожувача 36-37 ° С.

У Infant-Star спочатку включити Star Sync- режим SIMV або асистував-контроліруемур вентиляцію.

Контроль проведення ШВЛ

Контроль правильного положення ендотрахеальної трубки:

Аускультація: рівномірно вентилюються обидва легких? Дихальні шуми над шлунком ледве чутні?

Можлива ларингоскопия - для контролю при необхідності.

Відео: ШВЛ для поросяти

Нормальний експіраторний сигнал потоку (на екрані респіратора / Stephanie, Babylog 8000) або дані капнограф є доказом ендотрахеальної положення трубки.

Рентгенографія грудної клітки: кінчик трубки на Th2.

Контроль газів крові:

Провести протягом 20 хв:

• Після початку ШВЛ.
• Після кожної зміни установок респіратора. Документація артеріальних або транскутанної даних газів крові.

мета:

• РаO₂ 50-70 мм рт. ст.
• РаСO₂ 40-45 мм рт. ст.
• SaO₂ 85-95% (виміряна пульсоксиметром!)

Техніка забору:

Відео: Новий апарат штучної вентиляції легенів з`явиться в перинатальному центрі РБ №1

• «Золотий» стандарт - предуктального артеріальний аналіз газів крові.
• При капілярному паркані рН і рСO₂ вимірюються надійно, РВ, дорівнює або менше РаO₂ (Неповна відповідність).

при FiO₂ gt; 0,21 отримані транскутанного аналізи газів (tcpCO₂ і tcpO₂) Повинні перевірятися, щонайменше, через 6-12 (- 24) години парканом з вени або артерії.

Підбір параметрів вентиляції

РаСO₂ залежить від альвеолярної вентиляції і, тим самим, від хвилинного обсягу дихання, тобто від частоти дихання і дихального обсягу:

Хвилинний обсяг дихання = частота х дихальний обсяг.

Альвеолярна вентиляція = частота х.

Дихальний об`єм: первинно залежить від PIP мінус PEEP.

• При занадто короткому Ті (часу видиху) знижується насамперед дихальний обсяг.
• Грудна клітка перед наступним вдихом повинна повністю опуститися.
• Обережно при Ті lt; 0,5 с.
• Для того, щоб обмежити ризик волюмотравма, дихальний обсяг (Vt) не повинен становити більше 5-8 мл / кг.

Ра02 головним чином залежить від:

• Концентрації кисню на вдиху (FiO₂).
• Величина право-лівого шунта.

Увага! Високий рівень MAP іноді знижує хвилинний об`єм крові (МОК) і, тим самим, кіслородтранспортную здатність крові!

Спрощено вищезгадані зв`язку можна описати таким чином:

Оксигенації сприяють:

• висока FiO₂.
• Тривалий час вдиху (Ti).
• Висока PEEP.
• Висока PIP.

Вентиляції (елімінації СO₂) Сприяють:

• Висока PIP.
• Висока частота дихання.
• Адекватне PEEP.
• Адекватне час вдиху (Ti).
• Чи не занадто короткий час видиху (Ті).

Час вдиху (Ti):

• Початок з 0,3 сек. скорочення lt; 0,2 сек майже ніколи не має сенсу.
• подовження gt; 0,3 сек показано як спроба для поліпшення оксигенації.
• Тривалий час вдиху = високий MAP = високий ризик баротравми.

Час видиху (Ті):

• Початок з 0,7 сек. скорочення lt; 0,5 сек показано рідко (увага: PEEP).
• Завжди перевіряти, чи повністю опускається грудна клітка, або експіраторний сигнал потоку газу або крива потоку (у Stephanie і Babylog) досягає нульової лінії.

Тиск на вдиху (PIP):

• Впливає переважно на РаСO₂ (Альвеолярна вентиляція), при РIРgt; 25 см вод. ст. повинні, при необхідності, допускатися високі значення РаСO₂.
• У дітей вагою lt; 1000 г іноді достатній рівень PIP 6-8.
• Якщо грудна клітка опускається «нефізіологіческі» швидко або занадто сильно, слід перевірити параметри вентиляції.
• При зміні PEEP утримувати амплітуду, тобто одночасно слід змінити PIP, тому що інакше дихальний обсяг знижується / збільшується.

Позитивний тиск в кінці видиху (PEEP):

• Запобігає або зменшує альвеолярний колапс і тим самим збільшує функціональну залишкову ємність (ФОЕ). Тому діти повинні від`єднуватися від контуру якомога рідше.
• Діти з (ОАП-незалежними) коливаннями РаO₂ стабілізуються зазвичай на PEEP 4-5 см вод. ст. (Дуже рідко на великих значеннях).
• Високий PEEP особливо зменшує МОК при гіповолемії.
• Рентгенівський знімок легенів на видиху дозволяє розпізнати, чи веде ШВЛ до перераздуваніе легких: Білі легкі, купол діафрагми вище Th8 PEEP, можливо, занадто малий. Широкий реберно-діафрагмальний кут, купол діафрагми нижче, ніж Th9 --gt; PEEP або занадто великий, або час видиху занадто коротко.

Концентрація кисню на вдиху (FiO₂):

• Настільки низька, наскільки можливо-настільки висока, наскільки необхідно.
• FiO₂gt; 0,4 токсична для альвеолярних клітин. Тому - підвищення MAP подовженням Ti і / або збільшення PEEP.

