Респіраторний дистрес-синдром (рдс) у новонароджених дітей: лікування

Симптоми і ознаки включають утруднене дихання, залучення допоміжних м`язів. Діагноз клініческій- пренатальний ризик може бути оцінений за допомогою тестів на дозрівання легенів плода.

патогенез: Викликається недоліком сурфактанта захворювання морфологічно і функціонально незрілих легких. Дефіцит сурфактанту призводить до колапсу альвеол і, тим самим, до зменшення податливості і функціональної залишкової ємності легень ФОЕЛ - FRC).

Епідеміологія: Первинний (ідіопатичний) РДС зустрічається:

• Приблизно у 60% недоношених lt; 30 тижнів гестації.
• Приблизно у 50-80% недоношених lt; 28 тижнів гестації або вагою lt; 1000 р
• Майже ніколи у недоношених gt; 35 тижнів гестації.

Причини респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей

Сурфактант не утворюється в достатній кількості до порівняно пізніх термінів гестаціі- таким чином, збільшується ризик респіраторного дистрес-синдрому при більшому ступені недоношеності.

Рідкісні випадки є спадковими, викликаними мутаціями генів сурфактантної білка і АТФ-зв`язуючого транспортного білка Ah (АВСАЗ).

Дефіцит сурфактанту.

Первинний (І РДС): ідіопатичний РДС недоношених.

Вторинний (ГРДС): споживання сурфактанта (ARDS). Можливі причини:

• Перинатальна асфіксія, гіповолемічний шок, ацидоз
• Інфекції, такі як сепсис, пневмонія (напр., Стрептококи групи В).
• Синдром меконіальної аспірації (СМА).
• Пневмоторакс, легеневі кровотечі, набряк легенів, ателектази.

Фактори ризику респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей

Підвищений ризик при передчасних пологах, у хлопчиків, сімейна схильність, первинне кесарів розтин, асфіксія, хориоамнионит, водянка, діабет у матері.

Знижений ризик при внутрішньоутробному «стресі», передчасному розриві околоплодного міхура без хорионамнионита, гіпертензії у матері, вживанні наркотиків, малій вазі для терміну гестації, застосуванні кортикостероїдів, токоліз, прийомі препаратів щитовидної залози.

Симптоми респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей

Симптоми включають часте утруднене крекчуче дихання, з`являється негайно або протягом декількох годин після пологів, з втягненнями грудини і роздуванням крил носа. Якщо ателектази і дихальна недостатність прогресують, симптоми погіршуються: з`являютьсяціаноз, млявість, порушення дихання і апное.

новонароджені масою lt; 1000 р можуть мати легкі настільки ригідні, що вони не в змозі ініціювати або підтримувати дихання і пологовому залі.

При огляді дихальні шуми ослаблені. Периферичний пульс може бути слабким, розвиваються набряки і знижується діурез.

Початок - безпосередньо після пологів або (вторинний) годинами пізніше:

• Дихальна недостатність з втягненнями (межреберий, підребер`я, яремних зон, мечоподібного відростка).
• Диспное, тахіпное gt; 60 / хв, стогін на видиху, втягнення крил носа.
• Гипоксемия. гиперкапния, підвищена потреба в кисні.

Ускладнення респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей

• Відкрита артеріальна протока, синдром ПФК = персистирующая легенева гіпертензія новонароджених.
• Некротизуючий ентероколіт.
• Внутрішньочерепні кровотечі, перивентрикулярна лейкомаляція.
• Без лікування - брадикардія, зупинка серцевої діяльності і дихання.

Обстеження респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей

• Клінічні прояви.
• Склад газів артеріальної крові.
• Рентгенограма грудної клітини.
• Посів крові, спинномозковій рідині і аспірату з трахеї.

Диференціальна діагностика спрямована на виключення пневмонії і сепсису, обумовлених інфекцією стрептококом групи В, що минає тахіпное новонароджених. Новонародженим зазвичай потрібно посів крові, спинномозковій рідині. Клінічна діагностика стрептококової пневмонії надзвичайно важка-таким чином, як правило, антибіотики призначають до отримання результатів посіву.

Респіраторний дистрес-синдром можна припустити пренатально за допомогою тестів зрілості легенів плода, які вимірюють сурфактант, отриманий шляхом амніоцентезу або зібраний з піхви (при розриві навколоплідних оболонок), і які можуть допомогти визначити оптимальні терміни пологів. Це показано для елективних пологів до 39 тижнів коли серцебиття плода і УЗД не можуть підтвердити гестаційний вік, і неелектівних пологів на терміни 34-36 тижнів. Ризик респіраторного дистрес-синдрому сильно нижче при співвідношенні лецитин / сфингомиелин gt; 2, наявності фосфатидил / гліцерину, індексу стабільності піни = 47, співвідношення сурфактант / альбумін (виміряного по поляризації флуоресценції) gt; 55 мг / г або їх комбінації.

лабораторні

Аналіз газів крові, по можливості, артеріальної: рН, paCO₂, paO₂, SaO₂

• Виключити інфекцію: OAK, С-РБ, аналіз сечі, посів крові, бактеріальні мазки.
• Глюкоза крові, кальцій, натрій, калій, сечовина, можливо, показники згортання, фосфат.

Ехокардіографія при підозрі на порок або відкрита артеріальна протока (ВАП).

Рентгенографія ОГК в передньо-задній проекції на вдиху: поділ РДС на 4 ступеня. Ця стадійність залежить, перш за все, від фази дихання, тиску в дихальних шляхах і введення сурфактанту і може оцінюватися тільки обмежено.

• 1 ступінь: дрібногранулярна малюнок всієї тканини легенів.
• 2 ступінь: додатково позитивна бронхограмма легких по сторонам серцевої тіні.
• 3 ступінь: додатково нечіткість серцевої тіні і контурів діафрагми.
• 4 ступінь: рентгенологічно білі легкі. Диференціальний діагноз

Пороки розвитку легенів (гіпоплазія, кісти легенів, кістозно-аденоматоідная мальформация).

Неціанотіческіе пороки серця.

Відео: Випуск від 16 березня 2016 року

Лікування респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей

• Сурфактант.
• Додатковий 02 по мірі необхідності.
• ШВЛ при необхідності.

Прогноз при лікуванні чудовий.

Спеціальне лікування полягає в Інтратрахеально сурфактантної терапії. Ця терапія вимагає інтубації трахеї. Менш недоношені діти (масою gt; 1 кг) і діти, у яких потреба в 02 нижче (фракція вдихуваного 02 [Fi02] lt; 40-50%), можуть добре реагувати на додатковий 02 сам по собі. Стратегія ранньої терапії сурфактантом зумовлює значне зниження тривалості штучної вентиляції легенів, меншу частоту синдромів витоку повітря і зниження захворюваності бронхолегеневої дисплазією.

Сурфактант прискорює відновлення і знижує ризик захворювань. Проте новонароджені, які отримують сурфактант при діагностованому респіраторному дистрес-синдромі, мають підвищений ризик апное недоношених. Варіанти сурфактанта включають берактант, порактант альфа (модифікований екстракт з рубленого легкого свині, що містить фосфоліпіди, нейтральні ліпіди, жирні кислоти і сурфактант-асоційовані білки В і С) і кальфактант (екстракт легких теляти, що містить фосфоліпіди, нейтральні ліпіди, жирні кислоти і сурфактант- асоційовані білки В і С) 105 мг / кг кожні 12 год до 3 доз за показаннями. Розтяжність легких може швидко поліпшуватися після терапії. Пікове тиск апарату ШВЛ при вдиху, можливо, потрібно буде швидко знизити для зменшення ризику легеневої витоку повітря. Інші параметри апарату ШВЛ (наприклад, Fi02, рівень) теж, можливо, буде потрібно зменшити.

Постійний артеріальний і транскутанного контроль газів крові.

При легкому РДС: дотація кисню через носові канюлі або ковпак.

Лікування основного захворювання - інфекції, пневмотораксу, синдрому меконіальної аспірації і т.д.

Назофарингеального вентиляція / назальний СРАР, СРАР-вентиляція або контрольована ШВЛ з PEEP при гіперкапнії (pCO₂ gt; 60 мм рт. ст.) і потреба в кисні gt; 40%.

сурфактантная терапія

показання:

• FiO₂ gt; 0,4 і / або
• PIP gt; 20 см Н20 (у недоношених lt; 1500 г gt; 15 см Н20) і / або
• PEEP gt; 4 і / або
• Ti gt; 0,4 сек.
• У недоношених lt; 28 тижнів гестації можливе введення сурфактанту ще в пологовому залі, передбачити оптимальне спостереження при транспортуванні!