Потік (Flow): Infant-Star, Babylog, старі моделі Stephanie:

• При високому потоці PIP досягається швидше, внаслідок цього довше плато при рівному Ti вище ризик баротравми але краще відкриваються ателектазірованних ділянки (спірна альтернатива - підвищити PEEP).
• Великий потік дозволяє більш короткий Ti.

Аналгоседації / релаксація

Жодної принципової релаксації! Релаксація повинна залишатися абсолютним винятком!

Якщо дитина сильно «бореться» з респіратором, спочатку слід перевірити установки параметрів. Часто вони можуть не відповідати потребам дитини. ШВЛ часто краще синхронізується високою частотою (до 80-90 / хв).

Установки респіратора у дитини часто вимагають багато терпіння і часу (можуть тривати 1 год і більше). Координувати настройки з власним диханням дитини.

Асистував-контрольована вентиляція у Infari -Star (Star Sync) або Stephanie або в режимі SIPPV у Babylog 8000 полегшує координацію дихання дитини і респіратора.

Седация можлива при відсутньої синхронізації:

• Мідазодам: 0,1-0,2 мг / кг маси тіла, разова доза внутрішньовенно. небезпека: Напади судом.
• Фенобарбітал: спочатку 10-20 мг / кг в два введення внутрішньовенно, потім (3 -) - 5 мг / кг / добу. При неефективності аналгезия.

Аналгезії, напр., Морфіном, якщо раніше не досягнуть ефект, 0,05-0,1 (-0,2) мг / кг внутрішньовенно, потім 10-15 мкг / кг / год внутрішньовенно.

Якщо і при такій аналгоседації не може бути проведена ефективна респіраторна терапія, можлива миорелаксация панкуроніум або норкуроніумом 0,1 мг / кг (разова доза) внутрішньовенно, потім, при необхідності, 0.1 мг / кг / год.

Увага: Тривала релаксація призводить до затримки рідини і атрофії дихальної мускулатури з подальшим погіршенням податливості легенів.

фізіотерапія

Спірна, можливо, доцільна при пневмонії і БЛД.

Увага: Обережно у нестабільного дитини, напр., З PDA і пневмотораксом!

Відлучення від респіратора

Відлучення від респіратора вимагає особливих навичок сестри і лікаря і не може проводитися схематично. Дитина повинна перебувати під особливо ретельним наглядом. Епізоди ціанозу, сірий відтінок шкіри і апное можуть бути ознаками недостатньої готовності дитини до зняття з респіратора. Незважаючи на це, екстубація повинна проводитися можливо раніше. Деякі діти справляються самі або з фарингеальной СРАР значно краще, ніж з ретроспективно непотрібної ШВЛ.

передумови:

• Дитина на ШВЛ клінічно і неврологически стабільний.
• Невеликі кількості виділень при ендотрахеальної санації.
• Відсутня гемодинамічно значущий ОАП.
• Стабільна периферична перфузія.
• Термонейтральной навколишня температура.
• Самий ощадливий догляд за дитиною. Часто сприятливо положення на животі!
• Седация не є протипоказанням до зняття.
• Моніторинг: tcpO₂/ tcPCO₂ - Датчики, насичення крові киснем, вимір рН, гематокриту. вимір артеріального тиску.
• Перевірте: показаний чи теофілін або кофеїн?

Образ дії:

Пом`якшення параметрів ШВЛ:

• Спочатку знизити PIP до ледь помітних рухів грудної клітки (аускультіровать дихальні шуми). У дітей lt; 1000 г часто тільки (6) 8 см Н2О.
• PEEP, якщо можна, зменшити до 2-3 см Н2О (при короткочасної вентиляції).
• Fi02 повинен бути lt; 0,4.

Ассістіруемое вентиляція (IMV, SIMV, А / С): ця фаза може тривати цілодобово!

• Контролювати рН, рСO₂, РO₂, Апное?
• Ступінчасто зменшити частоту - щонайменше, до 15-20 / хв (SIMV).
• Infant-Star / Babylog 8000 в асистував-контрольованому режимі або SIMV.
• При виснаженні знову можливий перехід на IMV для відпочинку дитини до повної ШВЛ, потім повторна спроба редукції.
• Показання для проведення чистого СРАР (PEEP без PIP) у заінтубірованного дитини бувають тільки у виняткових випадках (наприклад: аномалія верхніх дихальних шляхів).

Увага: СРАР через інтубаційну трубку в трахеї gt; 1 години є «жорстоким поводженням з дитиною» (перш за все при трубці lt; 2,5)!

екстубація:

• Переносяться значення рСO₂ при екстубаціі (тільки приблизно, індивідуалізувати!): 1 тиждень приблизно до 50 мм рт. ст., пізніше 55-60 (-70) мм рт ст., поки рН gt; 7,25 (-7,20).
• Дитину добре отсаніровать і знову залишити відпочити (бактеріологія трахеального секрету).
• Fi02 після екстубаціі в більшості випадків повинна бути підвищена - суворий нагляд!
• Ентеральна пауза 3 години, можливо більше.
• Можливе застосування хитається матраца
• контролювати РO₂, pCO₂, SpO₂- щонайменше до тих пір, поки подається підвищена концентрація кисню.

Увага: Ателектази в правій верхній частці --gt; фізіотерапія!

СРАР або неінвазивна вентиляція через назальні трубки підвищує ймовірність успішної екстубаціі. Особливо показана, якщо після екстубаціі спонтанне дихання недостатньо і / або зустрічаються gt; 2 вимагають стимуляції випадковий апное на добу.