Практичний підхід:

• При введенні сурфактанта завжди повинні бути присутніми 2 людини.
• Добре отсаніровать дитини і стабілізувати наскільки можливо (АТ). Голову тримати прямо.
• Предуктального встановити датчики РO₂/ рСO₂ для забезпечення стабільного вимірювання.
• По можливості, прикріпити датчик SpO₂ на праву ручку (предуктального).
• Болюсне введення сурфактанту через стерильний укорочений до довжини ендотрахеальної трубки шлунковий зонд або додаткове відведення трубки протягом приблизно 1 хвилини.
• Дозування: Альвеофакт (Alveofact) 2,4 мл / кг = 100 мг / кг. Куросурф (Curosurf) 1,3 мл / кг = 100 мг / кг. Survanta 4 мл / кг = 100 мг / кг.

Ефекти застосування сурфактанту:

Збільшення дихального обсягу і Фое:

• падіння paCO₂
• зростання paO₂.

Дії після введення: збільшення PIP на 2 см H₂O. Тепер починається напружена (і небезпечна) фаза. Дитина повинна виключно ретельно спостерігатися протягом не менше однієї години. Швидка і постійна оптимізація установок респіратора.

пріоритети:

• Знизити PIP при збільшенні дихального об`єму внаслідок поліпшення податливості.
• знизити FiO₂, якщо збільшується SpO₂.
• Потім редукувати PEEP.
• На закінчення знизити Ti.
• Часто вентиляція драматично покращується для того, щоб знову погіршитися через 1-2 години.
• Санація ендотрахеальної трубки без промивання дозволена! Має сенс застосування TrachCare, так як PEEP і MAP зберігаються і при санації.
• Повторна доза: 2-я доза (розрахунок як при першій) може застосовуватися через 8-12 годин, якщо параметри вентиляції знову погіршуються.

Увага3-я або навіть 4-я доза в більшості випадків не приносять подальшого успіху, можливо навіть погіршення вентиляції через обструкції дихальних шляхів великими кількостями сурфактанта (як правило, більше шкоди, ніж користі).

Увага: Занадто повільне зниження PIP і PEEP підвищує небезпеку баротравми!

Відсутність відповіді на сурфактантную терапію може вказувати на:

• ОРДС (інгібування протеїнів сурфактанту білками плазми).
• Важкі інфекції (напр., Викликані стрептококами групи В).
• Меконіальної аспірація або гіпоплазія легень.
• Гіпоксія, ішемія або ацидоз.
• Гіпотермія, периферична гіпотензія. D Обережно: Побічні дії `.
• Падіння артеріального тиску.
• Підвищений ризик ВШК і ПВЛ.
• Підвищений ризик легеневої кровотечі.
• Дискутується: підвищена частота розвитку ОАП.

Профілактика респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей

Якщо плід повинен народитися в період з 24-ї по 34-у тижні, введення матері бетаметазона або дексаметазону викликає утворення сурфактанта у плода і знижує ризик респіраторного дистрес-синдрому або зменшує його тяжкість.

Профілактична Інтратрахеально терапія сурфактантом, застосовувана у новонароджених, знижує ризик неонатальної смерті і деякі форми легеневої захворюваності (наприклад, пневмоторакс).

Індукція дозрівання легенів введенням бетаметазону вагітної в останні 48 годин перед родоразрешением недоношеній вагітності до кінця 32 тижня (можливо до кінця 34 тижня гестації) [Е1].

Запобігання неонатальної інфекції періпартальной антибактеріальної профілактикою вагітним при підозрі на хорионамнионит [Е1].

Оптимальна корекція цукрового діабету у вагітної [Е5].

Дуже дбайливе ведення пологів.

Бережна, але наполеглива реанімація недоношеної і доношеної дитини.

Прогноз респіраторного дистрес-синдрому (РДС) у новонароджених дітей

Дуже вариабелен, в залежності від вихідних умов.

Небезпека, напр., Пневмотораксу, БЛД, ретинопатії, вторинної інфекції при проведенні ШВЛ.

Результати тривалих досліджень:

• Відсутність ефекту застосування сурфактант- на частоту ретинопатії недоношених, НЕК, БЛД або ПДА [Е1].
• Сприятливий ефект введення сурфактан-1 на розвиток пневмотораксу, інтерстиціальну емфізему і летальність [Е1].
• Скорочення тривалості вентиляції (на интубационной трубці, СРАР) і зниження летальності.